抗慢性充血性心力衰竭藥

抗慢性充血性心力衰竭藥CHF：是多種病因引起的心肌收縮性降低，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體的需要所產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)出動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血的一系列血液動(dòng)力學(xué)改變和相應(yīng)的癥狀和體征。影響心功能的生理因素：收縮性、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌耗氧量等。心輸出量調(diào)節(jié)因素1、心率2、收縮性3、心肌供氧4、前負(fù)荷5、后負(fù)荷第一節(jié)——CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類心功能障礙（收縮功能，舒張功能）

①⑧輸出量神經(jīng)激素④心肌β1受體⑦血管收縮鈉水貯留⑤血容量靜脈淤血阻抗后負(fù)荷②心縮力順應(yīng)性血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌肥大、重構(gòu)⑥回心血量前負(fù)荷③一、CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化（一）心肌功能變化1、收縮功能障礙：心肌收縮力減弱，細(xì)胞內(nèi)收縮成分減少，細(xì)胞對(duì)能量利用障礙2、舒張功能障礙：心室充盈異常，心室舒張受限，不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性降低3、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化：心排血量、射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)等降低，右室舒張末壓等升高（二）心臟結(jié)構(gòu)變化1、心肌細(xì)胞的變化：心肌細(xì)胞凋亡或壞死，心肌細(xì)胞數(shù)量減少2、心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化：心肌組織纖維化3、心肌肥厚與重構(gòu)二、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活3、其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化：精氨酸加壓素增多、內(nèi)皮素增多、腫瘤壞死因子增多、心房利鈉肽和腦利鈉肽分泌增多、血管內(nèi)皮舒張因子增多、腎上腺髓質(zhì)素增多三、CHF時(shí)心肌腎上腺素?受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化1、?1受體下調(diào)2、?1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏3、G蛋白耦聯(lián)受體激酶活性增加CHF藥物治療的發(fā)展心腎模式（洋地黃和利尿藥）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥）

神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACEI，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

CHF治療原則強(qiáng)心利尿減輕前后負(fù)荷提高心血管順應(yīng)性四、治療充血性心力衰竭藥物的分類1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（2）血管緊張素II受體拮抗藥（3）醛固酮拮抗藥2、利尿藥3、?受體阻斷藥4、強(qiáng)心苷類藥5、其他治療CHF的藥物（1）擴(kuò)血管藥（2）非苷類正性肌力藥（3）鈣通道阻滯藥第五節(jié)——強(qiáng)心苷（cardiacglycosides）類結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷

苷元糖甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)藥理作用（一）對(duì)心臟的作用1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）（1）加快心肌纖維縮短速率，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長（2）加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低（3）增加心輸出量（4）不增加正常人心排出量

哇巴因?qū)ω埿娜轭^肌的正性肌力作用

心肌收縮過程由三方面的因素決定，

⑴收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白；⑵物質(zhì)代謝與能量供應(yīng)；⑶興奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+量。3Na+2K+[Na+]i[Ca2+]iNKA[K+]iNCE(-)強(qiáng)心苷NKA=Na+-K+-ATP酶NCE=鈉鈣雙向交換強(qiáng)心苷作用機(jī)制示意圖[正性肌力機(jī)制]2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction）治療量對(duì)正常心率影響小對(duì)心功能不全伴心率加快者，則可顯著減慢心率應(yīng)用強(qiáng)心苷后，心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)增敏竇弓壓力感受器，抑制交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性3、對(duì)心肌耗氧量的影響對(duì)CHF患者：降低對(duì)正常人、冠心病、心絞痛患者：增加4、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓

↑

傳導(dǎo)性↓

有效不應(yīng)期↓

↓

機(jī)制：1.降低竇確房結(jié)自百律性，舅減慢心合率（負(fù)翼性頻率娛）：通捏過增強(qiáng)迷何走神經(jīng)活僚性，加速抽竇房結(jié)細(xì)幻玉胞的K+外剃流務(wù)，增加哥最大舒意張電位潔，使自順律性降征低。2.減慢房出室結(jié)傳程導(dǎo)性（隱負(fù)性傳吸導(dǎo)）：增強(qiáng)迷紡走景神經(jīng)薄活性，負(fù)抑制Ca2＋內(nèi)流。3.縮短心抗房肌有造效不應(yīng)概期：是迷走瘋神經(jīng)促K+外流所遵介導(dǎo)。4.提高浦隙氏纖維致的自律態(tài)性（正注性自律盯性）：通過抑思制浦氏熱纖維的Na+-K+-ATP酶，使秘胞內(nèi)缺K+，減少鵝最大舒卵張電位茄，導(dǎo)致濕自律性隔提高。登是強(qiáng)心垮苷中毒隙引起心膛律失常則的機(jī)制男。5.使心房根傳導(dǎo)速瘦度加快間：興奮迷走特神經(jīng)，促曉進(jìn)K+外流，晴使心房繩肌靜息河電位加稠大，提夠高0相除極核速率而使心流房的傳導(dǎo)或加快（二）對(duì)庭神經(jīng)和內(nèi)迫分泌系統(tǒng)題的作用1、直接抑父制交感神鼠經(jīng)活性2、增強(qiáng)迷咸走神經(jīng)活畢性3、改善期神經(jīng)內(nèi)們分泌失液調(diào)中毒量時(shí)盾可興奮延自髓催吐化夫?qū)W感受區(qū)郵引起嘔吐情中樞興奮（三）沾對(duì)腎臟驗(yàn)的作用⑴增加計(jì)腎血流沒量；瞞⑵抑殼制腎小輝管Na+-K+-AT盛P酶，減沾少對(duì)Na+的再吸收（四）對(duì)惡血管的作森用體內(nèi)過程臨床應(yīng)彎用1、治療保慢性心功傅能不全對(duì)伴有觸房顫和疏心率加陽快的CHF效果最拾好對(duì)風(fēng)心能病，高菊血壓，很冠脈硬灘化，先裁天性心斜臟病引作起的心苗衰效果叼好對(duì)繼發(fā)于還甲狀腺功鈔能亢進(jìn)、坐嚴(yán)重貧血掌引起的心叔功能不全埋療效較差對(duì)肺源慌性心臟變病、嚴(yán)殿重心肌窄損傷引兆起的心辨功能不志全療效笛差對(duì)嚴(yán)重二白尖瓣狹窄些、縮窄性獻(xiàn)心包炎引測(cè)起的心功黨能不全療農(nóng)效很差2、心懼律失常（1）郵心房纖臨顫（2）鄭心房撲衫動(dòng)（3）神陣發(fā)性趣室上性新心動(dòng)過兼速不良反黎應(yīng)及防絞治1、胃腸道貪反應(yīng)2、中樞糠神經(jīng)系抱統(tǒng)反應(yīng)頭痛，失葵眠，頭暈萌，疲乏停藥指征征：a視覺障礙寸：視力模潛糊，復(fù)化視，閱醫(yī)讀困難b色覺障巨礙：黃視，綠稼視3、心臟反恐應(yīng)（1）抵快速性斯心律失顏常（2）姑房室傳元導(dǎo)阻滯（3）竇削性心動(dòng)過中緩[中毒的理防治]（1）預(yù)防扁：警惕中毒上先兆和停聲藥指征：頻發(fā)室早緞、竇緩、爬色覺異常類等監(jiān)測(cè)強(qiáng)蹦心苷血痕藥濃度地高辛應(yīng)<3刮ng／ml，洋地黃擺毒苷應(yīng)<45混ng／ml及時(shí)糾男正影響寒強(qiáng)心苷出毒性的識(shí)因素低血鉀著、低血閉鎂、酸講血癥、描缺氧以埋及彌漫慚性心肌定和傳導(dǎo)桶系統(tǒng)疾房誠病、慢件性阻塞跳性肺疾齡患、急抓性心肌糞梗塞等（2）治療：竇緩極：阿托時(shí)品心動(dòng)過畜速：a停藥：構(gòu)強(qiáng)心苷舉、排鉀召利尿藥b補(bǔ)鉀：c抗心律攜失常嶄：室速：苯妥英義鈉，利多冠卡因d地高辛抗緞體：藥物相互慌作用第二節(jié)狗——腎蠶素-血暫管緊張?jiān)此?醛把固酮系往統(tǒng)抑制誘藥一、血管嘗緊張素I轉(zhuǎn)化酶浪抑制藥治療CHF的作用闖機(jī)制1、抑宏制ACE的活性2、對(duì)刷血流動(dòng)悲力學(xué)的帶影響3、抑撲制心肌烈及血管劃重構(gòu)4、抑制佛交感神經(jīng)曉活性作用5、保護(hù)棄血管內(nèi)炸皮細(xì)胞臨床應(yīng)鎮(zhèn)用消除或緩賭解CHF癥狀，提紋高運(yùn)動(dòng)耐薯力，改進(jìn)戰(zhàn)生活質(zhì)量嚷，防止和始逆轉(zhuǎn)心肌疑肥厚，降筐低病死率藝。二、血篩管緊張餅素II受體（AT1）拮抗藥抗CHF的作用機(jī)無制臨床應(yīng)計(jì)用：血駱漿腎素?；钚愿呗?，AngI凳I增多所致捷的心肌肥杜厚以及纖智維化的CHF三、抗醛惡固酮藥CHF時(shí)，血龜中醛固返酮的濃漁度可明督顯增高帖達(dá)20焰倍以上除，大量裝的醛固胖酮除了撕保鈉排療鉀外，堂還有明籃顯促進(jìn)恒生長的死作用，督特別是證促進(jìn)成喊纖維細(xì)鉗胞的增功殖，刺龍激蛋白戒質(zhì)與膠訴原蛋白界的合成緞，引起蘭心房、腰心室、炕大血管總的重構(gòu)焰，加速蜜心衰惡叔化。此域外，醛捉固酮還掙阻止心培肌攝取NE，使NE游離濃度傲增加而誘孕發(fā)冠狀動(dòng)好脈痙攣和老心律失常穗，增加心提衰時(shí)室性腹心律失常倚和猝死的飛可能性。第三節(jié)吧——利誤尿藥抗CHF的作用機(jī)積制促進(jìn)水綢、鈉排捕泄，減寇少血容摘量，降乞低心臟境前、后舊負(fù)荷，梢消除或診緩解靜明脈淤血僑及其所覽引發(fā)的扎肺水腫敵和外周危水腫；黨減少血筑管壁鈣必離子含赴量，血嶺管壁的嚼張力下繞降，外畜周阻力局降低。臨床應(yīng)鄰用對(duì)有水并腫、明灰顯充血筋和瘀血倡者尤為首適用常用利尿航藥1、中效務(wù)利尿藥2、高效蒸利尿藥3、低括效利尿搜藥第四節(jié)指——β受體阻斷飽藥抗CHF的作用機(jī)晚制1、對(duì)允心臟功粉能與血棉流動(dòng)力訂學(xué)的作嶼用2、抑制慮交感神經(jīng)聽過度興奮郊和上調(diào)β受體3、抑制RAA浪S的激活4、抗心律坊失常與抗什心肌缺血御作用臨床應(yīng)用主要用于寇擴(kuò)張型心毀肌病，從財(cái)小劑量開睡始用，與元強(qiáng)心苷合聞?dòng)?。注意事信?xiàng)1、長扭時(shí)間觀留察2、從獨(dú)小劑量互開始用3、合渾用其他若抗CHF藥物卡維地飲洛（c倒arv秧edi疑lol東）1、腎瓣上腺素賽受體阻班斷作用2、抗氧殘化作用第六節(jié)——其他治療CHF的藥物一、血旬管擴(kuò)張快藥抗CHF的作用機(jī)脂制1、擴(kuò)張充靜脈，減競(jìng)少回心血析量，降低及心臟前負(fù)占荷，進(jìn)而抽降低肺契班壓、左室壤舒張末壓咽，緩解肺專部淤血癥筑狀2、擴(kuò)呢張小動(dòng)露脈，降凍低外周昌阻力，鍋降低心北臟的后宗負(fù)荷，榨增加心葡排出量績(jī)，增加妹動(dòng)脈血期供，緩倍解組織母缺血癥方狀，并娘抵消因嘆小動(dòng)脈去擴(kuò)張而音可能發(fā)駱生的血閱壓下降懲和冠狀覺動(dòng)脈供揮血不足豪等不利野影響。臨床應(yīng)蠻用前負(fù)荷高踢：擴(kuò)張靜鏟脈為主的黨藥物；后宿負(fù)荷高：濫擴(kuò)張動(dòng)脈怒為主的藥她物；前后勵(lì)負(fù)荷均高聾：擴(kuò)張動(dòng)螞脈、靜脈癢的藥物1、硝酸酯撿類2、肼屈宋嗪（hydr趕alaz盆ine）3、硝普呢鈉（nitr盲opru敵ssid燈eso腫dium濕）4、哌唑美嗪（praz背osin充）二、非苷辣類正性肌煉力作用藥（一）棉兒茶酚磚胺類：駛用于強(qiáng)責(zé)心苷反中應(yīng)不佳串或禁忌晉者，尤朵其適用聽于伴心攤率減慢年或傳導(dǎo)從阻滯者絮。多巴胺（dop批ami懼ne）雀、多巴酚丁廢胺（dobu巡壽tami由ne）、異布帕肉明（ibo拜pam宵ine唯）（二）磷麥酸二酯酶惰抑制藥：精擴(kuò)張血管善、增加心箏肌收縮力米力農(nóng)選（mil妄rin坦one濫）、依諾昔錄酮（enox宵imon讓e）、維司力洪農(nóng)（ves咐nar言ino盤ne）癢、匹莫苯（pimo紛bend冠an）磷酸二酯敬酶抑制藥作用機(jī)妥制：抑制PDE-仔III講cAMP含量正性肌苗力作用稈血管課舒張心輸出量怕心臟負(fù)荷鈣增敏藥增加肌鈣詳?shù)鞍證對(duì)鈣離痕子的敏屬感性，罵抑制PDE-