臨床用血分析與患者的血液管理

關(guān)于臨床用血分析與患者的血液管理第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月國外臨床用血統(tǒng)計(jì)分析1992年加拿大多倫多61家醫(yī)院綜合性調(diào)查顯示手術(shù)患者使用了65%紅細(xì)胞(56%-69%)美英等國報(bào)道紅細(xì)胞用量中

外科用量約占60-70%第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月國外臨床用血統(tǒng)計(jì)分析

124家醫(yī)院，2000份資料（除外門診慢性貧血患者）18.6%外科患者接受了輸血；8.1%內(nèi)科患者接受了輸血；外科3%患者用量占外科用血總量的55.7%；內(nèi)科3%患者用量占內(nèi)科用血總量的80.2%。

BeguinetalTransfusion2007;47:217-227第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論⑴少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液

外科：實(shí)體器官移植、復(fù)合外傷、心血管疾病

內(nèi)科：骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期BeguinetalTransfusion2007;47:217-227第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月按專科，病種對用血量統(tǒng)計(jì)分析

國外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，用血量位居前5位病種為：

心臟外科、骨科、腫瘤、消化道出血、外傷/ICU

2013年我院輸血量（以紅細(xì)胞計(jì)算）前5位科室為：血液內(nèi)科、心臟外科、ICU、神經(jīng)外科、骨科第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論⑴少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液

外科：實(shí)體器官移植、復(fù)合外傷、心血管疾病

內(nèi)科：骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期BeguinetalTransfusion2007;47:217-227第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論組別占總?cè)藬?shù)的比例占輸血人數(shù)的比例外科組41%67.1%內(nèi)科組47.1%66%⑶老齡患者輸血比率偏高

表.65歲以上患者輸血情況分析第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月不同醫(yī)院三種手術(shù)用血情況統(tǒng)計(jì)分析奧地利18家醫(yī)院三種手術(shù)用血情況的綜合性調(diào)查（2004年-2005年）手術(shù)種類例數(shù)輸血患者(%)單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換140136.7%(16-85%)膝關(guān)節(jié)置換129635.2%(12-87%)心肺旁路

77744.9%（24-62%）第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月英國7家醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者

出院狀況分析第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論⑴少數(shù)患者輸注了大量的血液⑵少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液⑶老齡患者輸血比率偏高⑷臨床輸血理念存在較大差異第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的血液管理

（patientbloodmanagement,PBM）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以病人為中心，采用多學(xué)科參與的方式使可能需要輸血患者得到最優(yōu)化的治療目標(biāo):

減少(或避免)不必要的輸血減少醫(yī)療費(fèi)用改善患者預(yù)后第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月阜外醫(yī)院2009-2013年

心臟瓣膜手術(shù)患者輸血和轉(zhuǎn)歸情況中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,Vol.94.No.7,488-490第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月患者血液管理(PatientBloodManagement,PBM)

PBM包括術(shù)前

治療貧血和出凝血疾病整個住院期間減少醫(yī)源性血液丟失

精細(xì)手術(shù)和嚴(yán)格止血等盡可能減少失血

抽血化驗(yàn)用小血樣血液保護(hù)技術(shù)

貯存式、術(shù)中血液回收和急性等容稀釋技術(shù)把握輸血指征第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月自體輸血術(shù)前自體貯血術(shù)中回收式自體輸血術(shù)后自體輸血輸異體血第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注指征外科輸血指南：血紅蛋白>100g/L,可以不輸（不能進(jìn)一步提高攜氧能力）血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3》第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注指征內(nèi)科輸血指南：(1)用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失、或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀;(2)血紅蛋白＜60g/L，或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范附件4》第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南一、對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者1.推薦遵循限制輸血策略2.對于成人和兒童ICU患者，Hb≤7g/dl時應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注3.對于術(shù)后患者，當(dāng)Hb降至8g/dl或以下時，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀時，應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注。

第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南二、對于既往已經(jīng)存在心血管疾病的血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者1.AABB建議遵循限制輸血策略2.當(dāng)Hb降至8g/dl或以下，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀時，應(yīng)考慮進(jìn)行RBC輸注第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月AABB發(fā)布紅細(xì)胞（RBC）臨床輸注指南三、對于存在急性冠脈綜合征的血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，Hb達(dá)到多少時須進(jìn)行RBC輸注？AABB無法就限制輸血或開放輸血做出推薦意見，須進(jìn)行更多研究以得出適宜的閾值四、對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，是否應(yīng)根據(jù)癥狀而非Hb水平?jīng)Q定是否輸注RBC？AABB建議應(yīng)根據(jù)癥狀和Hb水平共同決定是否輸注RBC。第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注指征目的：提高血液攜氧能力指征：血液攜氧能力不能滿足機(jī)體需求第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月我院心血管外科紅細(xì)胞輸注指征血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L，危重病人和年齡大于70歲者血紅蛋白<90g/L

《參照阜外醫(yī)院輸血指南》第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月重?；颊咻斞撝荡罅枯斞颊哐簞恿W(xué)不穩(wěn)定患者并發(fā)癥患者

Hb>100g/L第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注輸注劑量輸200ml全血或1uRBC，Hb↑4-5g/L輸注速度（1）輸注前應(yīng)將血袋搖動數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻。（2）輸注時應(yīng)先慢后快，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)。（3）2uRBC4小時內(nèi)輸完。第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注療效判斷1.粗略估算法:理論上60kg成人輸注2U紅細(xì)胞可升高Hb10g/L或紅細(xì)胞比容0.032.Hb升高值的判定公式

供者Hb（g/L）×輸血量（L）*Hb預(yù)期升高值（g/L）=————————————————×90%患者體重（Kg）×0.085（L/kg）***輸血量：以全血為標(biāo)準(zhǔn)，各種紅細(xì)胞制劑折算為對應(yīng)全血量，如1U懸浮紅細(xì)胞折算為200ml全血

**兒童按0.09（L/kg）計(jì)算90%為檢驗(yàn)誤差第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板計(jì)數(shù)與出血發(fā)生率的關(guān)系第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板的適應(yīng)癥預(yù)防性輸注（1）慢性血小板減少的病人Plt<10×109/L（2）眼部或顱內(nèi)手術(shù)的病人Plt<100×109/L（3）手術(shù)或侵入性檢查Plt<50×109/L*預(yù)防性輸注不必使用大劑量使血小板計(jì)數(shù)維持在高水平。治療性輸注用于活動性出血，大于WHO出血標(biāo)準(zhǔn)2級第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月我院輸血小板指征PLT<50×109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計(jì)CPB時間較長（≥6小時），再次心臟手術(shù)，心臟移植手術(shù)，大血管手術(shù)，及可能需要大量輸血術(shù)中或術(shù)后發(fā)生難以控制的滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙彌漫性出血，MA值≤45mm第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輸注前輕輕水平搖動血袋使血小板懸起；血小板取回后應(yīng)盡快輸注；速度：用輸血器以受者可以耐受的最快速度輸入；若因故未能及時輸注：應(yīng)在室溫下（22℃-24℃）放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋（防止血小板聚集）不能放入4℃冰箱暫存。血小板的輸注方法血小板振蕩箱第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注輸注劑量機(jī)采血小板成人每次1個治療量，約含血小板2.5×1011個1個治療量血小板，血小板計(jì)數(shù)可升高20×109/L.預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輸注速度應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注，一般為80~100滴/分一個治療量單采血小板輸注時間不超過30min有多種血液成分需要輸注時，血小板應(yīng)優(yōu)先輸注由于輸注速度快，護(hù)士要全程嚴(yán)密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)。血小板輸注第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月療效判斷1.血小板校正增加值CCICCI=(輸后-輸前血小板計(jì)數(shù))×體表面積（m2）/輸入血小板總數(shù)（1011）輸后1h可了解輸入血小板是否足量，判斷是否輸注無效輸后24h可了解血小板壽命，決定血小板輸注頻率輸注后1hCCI＞10，24hCCI＞7.5為有效輸注后1hCCI＜7.5，24hCCI＜4.5為無效血小板輸注第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月療效判斷2.實(shí)際血小板回收率PPRPPR=(輸后-輸前血小板計(jì)數(shù))/L×血容量（L）/輸入血小板總量×2/3**輸入血小板約有1/3進(jìn)入脾血小板儲存池輸注后1hPPR＜30%，24hPPR＜20%，則考慮輸注無效血小板輸注第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿的成分FFP含有全部凝血因子,特別是不穩(wěn)定的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子的生物學(xué)數(shù)據(jù)凝血因子血漿濃度生物學(xué)的半衰期止血的濃度

mg/mlt1/2(小時) 凝血因子Ⅴ0.06812-3610-30%凝血因子Ⅹ0.0123310-40%凝血因子Ⅶ0.0005510-20%凝血因子Ⅷ0.00024

13±330-100%凝血因子Ⅸ0.005

23±220-60%凝血因子Ⅺ0.0063120-30%凝血因子ⅩⅢ0.02928210%纖維蛋白原2.899±31mg/ml凝血酶原0.1373±740-50%vWF凝血因子

0.00620-4020-50%

第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月輸新鮮冰凍血漿指征

臨床上少數(shù)情況需要輸注FFP出血時，PT和APTT>正常對照1.5倍以上大量輸血，輸血量>1.5倍患者血容量；血液回收洗滌成品血>1500ml；緊急對抗華法令（5—8ml/kg）；血栓性血小板減少性紫癜(TTP)；第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于