病毒性肝炎護理 PPT

傳染病護理學病毒性肝炎學習目標掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的護理熟悉臨床表現(xiàn)及治療要點熟悉病原學及流行病學概述

[病毒性肝炎]：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。目前按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等五型肝炎病毒。甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經糞-口途徑傳播；乙型、丙型、丁型多呈慢性傳染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌，主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播。一、病原學及血清學檢查病原學及血清學檢查甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病原學甲型肝炎病毒（HAV）1973年應用免疫電鏡技術在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的病原學甲型肝炎病毒（HAV）HAV一個血清型球形顆粒無包膜病原學抵抗力HAV對乙醚、酸、熱(60℃1h)穩(wěn)定，在－20℃貯存數(shù)年仍保持感染性。HAV經高壓(121℃20min)、煮沸５min)、干熱(180℃1h)、甲醛(1∶4000、37℃3d)以及氯(10ppm～15ppm、30min)等處理均可使之滅活。HAV有相當大的抵抗力，因此對肝炎患者及其排泄物處理應特別小心。病原學乙型肝炎病毒（HBV）1963年在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，稱為澳大利亞抗原1968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關，稱為肝炎相關抗原1970年D.S.Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒。從而HBV被確認。病原學

①小球形顆粒，直徑22nm；

②管形顆粒，直徑22nm，長度在50～700nm之間；

③大球形顆粒，即Dane顆粒，直徑42nm。病原學乙型肝炎病毒（HBV）病原學抗原系統(tǒng)HBeAgHBsAgHBcAg病原學表面抗原HBsAg存在于三型顆粒中是HBV感染的主要標志產生抗-HBs病原學核心抗原HBcAg僅存在于Dane顆粒中不易在血液中檢出刺激機體產生抗HBc（IgG、IgM）表明病毒在復制病原學（e抗原）HBeAg僅存在于Dane顆粒中游離存在于血液中病毒復制及強傳染性的指標產生抗－HBe，是預后良好的征象病原學乙肝五項臨床意義HBsAg、抗HBs（HBcAg）抗HBcHBeAg、抗HBe病原學乙肝五項檢測結果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結果分析+----HBV感染、無癥狀攜帶者++---急、慢性乙肝、無癥狀攜帶者++--+急、慢性乙肝（傳染性強）大三陽+--++急性感染趨向恢復（小三陽）--+++既往感染恢復期--++-既往感染恢復期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接種疫苗易感動物

黑猩猩

病原學HBV抵抗力HBV對理化因素的抵抗力相當強：對低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚有抵抗性。高壓滅菌(121℃15min)、0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。病原學HBV的致病機制免疫低下：HBsAg無癥狀攜帶者病毒變異：逃逸免疫細胞介導的免疫損傷：為主免疫復合物性的免疫損傷：肝外損傷自身免疫反應的免疫損傷：肝特異性脂蛋白抗原病原學丙型肝炎病毒HCV呈球形，其直徑約為30nm～60nm，外有脂蛋白包膜。病原學抵抗力

HCV對氯仿、乙醚等有機溶劑敏感，紫外線照射、100℃5min、20%次氯酸、福爾馬林(1∶1000)均可使HCV失活。病原學丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，必須在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復制，因此其致病必須同時有HBV感染，病情較單純感染HBV的患者嚴重。

病原學病原學感染有兩種形式：

共同感染與HBV同時感染；

重疊感染在慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者的基礎上再感染HDV病原學戊型肝炎病毒1989年在美國夏威夷召開的國際肝癌會上，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名為戊型肝炎病毒。病原學戊型肝炎病毒HEV呈球形，無包膜，表面呈現(xiàn)鋸齒狀，類似杯狀病毒。只有一個血清型病原學二、流行病學

（一）

傳染源

1、甲型和戊型肝炎急性肝炎病人和隱性感染者發(fā)病前2周和起病后1周，從大便排除病毒最多，傳染性最強2乙、丙、丁型肝炎

傳染源為急性、慢性肝炎病人、隱性感染者和病毒攜帶者。其中慢性病人和病毒攜帶者是的主要傳染源傳染性貫穿整個病程（二）傳播途徑

1甲型肝炎和戊型肝炎主要由糞－口途徑傳播水的傳播食物傳播日常生活接觸傳播媒介傳播

2乙、丁型肝炎血液、體液傳播是主要的傳播方式。生活密切接觸傳播是次要的傳播方式母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經胎盤等方式傳給嬰兒。

3、丙型肝炎的傳播途徑輸血及血制品傳播注射、針刺、器官移植、血液透析傳播生活密切接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播不會傳播病毒的行為無血液暴露的接觸，如：同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)

握手、擁抱同住一宿舍同一餐廳用餐共用廁所等經吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播：未被證實（三）易感性與免疫力:甲型肝炎人類HAV普遍易感，兒童、青年發(fā)病率高，感染后可產生持久免疫力。乙型肝炎抗HBV陰性者，嬰幼兒及青少年易感，感染后或接種疫苗后出現(xiàn)抗HBs有免疫力。丙肝各年齡組均易感，抗HCV并非保護性抗體，感染后對不同株無保護性免疫。丁肝普遍易感，抗HDV不是保護性抗體。戊肝青壯年多見，孕婦感染后病情重死亡率高?？笻EV不是保護性抗體。（四）流行特征散發(fā)性發(fā)病

甲肝、戊肝和乙肝以散發(fā)性發(fā)病為主。乙肝具有家庭聚集現(xiàn)象流行暴發(fā)

污染食物和水源，常見于甲肝和戊肝季節(jié)分布地理分布

三、發(fā)病機制甲型肝炎

通過免疫介導引起肝細胞損傷乙型肝炎

機體的免疫反應在清除HBV的過程中造成肝細胞的損傷丙型肝炎

與HCV的直接致病作用及免疫損傷有關。HCV極易變異丁型肝炎

同乙肝，有直接的損傷戊型肝炎

同甲肝四、病理生理：癥狀：乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功：TB、ALT/AST波動或持續(xù)升高血清白蛋白降低/球蛋白增高凝血酶原活性降低

B超、肝活檢：腫大，炎癥表現(xiàn)。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期甲型肝炎2—6周，平均4周乙型肝炎1—6月，平均3月丙型肝炎2周—6月，平均40日丁型肝炎4—20周戊型肝炎2—9周，平均6周

(一)急性肝炎：病程＜6個月

急性肝炎分為兩個型：急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎

急性黃疸性肝炎的臨床分期黃疸前期：本期持續(xù)1～21天，平均5～7天。流感樣癥狀發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀全身癥狀乏力、全身不適消化系統(tǒng)癥狀惡心、厭油、納差、腹脹等其他癥狀蕁麻疹、血管神經性水腫黃疸期：

本期持續(xù)2—6周自覺癥狀好轉，發(fā)熱消退尿色加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內黃疸達高峰。肝大、質地軟，有壓痛，部分病例有輕度脾腫大。肝功能檢測ALT和疸紅素升高。

恢復期：一個月左右癥狀逐漸消失黃疸消退肝、脾回縮肝功能逐漸恢復正常急性無黃疸型肝炎

主要表現(xiàn)為消化道癥狀，無黃疸，癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn)，是重要的傳染源。

（二）慢性肝炎病程＞半年根據(jù)病情輕重分為：慢性肝炎輕度：病情輕，可反復出現(xiàn)乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。慢性肝炎中度：居于輕度與重度之間慢性肝炎重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明顯異常

（化驗指標分度見下表）

TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）輕度＜2倍正常值＞70%＞35g/L

中度2-5倍正常值70～60%32～35g/L

重度＞5倍正常值60～40%＜32g/L

PTA稱為凝血酶原活動度

PTA=14S—8.7S/病人PT值—8.7S（三）

重型肝炎

1、重型肝炎的臨床表現(xiàn)黃疸加深TBIL＞171μmol/L

肝臟縮小、消化道癥狀加重出血傾向PTA＜40%

腹水頑固性腹水肝性腦病：前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（淺昏迷和深昏迷）肝腎綜合征：少尿、無尿

2、重型肝炎的分型根據(jù)病程分為：急性重型肝炎病程15日內亞急性重型肝炎15日至半年慢性重型肝炎病程在半年以上3、重型肝炎的誘發(fā)因素：病后未適當休息合并各種感染如腹膜炎，敗血癥長期大量飲酒或病后嗜酒服用對肝臟有損害的藥物妊娠婦女等

（四）淤膽型肝炎以肝內淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型。黃疸“三分離”特征：黃疸深，但消化道癥狀輕；轉氨酶升高不明顯；PTA下降不明顯，＞60%黃疸具有“梗阻性”特征：皮膚瘙癢；大便顏色變淺；堿性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰轉肽酶（GGT）升高血清直接膽紅素增高明顯

（五）肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分活動性肝硬化和靜止性肝硬化兩型根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性和失代償肝硬化六、實驗室檢查

（一）

肝功能檢查1、血清酶測定谷丙轉氨酶（ALT）重型肝炎出現(xiàn)酶～膽分離谷草轉氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）減少3、凝血酶原活動度（PTA）下降4、膽紅素（TBIL）升高5、血氨（二）

病原學檢測

1、甲型肝炎抗HAV-IgM陽性是甲型肝炎近期感染的指標，確診依據(jù)抗HAV-IgG陽性是保護性抗體，見于甲肝疫苗接種或既往感染

2、乙型肝炎

HBsAg陽性感染乙肝的標志抗-HBs陽性具有保護作用

HBeAg陽性病毒復制的標志之一，傳染性強抗HBe陽性傳染性減弱；或前C區(qū)變異、病毒復制活躍仍有傳染性

HBcAg外周血不能檢測抗HBc-IgM陽性近期感染；IgG陽性既往感染

HBV-DNA陽性乙肝病毒在復制，傳染性強

乙肝抗原抗體檢測的臨床意義1、病毒復制活躍，傳染性強（大三陽）2、病毒在低水平復制，傳染性弱（小三陽）3、病毒復制減弱或停止4、感染恢復期5、感染后恢復，已產生免疫力6、乙肝疫苗注射后已產生免疫力

3、丙型肝炎

HCV-RNA在病程的早期可出現(xiàn)抗HCV-IgM是急性期感染抗HCV-IgG是有傳染性的標記而不是保護性抗體。

4、丁型肝炎

抗HDV-IgM出現(xiàn)較早，急性期抗HDV-IgG是現(xiàn)癥感染的標志HDAg、HDV—DNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM，都可確定為HDV感染

5戊型肝炎

抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持續(xù)時間不超過半年，兩者均可作為近期感染的指標

七、診斷要點流行病學史臨床表現(xiàn)實驗室檢查

八、處理要點（一）急、慢性肝炎的治療一般治療：適當休息、合理營養(yǎng)、心理平衡綜合保肝：穩(wěn)定肝細胞膜、促進解毒、降酶、退黃調節(jié)免疫抗病毒治療對癥支持治療

（二）重型肝炎的治療1、一般治療及支持臥床休息、低蛋白飲食、輸血漿、保持電解質平衡2、促進肝細胞再生

3、對癥治療

4、出血的防治

止血藥：Vk1、生長抑素（施他寧）、口服凝血酶或去甲腎上腺素輸入新鮮血液或凝血因子復合物胃粘膜保護劑：雷尼替丁

5、肝性腦病防治氨中毒防治低蛋白飲食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌腸、靜脈降血氨的藥物（谷氨酸、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂）恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴維持氨基酸比例平衡防治腦水腫甘露醇快滴速尿靜推

6、防治繼發(fā)感染

重型肝炎常伴膽道感染、自發(fā)性腹膜炎，革蘭氏陰性菌感染多見。

7、肝腎綜合征防治利尿擴張腎血管避免引起血容量降低的因素

（三）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植

ALSS已應用于臨床，主要作用是清除血中毒性物質，治療后可使血膽紅素下降，凝血酶原活動度升高。人工肝技術所謂人工肝技術，就是一種利用血液凈化技術暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫(yī)療新技術。人工肝操作方法血液透析血液濾過血漿置換特異性膽紅素吸附分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）連續(xù)性血液凈化治療肝移植已在我國多家醫(yī)院開展，并取得可喜的成效，為終末期肝病患者帶來希望。（二）預防措施

1、管理傳染源：急性期隔離治療，慢性病人和病毒攜帶者應定期檢測各項傳染性指標，禁止獻血，不能從事餐飲托幼等工作。

2、切斷傳播途徑：甲型和戊型肝炎做好三管一滅；乙型、丙型、丁型的重點是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫(yī)療用品。避免共用生活用品。

3、保護易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎：乙肝疫苗乙肝高效價免疫球蛋白九、護理評估

了解流行病學及個人免疫情況臨床癥狀、體癥注意皮膚粘膜情況實驗室檢測心理狀況十、常用護理診斷及醫(yī)護合作性問題（一）活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關（三）營養(yǎng)失調低于機體需要量與食欲減退有關（三）焦慮與隔離治療、病情反復有關（四）潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征

十一、護理措施（一）一般護理

1、休息與隔離急性肝炎1個月內應臥床休息；慢性肝炎根據(jù)病情而定；重型肝炎應絕對臥床休息，做好生活護理。甲型和戊型肝炎應消化道