經(jīng)皮腎鏡取石患者護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡取石患者護(hù)理第一頁，共20頁。定義是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的“打孔取石”。英文簡(jiǎn)寫為PCNL。第二頁，共20頁。適應(yīng)癥經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適用于：2cm以上的腎結(jié)石、體外碎石無效或伴有明顯腎積水的2cm以下的腎結(jié)石、以及部分輸尿管上段結(jié)石。第三頁，共20頁。優(yōu)勢(shì)1、外科治療腎結(jié)石的方法有：切開取石術(shù)、體外碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、軟輸尿管碎石術(shù)等。2、傳統(tǒng)的“開刀取石”的方法，需要在腰部做一個(gè)20cm左右的大切口，切開腰部的肌肉，把腎臟分離出來，在腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開一個(gè)小口，將結(jié)石取出來。這種方法損傷大、出血較多、痛苦重、恢復(fù)慢。通常手術(shù)后需要住院7天左右。因?yàn)槭中g(shù)切口大，不但皮膚不美觀，而且手術(shù)后患者的體力受影響比較大。第四頁，共20頁。3、與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腰部的切口通常小于1cm，因?yàn)椴磺虚_肌肉，因此不但不影響美觀，而且手術(shù)后對(duì)勞動(dòng)力幾乎沒有影響。手術(shù)后通常2~3天就出院了。4、與腹腔鏡取石相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎臟及周圍的結(jié)構(gòu)影響小，不影響以后的各種腎臟手術(shù)。與體外碎石相比，它的治療周期短、效果立竿見影，對(duì)腎功能的影響也較小。第五頁，共20頁。技術(shù)特點(diǎn)1、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。我們知道，腎臟是血管非常豐富的器官，腎臟血流占心臟排出血量的1/4。既要盡量避免出血、又要努力取凈結(jié)石、還要保護(hù)腎臟功能，這需要非常精細(xì)的手術(shù)技術(shù)。從某種程度上說，這個(gè)手術(shù)要比治療腎癌的腎切除術(shù)難度大很多。第六頁，共20頁。2、這項(xiàng)手術(shù)需要個(gè)體化治療，就是要根據(jù)患者結(jié)石的部位、個(gè)數(shù)、大小、成分等具體情況來確定不同的通道位置、通道大小和相應(yīng)的碎石工具。通道選擇不當(dāng)?shù)脑?，可能增加出血、并發(fā)癥和結(jié)石殘余的風(fēng)險(xiǎn)。這要求非常規(guī)范的診療規(guī)程、精細(xì)的操作技術(shù)。第七頁，共20頁。

2、術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前行KUB、IVP、雙腎CT、發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查明確診斷并了解雙腎功能，行血生化、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等檢查，以確認(rèn)病人能否耐受麻醉及手術(shù)。做好備皮、配血、皮試、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12h禁食，6h禁飲，手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸，避免因腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。高血壓病人應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)。第八頁，共20頁。

3、控制及預(yù)防感染

活動(dòng)性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的禁忌。因此，圍術(shù)期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中第九頁，共20頁。術(shù)后護(hù)理

1、觀察生命體征術(shù)后給病人吸氧，密切觀察血壓、脈搏、心率、血氧飽和度，每隔30min記錄1次，如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降提示有出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。平穩(wěn)后改為2h1次，24h后無異常改為每天2次或3次。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制感染，常規(guī)給予止血藥物預(yù)防出血，術(shù)后禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予流質(zhì)飲食并逐步改為普通飲食。囑病人多飲水以增加尿量，利于碎石排出。第十頁，共20頁。護(hù)理術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理

由于經(jīng)皮腎鏡是我科開展的一項(xiàng)新技術(shù)，病人對(duì)新技術(shù)缺乏了解,懷疑手術(shù)效果,擔(dān)心麻醉意外的發(fā)生,會(huì)產(chǎn)生一定的緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。針對(duì)這種情況，護(hù)士應(yīng)耐心疏導(dǎo)病人，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)與病人溝通，講解該手術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)對(duì)比的優(yōu)越性，使病人了解該手術(shù)的方法和治療效果。重點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹成功治愈病例，鼓勵(lì)病人消除顧慮，以良好心態(tài)積極配合手術(shù)。第十一頁，共20頁。

2、留置導(dǎo)尿管護(hù)理

保持尿液引流通暢，妥善固定尿管，防止管道受壓、扭曲、堵塞，引流管和集尿袋的位置不超過恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管，減輕膀胱內(nèi)壓，減少尿液反流。1d～3d更換引流袋1次，保持會(huì)陰部清潔，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。鼓勵(lì)病人多飲水，以起到生理性膀胱沖洗的作用。術(shù)后5d～7d拔除導(dǎo)尿管，拔管前夾閉尿管1d或2d，夾管期間定時(shí)放尿。本組病人留置尿管期間無尿路感染發(fā)生。第十二頁，共20頁。

3、雙“J”管的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管4周～6周，起到引流、支撐作用，同時(shí)也可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管阻塞，防止輸尿管黏膜損傷、水腫而引起粘連。留置雙“J”管常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適及尿路刺激癥狀等，主要與雙“J”管刺激及置入后輸尿管開口抗反流機(jī)制消失、尿液反流水平增高等因素有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，避免病人情緒緊張。囑病人多飲水以增加尿量，遵醫(yī)囑給予抗感染、止血、解痙治療，癥狀多在拔除雙“J”管后自行消失。第十三頁，共20頁。4、腎造瘺管的護(hù)理術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管。腎造瘺管應(yīng)妥善固定在床旁，防止扭曲、脫落，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。如引流液為鮮紅色，應(yīng)及時(shí)夾閉腎造瘺管，立即通知醫(yī)生處理。如果出現(xiàn)造瘺管引流不暢時(shí)，可在無菌操作下以適當(dāng)壓力(1kPa～2kPa)、生理鹽水5mL～10mL沖洗，不可用力過度，以免造成腎臟損傷。本組4例因術(shù)后出血塊堵塞腎造瘺管，應(yīng)用此方法沖洗后通暢。腎造瘺管一般保留5d～10d，待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后，如無較大結(jié)石殘留可夾管24h～48h，如無腰部脹痛、發(fā)熱、漏尿等癥狀，即可拔除腎造瘺管。如術(shù)后持續(xù)血尿，則可延長(zhǎng)拔管時(shí)間，或根據(jù)復(fù)查時(shí)KUB決定是否繼續(xù)保留腎造瘺管以進(jìn)行Ⅱ期取石手術(shù)。第十四頁，共20頁。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

a、血尿

術(shù)后2d或3d常有淡紅色尿液，一般不需特殊處理，做好不同段的尿色對(duì)比，如血尿進(jìn)行性加重，警惕出血的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)夾閉腎造瘺管5min～10min，利用升高的腎內(nèi)壓止血，同時(shí)積極予以止血藥物治療。保持造瘺管的引流通暢，嚴(yán)防堵塞。每隔1h～2h擠捏1次，發(fā)現(xiàn)造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，應(yīng)考慮管是否堵塞。用生理鹽水緩慢低壓沖洗腎造瘺管直至通暢。腎造瘺管應(yīng)固定牢靠，避免脫落。第十五頁，共20頁。b、漏尿漏尿多為引流不暢所致。嚴(yán)密觀察造瘺口周圍有無漏尿，敷料有無滲濕，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。詢問病人術(shù)側(cè)有無脹痛等癥狀，警惕尿漏導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。一般腎造瘺管不主張沖洗，若堵管時(shí)可在無菌操作下慎行低壓沖洗，用力適度以免損傷腎臟。腎造瘺管留置5d～10d，待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后行夾管試驗(yàn)，若無發(fā)熱、腎區(qū)脹痛、漏尿等情況即可拔管。第十六頁，共20頁。c、周圍臟器損傷如經(jīng)皮腎穿刺在第10肋間以上，容易損傷胸膜，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，必須拍攝胸部X線片或行胸部CT檢查，以確認(rèn)是否合并血?dú)庑兀匾獣r(shí)給予胸腔閉式引流。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。第十七頁，共20頁。d、發(fā)熱與感染

術(shù)后發(fā)熱的原因除可能因尿路已存在的感染外，還與手術(shù)造成腎盂壓力高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、沖洗及輸尿管逆行插管有關(guān)。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，選用敏感抗生素，加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，并保持引流的通暢。高熱時(shí)采取降溫措施。第十八頁，共20頁。

出院指導(dǎo)囑病人注意休息，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)。鼓勵(lì)病人大量飲水，每天保持2000mL～3000mL，每次入睡前飲水200mL，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)濃度，減少晶體沉積。