內(nèi)科學(xué)(第七版)循環(huán)系統(tǒng)疾病第十四章-心血管疾病的溶栓、抗栓治療說課材料

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治療近年來大量的實驗及臨床研究表明，較多心血管疾病的病理及病理生理改變?yōu)榉潜Ｗo(hù)性(病理性)的血栓形成提供了條件。且一旦血栓形成，有時可使病情急劇惡化甚至導(dǎo)致死亡，如冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成而致急性心肌梗死；又如在慢性心房顫動時，心房內(nèi)的血液淤滯形成血栓，在一定條件下可沿血流前行造成心外的器官栓塞，如腦梗死。因此，溶栓和防止血栓形成已成為心血管疾病治療中非常重要的組成部分。有關(guān)血栓形成及血栓溶解的相關(guān)因素及病理生理過程在血液系統(tǒng)疾病中已詳述。本章僅就與心血管疾病有關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行討論。第一節(jié)心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物【抗栓(凝)藥物】凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個主要環(huán)節(jié)。因此，抗栓治療主要針對兩個環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。動脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在動脈血栓的形成過程中起著更大的作用，動脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主。靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對較少，靜脈系統(tǒng)血栓的防治應(yīng)主要針對凝血酶。但在許多情況下，理想的抗栓治療可能需要同時使用抗凝和抗血小板藥物，如在急性冠狀動脈綜合征時。(一)抗凝藥物分類間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用；Xa、Ⅶa等，這類藥物只抑制凝血酶的產(chǎn)生；重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因子Ⅱ等；凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽；KX化，主要有香豆素類，如華法林；去纖維蛋白原制劑去纖酶等。(二)抗血小板藥物及其分類和聚集功能，從而減少血栓形成的發(fā)生率。抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物；血栓素

(TXA2

)合成酶抑制劑和TXA2

受體拮抗劑等；血小板膜受體拮抗劑血小板ADP血小板GPⅡb／Ⅲa其他如血小板GPⅠb血酶受體拮抗劑等，目前尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。(cAMP)(PGIE2 1衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等?！纠w溶藥物】溶栓藥物(thrombolytic)應(yīng)該稱為纖溶藥物(fibrinolytic)更為確切，因為所有這些藥物都是纖溶酶原激活劑，進(jìn)人體內(nèi)激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致劃分為以下幾類：(一)第一代纖溶藥物尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的降解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)。(二)第二代纖溶藥物組織型纖溶酶原激活劑，瑞替普酶(tPA)、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(scu—PA)、重組葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱；乙酰化纖溶酶原一鏈激酶激活劑復(fù)合物(anistreplase，APSAC)是具有相對纖維蛋白選擇特性的纖溶藥物。(三)第三代纖溶藥物主要特點是半衰期延長，血漿清除減慢，有的還增加了纖維蛋白親和力，tPAr-PA(ReteplaseTenecteplase)、拉諾替普酶(n-PA，Lanoteplase)等。第二節(jié)常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療【急性ST段拾高的心肌梗死】在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，如果血栓完全、持續(xù)的閉塞冠狀動脈，臨床上常表現(xiàn)為ST段抬高的心肌梗死，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓治療急性心肌梗死的首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管。治療方法包括溶栓治療(thrombolyticther。apy)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，再灌注治療的效益已被充分肯定。(一)溶栓治療靜脈溶栓治療簡便易行，目前仍是大多數(shù)醫(yī)院采用的主要干預(yù)手段。所有12ST12STPCI發(fā)作的時間和危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管時所需時間，綜合考慮<3PCI3PCI90PCI1tPA即有效。鏈激酶有抗原性，但在第一次應(yīng)用后的4～5tPA、rPATNK—PA。溶栓療法亦存在不足，梗死相關(guān)血管的再通率偏低，90分鐘冠狀動脈造影TIMI50％～60％，TIMIⅢ級血流的患者，其中半數(shù)沒有實現(xiàn)心肌水平的充分再灌注；許多患者因適應(yīng)證和禁忌證的缺血事件復(fù)發(fā)率高，因心肌再缺血而行介入治療的比率較高。(二)抗栓治療尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。目前，急性心肌梗死后抗栓治療的主要藥物包括抗血小板和抗凝。160～325mg嚼碎后服用，同時給予氯吡格雷75～300mg?？鼓委熚床捎萌芩ㄖ委煹幕颊撸o予普通肝素靜脈持續(xù)注射至少48小時，監(jiān)測APTT能減少出血并發(fā)癥。采用靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)該根據(jù)溶栓藥物的種類選擇抗凝治療。鏈激酶溶栓可以不必同時抗凝。尿激酶溶栓后使用普通肝素靜脈給藥是否能提高療tPA4000U1000U／h3APTT，維持APTT50～704848況決定是否繼續(xù)應(yīng)用。也可以采用低分子肝素替代普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量。(三)溶栓治療的出血并發(fā)癥溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。鏈激酶溶栓顱內(nèi)出血的發(fā)生率在O．5％以下，tPA及第三代溶栓藥物顱內(nèi)出血發(fā)生率在O．5％～1％。如患者發(fā)生嚴(yán)重頭痛、視覺障礙、意識障礙等，應(yīng)考慮此診斷。顱內(nèi)出血的危險因素包>75人院時血壓高等。另外，也與靜脈肝素的劑量有關(guān)。其他出血并發(fā)癥尚有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，但如及時診斷和治療常不致危及生命。(四)二級預(yù)防心肌梗死后使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無禁忌，心肌梗死后應(yīng)無限期使用阿司匹林?！痉荢TSTST絞痛，其病理生理機制也是在斑塊破裂基礎(chǔ)上形成血栓，但多數(shù)未使冠狀動脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓極抗血栓形成、抗缺血治療，高?；颊呤褂脧娦Э寡ㄋ幬铮⑦M(jìn)行早期介入干千面．非ST(一)急性期抗栓治療阿司匹林聯(lián)合普通肝素或低分子肝素是STPCI受體拮抗劑能夠明顯減低死亡和進(jìn)展為sT非介入治療，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素(低分子肝素)已經(jīng)獲益的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心血管事件。如果擬行冠狀動脈旁路手術(shù)，應(yīng)暫時不用氯吡5(二)二級預(yù)防如無禁忌，急性冠狀動脈綜合征后應(yīng)該無限期應(yīng)用阿司匹林，如果阿司匹林過敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷替代。對于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷(詳見下節(jié))。【PCI的抗栓治療】PCIⅡb／Ⅲa(GPⅡb／Ⅲa(UFH)、低分子肝素(LM—WH)或直接凝血酶抑制劑，能改善患者的早期臨床預(yù)后和預(yù)防介入治療部位的并發(fā)癥。而長期抗血小板治療，可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。PCI16～12個月，如無出血風(fēng)險可考慮延長治療。普通肝素是PCIGPⅡb／Ⅲa50～60IU／kg替代普通肝素，依諾肝素O．5～1mg／kg。PCIPCIAcs術(shù)后突然停用肝素可能會出現(xiàn)“反跳”危險，如果有殘余血栓或夾層時也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。目前STACS48STACS7【動脈血栓形成的一級預(yù)防】反而增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險。如果存在動脈粥樣血栓形成的危險因素，如患糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，則應(yīng)考慮口服阿司匹林預(yù)防。對5075～100mg目前尚沒有一種公認(rèn)的檢測血小板功能的方法可作為抗血小板效果的指標(biāo)?？寡“逅幬锏牡挚箍赡艽嬖冢荒芤虼硕艞壙寡“逯委??！拘脑葱阅X栓塞的預(yù)防】導(dǎo)致腦栓塞的心源性血栓栓子主要來自左心房，最常見的原因是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變及非瓣膜病伴心房顫動、人工瓣膜置換術(shù)后、二尖瓣脫垂、卵尤其心功能較差者。此外，心肌病尤其伴心功能不全和心房顫動患者，也常并發(fā)血栓栓塞。(一)瓣膜病在瓣膜病患者中，二尖瓣病變導(dǎo)致的血栓栓塞發(fā)病率高于主動脈瓣病變，狹窄高于關(guān)閉不全，有房顫者高于無房顫者，心功能差者高于心功能正常者。瓣膜病機械瓣置換的患者應(yīng)終身華法林抗凝，抗凝強度至少維持INR的目標(biāo)值在2．5(2．O～3．O)。對于瓣膜病未換瓣者，持續(xù)房顫血栓栓塞的高危患者也應(yīng)持續(xù)抗凝治療。(二)非瓣膜病性心房顫動非瓣膜病性心房顫動和由此導(dǎo)致的腦卒中發(fā)生率隨年齡增大而增加，總體5度應(yīng)維持INR2．O～3．O(75INR1．6～2．5)。如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，下列患者應(yīng)該選擇華法林：有短暫腦缺(TIA75患者可以選擇阿司匹林或華法林。其他低?；颊呖蓱?yīng)用阿司匹林(每日100～300mg)。(三)房顫電復(fù)律4834INR48在復(fù)律前應(yīng)使用肝素或者低分子肝素，復(fù)律成功后加用華法林。(四)華法林的用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整INR3mg／d2mg1INR2．O～3．0。用藥前應(yīng)了解患者的年齡、身體狀況、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治療和用藥史、生活習(xí)慣等。應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并評價患者的出血風(fēng)險，盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。INR3INRINR1．50．5mg／dIN