骨關(guān)節(jié)損傷與骨科病人的護(hù)理

骨關(guān)節(jié)損傷與骨科病人的護(hù)理第一頁(yè)，共86頁(yè)。第二十一章

骨關(guān)節(jié)損傷與骨科病人的護(hù)理

制作:高風(fēng)云第二頁(yè)，共86頁(yè)。第二節(jié)

常見(jiàn)四肢骨折病人的護(hù)理

第三頁(yè)，共86頁(yè)。上肢骨折

鎖骨骨折

鎖骨呈“S”形。骨折多因間接暴力造成。

骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。

易并發(fā)氣胸、鎖骨下動(dòng)脈傷、臂叢神經(jīng)損傷

第四頁(yè)，共86頁(yè)。鎖骨骨折復(fù)位法

“8”字形繃帶固定治療:青枝骨折用三角巾懸吊?！?”字石膏繃帶固定1～2周?；蜷_(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。第五頁(yè)，共86頁(yè)。肱骨髁上骨折

5-12歲兒童多見(jiàn)。伸直型：最多見(jiàn)，占90％以上。骨折近段常損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。屈曲型:間接暴力(跌倒:屈肘，肘著地)近端向后下，遠(yuǎn)端向前上，骨折線斜向前上。

粉碎型:成年人。

第六頁(yè)，共86頁(yè)。肱骨髁上骨折

左肘伸直型肱骨髁上骨折，斷端向背外上側(cè)移位，骨折累及肱骨髁間第七頁(yè)，共86頁(yè)。肱骨髁上骨折臨床及鑒別

兒童外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。

和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:肱骨髁上骨折(伸直型)

肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動(dòng)

肘后三角正常上臂短縮，前臂正常

肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng)

肘后三角有變化

上臂正常，前臂短縮第八頁(yè)，共86頁(yè)。9

肱骨髁上骨折治療

手法復(fù)位小夾板固定第九頁(yè)，共86頁(yè)。鄧樂(lè)普牽引

滑動(dòng)懸吊牽引

骨折超過(guò)24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，有水泡不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。第十頁(yè)，共86頁(yè)。手術(shù)探查內(nèi)固定

血管、神經(jīng)損傷，特別血管傷應(yīng)手術(shù)探查。第十一頁(yè)，共86頁(yè)。肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥

血管神經(jīng)損傷肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)

缺血性肌攣縮肘內(nèi)翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少肘內(nèi)翻。手術(shù)截骨矯正。第十二頁(yè)，共86頁(yè)。橈骨下端骨折橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見(jiàn)。

伸直型骨折(Colles骨折)最常見(jiàn)，間接暴力。伸直型骨折屈曲型骨折

第十三頁(yè)，共86頁(yè)。橈骨下端骨折

屈曲型骨折(Smith骨折)較少見(jiàn)。又稱(chēng)“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。伸直型骨折屈曲型骨折第十四頁(yè)，共86頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷

腕部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。

伸直型可見(jiàn)餐叉狀及槍刺樣畸形。

量尺試驗(yàn):量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm。橈骨下端骨折后減少。

X線確診。1.正常2.科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短第十五頁(yè)，共86頁(yè)。橈骨下端骨折治療

手法復(fù)位

小夾板或石膏固定

1.牽抖復(fù)位法

2.提按復(fù)位法Colles骨折復(fù)位法第十六頁(yè)，共86頁(yè)。固定

小夾板或石膏固定6～8周。Colles骨折復(fù)位后石膏固定橈骨下端伸直型骨折固定第十七頁(yè)，共86頁(yè)。下肢骨折

下肢因走路和負(fù)重，需要高度的穩(wěn)定性。

下肢骨折特點(diǎn)：

對(duì)復(fù)位的要求要高，軸線對(duì)位力爭(zhēng)接近正常。

固定時(shí)間較長(zhǎng)，待骨愈合牢固后才開(kāi)始負(fù)重。

因股部肌肉發(fā)達(dá)，收縮力強(qiáng)，股骨骨折整復(fù)后，石膏或小夾板固定不易維持對(duì)位，需持續(xù)牽引。第十八頁(yè)，共86頁(yè)。股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，只需很小的旋轉(zhuǎn)外力就能引起骨折。治療重難點(diǎn):骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死后、內(nèi)、上方有坐股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞；而髖關(guān)節(jié)的后、外、下方無(wú)關(guān)節(jié)囊包繞第十九頁(yè)，共86頁(yè)。解剖特點(diǎn)

股骨頸長(zhǎng)約5厘米。

股骨頸與股骨干構(gòu)成頸干角(稱(chēng)內(nèi)傾角)，約125°～130°。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。

股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀面形成前傾角，正常為12°～15°。頸干角前傾角第二十頁(yè)，共86頁(yè)。股骨頭血供圓韌帶支骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支關(guān)節(jié)囊支骺外側(cè)A供應(yīng)股骨頭4/5~2/3干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A股深動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)A旋股外側(cè)A→供應(yīng)股骨頭小部分

分支相互吻合，在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)。第二十一頁(yè)，共86頁(yè)。股骨頭血供股A→股深A(yù)第二十二頁(yè)，共86頁(yè)。股骨頭血供第二十三頁(yè)，共86頁(yè)。股骨頭血供小凹A

股骨干滋養(yǎng)A

骺外側(cè)A

干骺端上側(cè)A干骺端下側(cè)A

第二十四頁(yè)，共86頁(yè)。骨折類(lèi)型及移位按骨折部位分:

頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；

基底型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳。第二十五頁(yè)，共86頁(yè)。頭下型對(duì)股骨頭血供影響最大第二十六頁(yè)，共86頁(yè)。Pauwels角

Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；

Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。第二十七頁(yè)，共86頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷

老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯，不敢站立和行走。

局部壓痛及軸向叩擊痛。

畸形:患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮形。

X線明確診斷。第二十八頁(yè)，共86頁(yè)。外旋畸形第二十九頁(yè)，共86頁(yè)。X線確診股骨頸骨折(基底型)股骨頸骨折(頭下型)第三十頁(yè)，共86頁(yè)。非手術(shù)治療

股骨頸骨折復(fù)位

外固定:

持續(xù)皮牽引:適用無(wú)明顯移位的外展嵌入型骨折。

抗外旋鞋臥床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走。

三不:不側(cè)臥、不盤(pán)腿、不內(nèi)收。

骨牽引。1屈髖膝90°，沿股骨干縱向牽引；2內(nèi)旋、外展患肢；3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋第三十一頁(yè)，共86頁(yè)。

適應(yīng)癥:

內(nèi)收型骨折，有移位的骨折

65歲以下的股骨頭頭下型骨折

青少年的股骨頸骨折

陳舊性骨折不愈合或畸形愈合

股骨頭缺血壞死，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎第三十二頁(yè)，共86頁(yè)。手術(shù)方法:

閉合復(fù)位內(nèi)固定

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)

術(shù)后處理:

臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。第三十三頁(yè)，共86頁(yè)。34

內(nèi)固定三刃釘內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針內(nèi)固定第三十四頁(yè)，共86頁(yè)。預(yù)后

愈合問(wèn)題:

愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。

股骨頭缺血性壞死的問(wèn)題:

壞死率20～30％。

最早出現(xiàn)在傷后2～3個(gè)月，最遲5年

一般術(shù)后觀察的時(shí)間不得少于兩年。第三十五頁(yè)，共86頁(yè)。股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多見(jiàn)于青壯年。

直接暴力:粉碎、橫行。

間接暴力:斜形或螺旋形。

旋轉(zhuǎn)暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折

骨折中下1/3交界處為最多

上1/3或下1/3次之。第三十六頁(yè)，共86頁(yè)。股骨干骨折移位情況

上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠(yuǎn)段向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和縮短畸形。

中1/3向外成角。下1/3骨折段，遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)。近折端向前上移位。第三十七頁(yè)，共86頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷

嚴(yán)重的外傷史

骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑

局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形

局部壓痛、骨擦音(感)

注意合并傷和休克

X線確診第三十八頁(yè)，共86頁(yè)。治療

非手術(shù)治療:持續(xù)骨牽引、固定。

成人:骨牽引8-10周

小兒<3歲:垂直懸吊皮牽引Bryant氏皮牽引

3歲以?xún)?nèi)兒童。

重量約1-2公斤

牽引3～4周

5～6周后負(fù)重。

保持臀部離開(kāi)床面。第三十九頁(yè)，共86頁(yè)。

＜12歲兒童。

膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時(shí)小腿行皮膚牽引。動(dòng)滑車(chē)皮膚牽引法第四十頁(yè)，共86頁(yè)。41

脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

成人。脛骨結(jié)節(jié)穿針

托馬氏架平衡牽引，復(fù)位固定雙重作用。

牽引4～6周，髖人字石膏4～8周。第四十一頁(yè)，共86頁(yè)。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:

牽引失敗；軟組織嵌入；

合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查；

骨折畸形愈合或不愈合者。第四十二頁(yè)，共86頁(yè)。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法:

中上骨折多采用髓內(nèi)針固定。

下1/3骨折

傳統(tǒng)6～8孔接骨板螺絲釘、髖人字石膏。

現(xiàn)用加壓角狀鋼板。第四十三頁(yè)，共86頁(yè)。髓內(nèi)針第四十四頁(yè)，共86頁(yè)。股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定第四十五頁(yè)，共86頁(yè)。脛腓骨干骨折四肢最常見(jiàn)的骨折之一，青壯年和兒童脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接暴力常引起開(kāi)放性骨折。直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；兒童脛腓骨“青枝骨折”；長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)腓骨的“疲勞性骨折”。

第四十六頁(yè)，共86頁(yè)。脛腓骨干骨折脛骨上1/3骨折易壓迫動(dòng)脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合脛骨與腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。第四十七頁(yè)，共86頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷

局部疼痛、腫脹、功能障礙?；贾炭s或成角畸形，反?；顒?dòng)，骨擦感，開(kāi)放骨折可見(jiàn)骨斷端。注意是否合并神經(jīng)、動(dòng)脈損傷，有無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足部感覺(jué)障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診第四十八頁(yè)，共86頁(yè)。X線確診第四十九頁(yè)，共86頁(yè)。治療

治療目的:

恢復(fù)脛骨下、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系

恢復(fù)肢體長(zhǎng)度第五十頁(yè)，共86頁(yè)。治療脛腓骨雙骨折

無(wú)移位→小夾板成石膏固定6-8W

有移位橫形或短斜骨折→手法復(fù)位＋小夾板或石膏固定6-8W

不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干→跟骨牽引4～6公斤，6W，改行支架或石膏固定

牽引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)、過(guò)重，易延遲愈合

單純脛骨骨折→石膏固定6-8W

單純腓骨骨折→石膏3-4W第五十一頁(yè)，共86頁(yè)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)適應(yīng)癥:

手法復(fù)位失敗

嚴(yán)重的粉碎性骨折或雙段骨折

污染不重的開(kāi)放性骨折

手術(shù)方法:

切開(kāi)復(fù)位，用加壓鋼板，螺絲釘，髓內(nèi)針等內(nèi)固定。

術(shù)后長(zhǎng)腿石膏固定10～12周。第五十二頁(yè)，共86頁(yè)。骨外穿針固定法

第五十三頁(yè)，共86頁(yè)。第五十四頁(yè)，共86頁(yè)。骨折病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估

收集病史受力方式性質(zhì)程度體位等評(píng)估傷情部位程度范圍合并傷開(kāi)放傷污染處理等情況評(píng)估牽引固定有效情況有無(wú)并發(fā)癥評(píng)估病人自理能力肢端活動(dòng)心理狀態(tài)第五十五頁(yè)，共86頁(yè)。骨折病人的護(hù)理護(hù)理診斷組織灌注量改變有周?chē)窠?jīng)血管損傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥焦慮恐懼軀體移動(dòng)障礙外傷疼痛便秘等第五十六頁(yè)，共86頁(yè)。護(hù)理措施

嚴(yán)密觀察病情變化監(jiān)測(cè)生命體征心理護(hù)理穩(wěn)定情緒采取合適體位肢體功能位，恰當(dāng)搬動(dòng)減輕疼痛針對(duì)疼痛原因，性質(zhì)，部位，持續(xù)時(shí)間選擇相應(yīng)措施腫脹的護(hù)理糾正畸形，固定制動(dòng)

骨折病人的護(hù)理第五十七頁(yè)，共86頁(yè)。牽引

是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位。持續(xù)牽引有維持復(fù)位和固定的雙重作用。有皮膚牽引和骨牽引。牽引用物:牽引床、牽引架、牽引器具。第五十八頁(yè)，共86頁(yè)。牽引的目的和作用

骨折、脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。攣縮畸形肢體的矯正治療。解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨關(guān)節(jié)手法或手術(shù)創(chuàng)造條件。炎癥肢體的制動(dòng)和抬高，便于傷口的觀察、沖洗和換藥。第五十九頁(yè)，共86頁(yè)。

皮膚牽引牽引重量＜5kg，牽引時(shí)間＜2～4周。適用于兒童及老年患者。膠布牽引:多用于四肢，如小兒股骨干骨折用垂直懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂(lè)普牽引。海綿帶牽引:用泡沫塑料布。第六十頁(yè)，共86頁(yè)。第六十一頁(yè)，共86頁(yè)。第六十二頁(yè)，共86頁(yè)。兜帶牽引

枕頜帶牽引:適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤(pán)突出癥和神經(jīng)根型頸椎病。牽引重量3-10kg。骨盆帶牽引:適用于腰椎間盤(pán)突出癥及腰神經(jīng)根刺激者。

骨盆懸吊牽引:適用于骨盆骨折有移位者。第六十三頁(yè)，共86頁(yè)。骨盆懸吊牽引第六十四頁(yè)，共86頁(yè)。骨牽引適用于一切有移位的成人骨折。常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。第六十五頁(yè)，共86頁(yè)。第六十六頁(yè)，共86頁(yè)。67

第六十七頁(yè)，共86頁(yè)。牽引護(hù)理診斷

焦慮/恐懼:與擔(dān)憂(yōu)骨折的愈合、患肢功能及預(yù)后有關(guān)。

有牽引無(wú)效的可能:與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)。

有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn):與牽引所致局部壓迫有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床及對(duì)膠布過(guò)敏有關(guān)。潛在并發(fā)癥:垂足畸形，呼吸、泌尿道感激，關(guān)節(jié)僵硬等。第六十八頁(yè)，共86頁(yè)。牽引的護(hù)理★

(一)皮膚牽引

1.密切觀察患肢的血液循環(huán)2.保持有效牽引

(1)牽引重量不可隨意放松或減輕。

(2)保持反牽引

第六十九頁(yè)，共86頁(yè)。3.防護(hù)并發(fā)癥

(1)皮膚水皰、潰瘍及壓瘡牽引重量不宜過(guò)大；膠布過(guò)敏者及時(shí)處理水皰；膠布邊緣潰瘍面積大應(yīng)去除膠布或改骨牽引保持床單位整潔、干燥。骨隆突處加墊并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日溫水擦洗。

第七十頁(yè)，共86頁(yè)。3.防護(hù)并發(fā)癥(2)血管神經(jīng)損傷:加強(qiáng)觀察。(3)牽引針、弓沒(méi)滑落:顱骨牽引注意每日檢查并擰緊牽引弓的螺母。

(4)牽引針眼感染:保持清潔、干燥。用75％酒精每日2次點(diǎn)滴針孔處。避免牽引針滑動(dòng)移位。防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可套用抗生素藥瓶。第七十一頁(yè)，共86頁(yè)。3.防護(hù)并發(fā)癥(5)關(guān)節(jié)僵硬:鼓勵(lì)并協(xié)助病人主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)和按摩,同時(shí)可預(yù)防血栓性靜脈炎。(6)垂足畸形:腓總神經(jīng)受壓及跟腱攣縮致垂足畸形。膝外加棉墊防止受壓，用托腳板保持踝關(guān)節(jié)至90°，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等可預(yù)防。第七十二頁(yè)，共86頁(yè)。3.防護(hù)并發(fā)癥(7)呼吸、泌尿系感染:鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背。多飲水排凈膀胱尿液。(8)便秘:調(diào)節(jié)飲食，多飲水，多進(jìn)植物纖維。腹部按摩。變換體位。潤(rùn)腸通便、緩瀉劑。第七十三頁(yè)，共86頁(yè)。石膏在骨科的應(yīng)用范圍

骨復(fù)位后的固定。關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定。周?chē)窠?jīng)、血管、肌腱損傷修復(fù)后的制動(dòng)。急慢性骨關(guān)節(jié)炎癥的局部制動(dòng)。矯形手術(shù)后的固定。第七十四頁(yè)，共86頁(yè)。石膏固定前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備:石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙棉、氈、必要時(shí)備木棍。病人體位:將肢體放在功能位。皮膚的護(hù)理:肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口，先換藥，不用膠布固定。骨突部加襯墊:常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等第七十五頁(yè)，共86頁(yè)。石膏固定并發(fā)癥

骨筋膜室綜合征壓瘡廢用性骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)僵硬化膿性皮炎石膏綜合征:石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸悶及腹痛、腹脹、嘔吐。第七十六頁(yè)，共86頁(yè)。石膏固定護(hù)理診斷

焦慮/恐懼:與擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn):與骨折和局部石膏壓迫有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與石膏壓迫局部組織及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。軀