病例點(diǎn)評(píng)分析

重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析2017年1月-8月臨床藥學(xué)2021/10/101重點(diǎn)監(jiān)控藥品特質(zhì)：吸金、頻率高、不合理用藥的頻率高特點(diǎn)：①非基藥②目錄不定③不同時(shí)間，不同地區(qū)，不同醫(yī)院都不同目標(biāo)藥品的確定——篩選：①金額——100種②DDD（限定日劑量）

③DUI（藥物利用指數(shù)）——目標(biāo)藥品2021/10/102我院2017年1月-8月重點(diǎn)監(jiān)控藥品6次科室：全院（包括眼科）共計(jì)210份病例藥品：腦苷肌肽注射液（5）頭孢曲松鈉（羅氏芬）（5）注射用血栓通（4）五水頭孢唑林鈉（4）注射用泮托拉唑（4）丹紅注射液骨瓜提取物注射液（3）銀杏達(dá)莫注射液（3）注射用血塞通（2）銀杏蜜環(huán)口服液（2）痰熱清注射液（2）布地奈德混懸液（1）紅花黃色素（1）2021/10/103病例點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥禁忌癥價(jià)格劑量用法療程不合理不適宜藥學(xué)病例點(diǎn)評(píng)醫(yī)保病例2021/10/104病例分析1.腦苷肌肽注射液（5）——30份不合理病例：30（單次劑量不足，療程不足）醫(yī)囑：腦苷肌肽注射液4mlivgttQd說(shuō)明書(shū)：成人患者：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日2次，或遵醫(yī)囑。靜脈滴注。一次5～20ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中緩慢滴注，一日1次，兩周為一療程?；蜃襻t(yī)囑。兒童患者：肌內(nèi)注射，兒童按體重一次0.04～0.08ml/kg，一日2次，或遵醫(yī)囑。靜脈滴注，兒童按體重一次0.1～0.4ml/kg，加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，緩慢滴注，一日1次，兩周為一療程?；蜃襻t(yī)囑。2021/10/105病例——27407女76歲60Kg主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)1天，加重伴意識(shí)不清3h入院時(shí)間：2017.2.25診斷：1.腦出血（右側(cè)頂枕葉）2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.雙側(cè)基地節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞4.腦萎縮5.2型糖尿病ICU神經(jīng)外科出院時(shí)間：2017.3.14診斷：1.腦出血（右側(cè)頂枕葉）2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.2型糖尿病4.腔隙性腦梗塞5.腦供血不足6.腦萎縮2.25(d1)肝、腎功能正確醫(yī)囑：4mlivgtt4天2.28(d4)肝功能正確腎功能：肌酐40.0umol/L（44.0-106）3.1(d5)醫(yī)囑：6mlivgtt7天3.3（d7）肝功能正確腎功能：肌酐40.4umol/L（44.0-106）3.13（d17）肝、腎功能正確2021/10/106藥品劑量調(diào)整的依據(jù)1.藥物因素（藥物的性質(zhì)、藥效動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、半衰期、臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相關(guān)）2.患者因素年齡（老年人≥65歲）（指南）體重（50Kg，兒童、營(yíng)養(yǎng)不良者）肝、腎功能的情況肌酐清除率等的計(jì)算減低劑量？？還是減低頻次？？2021/10/107病例分析2.銀杏達(dá)莫注射液（3）——20份不適宜病例：20（用藥頻次）醫(yī)囑：銀杏達(dá)莫注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttQd說(shuō)明書(shū)：靜脈滴注。成人一次10～25ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500ml中，一日2次。2021/10/108病例分析3.五水頭孢唑林鈉（4）——25份不適宜病例：25份第一代頭孢唑林鈉，同類藥品：頭孢唑林鈉預(yù)防用藥（Ⅰ，Ⅱ切口）藥品種類——頭孢唑林鈉用藥時(shí)間——術(shù)前30min-1h給藥（必要時(shí)追加）

給藥劑量——

療程——最多48h治療用藥：成人常用劑量：一次0.5～1g，一日2～4次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g，分2～4次靜脈給予?；蜃襻t(yī)囑。本品用于預(yù)防外科手術(shù)后感染時(shí)，一般為術(shù)前0.5～1小時(shí)肌注或靜脈給藥1g，手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)者術(shù)中加用0.5～1g。術(shù)后每6～8小時(shí)0.5～1g，至手術(shù)后24小時(shí)止。2021/10/109病例診斷：急性附睪炎診斷：急性腎盂腎炎診斷：泌尿系感染、診斷：AECOPD（73歲）診斷：肺部感染（老年、有基礎(chǔ)疾?。x藥不適宜病例——30009男41歲62Kg2017.3.20-2017.4.1930天主訴：車禍傷致全身多處外傷伴出血、疼痛診斷：全身多處損傷，右手手指挫裂傷3.203.213.273.28WBC13.111.218.84NE86.384.367.6肝功能正常腎功能正常五水頭孢2gBid2021/10/1010病例分析4.注射用血栓通（4）/注射用血塞通（2）——25/15份病例不適宜病例：7/2份病例適應(yīng)癥：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。說(shuō)明書(shū)：靜脈滴注：一次250～500mg，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀釋。一日1次，或遵醫(yī)囑。診斷：椎動(dòng)脈型頸椎病、慢性膽囊炎——適應(yīng)癥不合理診斷：右足皮膚撕脫傷——適應(yīng)癥不合理醫(yī)囑：血栓通500mg+0.9%氯化鈉注射用200mlIvgttQd2021/10/1011病例分析應(yīng)激性潰瘍致消化道出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡＞60歲2男性2急性腎功能不全2肝臟疾病2膿毒癥2預(yù)防性抗凝藥物2凝血障礙（基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或用藥）3合并內(nèi)科疾病3＜7分：低?！煌扑]用8~9分：低中?！煌扑]10~11分：中高?！扑]＞12分：高危——推薦1.一般手術(shù)（無(wú)術(shù)后禁食），僅在有危險(xiǎn)因素時(shí)使用2.重大手術(shù)前，推薦手術(shù)一周內(nèi)口服抑酸藥/抗酸藥，提高胃內(nèi)PH3.術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。4.一般肝病患者（無(wú)重度黃疸，無(wú)合并凝血機(jī)制障礙，無(wú)肝腎功能衰竭等），不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI。（心臟手術(shù)、髖骨骨折及髖關(guān)節(jié)置換、胃腸道手術(shù)）5.注射用泮托拉唑——PPI制劑適應(yīng)癥：消化系統(tǒng)疾病：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變、復(fù)合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

ICU患者，抗血小板藥物相關(guān)，胰腺炎預(yù)防，圍手術(shù)期預(yù)防袁洪.湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(試行)[J].中南藥學(xué),2016(7):673-683.2021/10/1012病例——31130男63歲73Kg入院：2017.6.25——6.294天診斷：高血壓，肥厚梗阻型心肌病，心律失常泮托拉唑40mg6.25-6.27硫酸氫氯吡格雷75mg6.25-6.29

高危因素評(píng)估：7分，低危，不推薦應(yīng)用不合理病例2021/10/1013病例分析6.骨瓜提取物注射液醫(yī)囑：骨瓜提取物注射液25mgivgttQd說(shuō)明書(shū)：50-