公路基本表格及用表說明(A、B、C表)

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

基本表格及用表說明

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程指揮部

二0一六年五月

前言

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目基本表格是按照交通部《公

路工程施工監(jiān)理規(guī)范》、《公路工程國內(nèi)招標(biāo)文件范本》、《南京揚(yáng)子江隧道江北

連接線快速化改造工程項(xiàng)目施工招標(biāo)文件》和《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)》編

制而成。使用時(shí)要按表格要求的項(xiàng)目內(nèi)容認(rèn)真填寫完整，字跡要求清楚工整，用

黑墨水筆或藍(lán)黑墨水筆填寫。在用表過程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及測（試）

驗(yàn)規(guī)程與中華人民共和國交通部發(fā)布的有關(guān)規(guī)范、測（試）驗(yàn)規(guī)程以及與南京揚(yáng)

子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目項(xiàng)目招標(biāo)文件的有關(guān)條款要求不一致

時(shí)，應(yīng)執(zhí)行交通部發(fā)布的規(guī)范和測（試）驗(yàn)規(guī)程以及南京繞城公路城市化改造工

程項(xiàng)目項(xiàng)目招標(biāo)文件中相關(guān)條款的規(guī)定，并請將使用過程中存在的問題，及時(shí)函

告我部，以便及時(shí)修訂。試驗(yàn)檢測用表另行發(fā)文。

總目錄

一、工程監(jiān)理文書簽批程序

二、承包人用表（編號A）

三、監(jiān)理工程師用表（編號B）

四、道路工程質(zhì)量檢驗(yàn)單（編號C—1）

五、橋梁工程質(zhì)量檢驗(yàn)單（編號C—2）

六、隧道工程質(zhì)量檢驗(yàn)單（編號C—3）

七、交通安全設(shè)施和環(huán)保工程質(zhì)量檢驗(yàn)單（編號C-4）

八、財(cái)務(wù)支付月報(bào)（編號E）

九、質(zhì)量檢驗(yàn)評定表（編號H）

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

工程監(jiān)理文書簽批程序

表一

報(bào)送范圍

駐地監(jiān)理備

編號名稱工程師/?？偙O(jiān)理工業(yè)份數(shù)注

承包人

業(yè)監(jiān)理工程師主

程師

A—1施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表O?☆△3

A—2動員預(yù)付款支付申請表O?☆△3

A—3施工技術(shù)方案報(bào)審表O?☆△3

A—4施工放樣報(bào)驗(yàn)單?O△3

A一5建筑材料報(bào)驗(yàn)單?O△3

A—6進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單?O△3

A—7分包申請-----

A—8工程開工申請單O?△3

A—8—1分項(xiàng)工程開工申請單O?△3

A—9承包人每旬工作計(jì)劃?O△3

A—10中間檢驗(yàn)申請單?O△3

A—11工程報(bào)驗(yàn)單?O△3

A—12合同外工程單價(jià)申報(bào)表O?☆△4

A—12—1合同外工程單價(jià)申報(bào)表（匯總）O?☆△4

A—13計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表-----

A—14材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表-----

A—15工程計(jì)量表O0△3

A—16設(shè)計(jì)變更工程量清單OO☆△3

A—17合同工程月計(jì)量申報(bào)表OO△3

A—18合同外工程月計(jì)量申報(bào)表OO△3

A—19計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表

A—20索賠申報(bào)表O?☆△3

A—21復(fù)工申請O?☆△3

A—22設(shè)計(jì)變更報(bào)審表O?☆△3

A—23事故報(bào)告單O?△4

A—24延長工期申報(bào)表O?☆△4

A—25竣工報(bào)驗(yàn)單O?☆△4

A—26缺陷責(zé)任期終止工程報(bào)驗(yàn)單O?0△4

A—27承包人申報(bào)表（通用）O?△3

A—27—1承包人申報(bào)表（設(shè)計(jì)變更）O?☆△4

A—27—2承包人申報(bào)表（合同外單價(jià)）O?☆△4

說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師

2、表中符號：△—發(fā)件，O—審查，?一審批，。一報(bào)備，口—收件，☆一業(yè)主確認(rèn)

3、☆一業(yè)主確認(rèn)，通過各類“核備表”予以確認(rèn)

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

工程監(jiān)理文書簽批程序

表二

報(bào)送范圍

份

駐地監(jiān)理

編號名稱數(shù)備注

工程師/總監(jiān)理工業(yè)承包

專業(yè)監(jiān)理程師主人

工程師

A—28承包人回復(fù)單?O△3

A—29設(shè)計(jì)變更確認(rèn)函O?☆△4

B—1監(jiān)理工程師通知（通用）△?；颉鳌?

B—2合同外工程通知單△?□3

B—3計(jì)日工通知單△△□3

B—4設(shè)計(jì)變更通知△△□3

B—5工程檢驗(yàn)認(rèn)可書△O□3

B—6移交證書△△☆□4

B—7缺陷責(zé)任期終止證書△△☆□4

B—8索賠審批表△?☆□3

B—9工程暫時(shí)停工指令△?☆□3

B—10復(fù)工指令△?☆□3

B—11現(xiàn)場指令△O□3

B—12工地指示△?□3

B—13—1一般變更指令△?☆□3

B—13—2重大變更指令△0☆□3

B—14工程監(jiān)理報(bào)告單△O2

B—15監(jiān)理審核意見表△O□2

E—1中期支付證書O?☆△4

E—2中期支付申請?O☆△4

E—3清單支付月報(bào)表?OO△4

E—4計(jì)日工支付報(bào)表?0O△4

E—5工程變更一覽表?OO△4

E—6合同材料價(jià)格調(diào)整費(fèi)匯總表?OO△4

E—7單價(jià)變更一覽表?OO△4

E—8扣回動員預(yù)付款一覽表?O?△4

E—9扣回材料設(shè)備預(yù)付款一覽表?O0△4

E—10支付優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)基金一覽表?OO△4

E—11—1合同內(nèi)中間計(jì)量支付匯總表???△4

E—11—2合同外中間計(jì)量支付匯總表???△4

E-12—1合同內(nèi)中間計(jì)量申報(bào)明細(xì)表?OO△4

E—12—2合同外中間計(jì)量申報(bào)明細(xì)表?OO△4

說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師

2、表中符號：△一發(fā)件，O—審查，?一審批，。一報(bào)備，口—收件，☆一業(yè)主確認(rèn)

3、☆一業(yè)主確認(rèn)，通過各類“核備表”予以確認(rèn)

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包人用表

（編號A）

目錄

1、用表說明

2、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表.........................................................A-1

3、動員預(yù)付款支付申請表.......................................................A-2

4、施工技術(shù)方案報(bào)審表.........................................................A-3

5、施工放樣報(bào)驗(yàn)單..............................................................A-4

6、建筑材料報(bào)驗(yàn)單..............................................................A-5

7、進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單..............................................................A-6

8、分包申請.....................................................................A-7

9、工程開工申請單..........................................................A-8

10、分項(xiàng)工程開工申請單.....................................................A-8-1

11、承包人每旬工作計(jì)劃......................................................A-9

12、中間檢驗(yàn)申請單...........................................................A-10

13、工程報(bào)驗(yàn)單................................................................A-11

14、合同外工程單價(jià)申報(bào)表...................................................A-12

15、合同外工程單價(jià)申報(bào)表（匯總）........................................A-12-1

16、計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表.........................................................A-13

17、材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表.......................................................A-14

18、工程計(jì)量表................................................................A-15

19、設(shè)計(jì)變更工程量清單.......................................................A-16

20、合同工程月計(jì)量申報(bào)表....................................................A-17

21、合同外工程月計(jì)量申報(bào)表..................................................A-18

22、計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表.......................................................A-19

23、索賠申報(bào)表................................................................A-20

24、復(fù)工申請...................................................................A-21

25、設(shè)計(jì)變更報(bào)審表...........................................................A-22

26、事故報(bào)告單................................................................A-23

27、延長工期申報(bào)表...........................................................A-24

28、竣工報(bào)驗(yàn)單................................................................A-25

29、缺陷貢任期終止工程報(bào)驗(yàn)單...............................................A-26

30、承包人申報(bào)表（通用）.......................................................A-27

31、承包人申報(bào)表（設(shè)計(jì)變更）...............................................A-27-1

32、承包人申報(bào)表（合同外單價(jià)）...........................................A-27-2

33、承包人回復(fù)單.............................................................A-28

34、設(shè)計(jì)變更確認(rèn)函...........................................................A-29

承包人用表說明

1、A-1施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

按合同通用條款和專用條款第14.1款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的7天內(nèi)應(yīng)

提交兩套工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)，由總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審批。報(bào)

審表由承包人報(bào)給駐地監(jiān)理工程師審查，駐地監(jiān)理工程師審核，由總監(jiān)理工程師

或總監(jiān)代表審批。

2、A—2動員預(yù)付款申請表

此表由承包人按合同通用條款和專用條款第60.5條款填寫，由承包人報(bào)給駐

地監(jiān)理工程師審查，由總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審批，作為支付憑證。

3、A-3施工技術(shù)方案報(bào)審表

技術(shù)方案包括特殊技術(shù)處理和特殊工藝方案等，其報(bào)審范圍是：a.招標(biāo)文件

“技術(shù)規(guī)范”中沒有作出規(guī)定的或b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須

改變的。如在“規(guī)范”允許范圍內(nèi)的技術(shù)和工藝方案，由駐地監(jiān)理工程師審批，

駐地監(jiān)理工程師審核，由總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審批；對于復(fù)雜的施工技術(shù)方

案及特殊技術(shù)處理措施和施工工藝，由駐地監(jiān)理工程師審查，駐地監(jiān)理工程師審

核，報(bào)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)。

4、A-4施工放樣報(bào)驗(yàn)單

每項(xiàng)工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結(jié)果報(bào)駐

地監(jiān)理工程師驗(yàn)證，以至發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)得到糾正。

5、A—5建筑材料報(bào)驗(yàn)單

進(jìn)場前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4

款規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必須及時(shí)報(bào)驗(yàn)，由駐地監(jiān)理工程師檢查測試后，簽

署證明。未經(jīng)檢驗(yàn)合格的建筑材料不準(zhǔn)進(jìn)場和在本工程上使用。

6、A—6進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

某項(xiàng)工程開工前，承包人按合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進(jìn)

場設(shè)備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師報(bào)驗(yàn)，由道路或結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師根據(jù)“規(guī)

范”要求進(jìn)行查驗(yàn)，對不能滿足施工要求的設(shè)備，可要求承包人更換或補(bǔ)充，直

至監(jiān)理工程師滿意為止。

7、A-7分包申請

承包人在施工期間的分包申請應(yīng)符合合同條款第4款的規(guī)定。此表承包人提

出推薦意見一式三份，經(jīng)總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表批準(zhǔn)，退一份給承包人據(jù)此執(zhí)

行。

8,A—8工程開工申請單

承包人在做好總體工程的開工準(zhǔn)備后，應(yīng)提出總體工程開工申請，經(jīng)駐地監(jiān)

理工程師審查，駐地監(jiān)理工程師審核，報(bào)總監(jiān)審批。

9、A-8-1分項(xiàng)工程開工申請單

承包人在做好分項(xiàng)工程的開工準(zhǔn)備后，應(yīng)提出分項(xiàng)工程開工申請，經(jīng)駐地監(jiān)

理工程師審查，駐地監(jiān)理工程師審核，報(bào)總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審批。

10、A—9承包人每旬工作計(jì)劃

承包人必須在每旬第八天下午向駐地監(jiān)理工程師報(bào)告下一旬的工作計(jì)劃，以

便監(jiān)理安排工作和隨時(shí)掌握工程進(jìn)度計(jì)劃，由駐地監(jiān)理工程師在24小時(shí)內(nèi)簽發(fā)。

11、A-10中間檢驗(yàn)申請單

承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同通用條

款第38.1款，報(bào)駐地監(jiān)理工程師檢驗(yàn)合格后方能進(jìn)入下一道工序或繼續(xù)施工。駐

地監(jiān)理工程師對此的審查結(jié)果將作為工程驗(yàn)收的依據(jù)。

12、A-11工程報(bào)驗(yàn)單

承包人自檢合格的單項(xiàng)工程或根據(jù)工程量清單項(xiàng)目可以計(jì)量的某一部分工程

完工后，以本表報(bào)驗(yàn)，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)后，合格工程簽發(fā)工程認(rèn)可書，不

合格工程則由駐地監(jiān)理工程師簽署處理意見。

13、A—12合同外工程單價(jià)申報(bào)表

14、A-12-1合同外工程單價(jià)申報(bào)表（匯總）

15、A—13計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表

16、A-14材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表

17、A—15工程計(jì)量表

承包人在接到駐地監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的《中間檢驗(yàn)申請單》或《工程檢驗(yàn)認(rèn)可

書》后，通知監(jiān)理組進(jìn)行現(xiàn)場計(jì)量，按本表填寫。此表作為月計(jì)量支付的依據(jù)。

18、A—16設(shè)計(jì)變更工程量清單

承包人根據(jù)變更工程項(xiàng)目，按本表進(jìn)行匯總，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審核后，報(bào)

駐地監(jiān)理工程師審批，作為設(shè)計(jì)變更報(bào)審的附件。

19、A—17合同工程月計(jì)量申報(bào)表

20、A-18合同外工程月計(jì)量申報(bào)表

21、A—19計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表

22、A-20索賠申報(bào)表

承包人根據(jù)合同通用條款第53.1、53.2、53.3款認(rèn)為有理由的，在與索賠有

關(guān)情況發(fā)生21天內(nèi)提出，報(bào)送總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表批準(zhǔn)。索賠包括金額和工

期的索賠。

23、A-21復(fù)工申請

本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復(fù)工申請，由承包人根據(jù)合同通用條

款40.3款規(guī)定提出，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表在認(rèn)為復(fù)工條件具備時(shí)批準(zhǔn)，并簽

發(fā)復(fù)工指令。

24、A—22設(shè)計(jì)變更報(bào)審表

本表用于在施工過程中，承包人若有足夠的理由對工程的某部分提出變更要

求，報(bào)總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審批，并由總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表簽發(fā)變更

令。

25、A—23事故報(bào)告單

在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程質(zhì)量事故或人員傷亡事故，承包人

應(yīng)用最快的方式報(bào)告總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表，同時(shí)采取必須的應(yīng)急措施，并報(bào)

送《事故報(bào)告單》五份，事后應(yīng)立即組織調(diào)查事故原因，對事故進(jìn)行認(rèn)真處理，

并提出詳細(xì)的事故報(bào)告和今后的安全防范措施報(bào)總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表。

26、A-24延長工期申報(bào)表

承包人根據(jù)合同通用條款44.1、44.2條款規(guī)定認(rèn)為有理由時(shí)，在和延期有關(guān)

的情況發(fā)生14天內(nèi)提出，報(bào)送總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表。

27、A—25竣工報(bào)驗(yàn)單

承包人在對完成工程自檢合格的前提下報(bào)驗(yàn)，駐地監(jiān)理工程師進(jìn)行復(fù)查認(rèn)為

已符合合同要求后報(bào)總監(jiān)工程師批準(zhǔn)，簽發(fā)移交證書，對未完工程及缺陷修補(bǔ)要

限期完成，批準(zhǔn)進(jìn)入缺陷責(zé)任期。

28、A-26缺陷責(zé)任期終止工程報(bào)驗(yàn)單

缺陷責(zé)任期結(jié)束時(shí)，由承包人提出報(bào)驗(yàn)，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)合格后，由

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表簽發(fā)缺陷責(zé)任期終止證書。此件作為完成合同工程全部

項(xiàng)目的通知，是最終結(jié)算的依據(jù)。

29、A—27承包人申報(bào)表（通用）

本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向

監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表提出的申請、報(bào)審、報(bào)批、請示、申報(bào)和報(bào)告等。

30、A—27—1承包人申報(bào)表（設(shè)計(jì)變更）

本表適用于設(shè)計(jì)變更申報(bào)表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面

向監(jiān)理工程師提出的設(shè)計(jì)變更申請。

31、A—27—2承包人申報(bào)表（合同外單價(jià)）

本表適用于合同外單價(jià)申報(bào)表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書

面向監(jiān)理工程師提出的申合同外單價(jià)申報(bào)。

32、A—28承包人回復(fù)單

當(dāng)收到“現(xiàn)場指令”或“工地指示”，承包人必須按指令或指示進(jìn)行處理，并

作出書面回復(fù)。

33、A-29設(shè)計(jì)變更確認(rèn)函

承包人根據(jù)變更工程項(xiàng)目的事由，按本表進(jìn)行上報(bào)，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審核

后，報(bào)駐地監(jiān)理工程師審批，由設(shè)計(jì)代表確認(rèn)變更，作為設(shè)計(jì)變更報(bào)審的依據(jù)。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

A—1

致（總監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)申報(bào)工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)

計(jì)及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

附件：1、施工組織計(jì)劃、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/條形圖

2、詳細(xì)施工方法、順序、時(shí)間

3、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計(jì)劃、資源的安排

4、資金流動計(jì)劃

5、項(xiàng)目管理組織設(shè)置及人員分工

6、施工安排和方法總說明

7、質(zhì)量控制方法和手段

8、重點(diǎn)工程施工措施

承包人：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

同意修改后再報(bào)不同意

專業(yè)監(jiān)理工程師SD-SGJLI標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

副總監(jiān)理工程師審核意見：

同意修改后再報(bào)不同意

副總監(jiān)理工程師SD-SGJLI標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

總監(jiān)理工程師審定意見：

同意修改后再報(bào)不同意

總監(jiān)理工程師SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)三份，審批后，業(yè)主、總監(jiān)理工程師各留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位工合同號=

監(jiān)理單位上編號上

動員預(yù)付款支付申請表

A-2

致（總監(jiān)理工程師）____________先生：

根據(jù)合同條款第一條，我們已向業(yè)主提交了經(jīng)過認(rèn)可的履約保函和預(yù)付款保函，現(xiàn)

根據(jù)合同條款—款，要求支付我在投標(biāo)書附件中填寫動員預(yù)付款總額的—％的預(yù)付款

元，請予審核批準(zhǔn)。

附件：1、履約保函

2、預(yù)付款保函

3、投標(biāo)書及附錄

4,合同書

5、清單匯總表

承包人：年月B

副總監(jiān)理工程師審核意見：

經(jīng)審核，同意支付動員預(yù)付款____________元，所余款額在開工后兩個(gè)月付清。

副總監(jiān)理工程師

SD-SGJLI標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo):年月B

總監(jiān)理工程師審定意見：

總監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)三份，審批后，業(yè)主、總監(jiān)理工程師各留一份，退承包人一份，作為支付

憑證。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

施工技術(shù)方案報(bào)審表

A-3

致（總監(jiān)理工程師）______________:

現(xiàn)申報(bào)__________________________________________________工程的技術(shù)、工藝方

案，方案詳細(xì)說明和圖表見附件，請予審查和批準(zhǔn)。

附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。

承包人：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

同意修改后再報(bào)不同意

專業(yè)監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

副總監(jiān)理工程師審核意見：

同意修改后再報(bào)不同意

副總監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表審定意見：

同意修改后再報(bào)不同意

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)三份，審批后，業(yè)主、總監(jiān)理工程師各留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

施工放樣報(bào)驗(yàn)單

A-4

致（測量監(jiān)理工程師）______________:

根據(jù)合同要求，我們已完成_____________________________________________（起訖

樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗(yàn)。

附件：1、測量及放樣資料

2、導(dǎo)線點(diǎn)、水準(zhǔn)點(diǎn)調(diào)整情況及一覽表

3、控制樁及控制點(diǎn)的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖

承包人：年月日

樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

查驗(yàn)結(jié)果：

測量員：年月日

測量監(jiān)理工程師意見：

合格糾正差錯(cuò)后再報(bào)糾正差錯(cuò)后合格

測量監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)二份，審批后，總監(jiān)理工程師留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

建筑材料報(bào)驗(yàn)單

A-5

致（試驗(yàn)監(jiān)理工程師）______________:

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場。

附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書

2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告

承包人：年月日

材料名稱

材料來源、產(chǎn)地

材料規(guī)格

用途（用在何工程或部位）

本批材料數(shù)量

試樣來源

承

包取樣方式

人試樣數(shù)量

的

試取樣地點(diǎn)、日期

驗(yàn)

試驗(yàn)日期、操作人

試驗(yàn)結(jié)果

預(yù)計(jì)材料進(jìn)場日期

致（承包人）______________：

我證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合/不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗(yàn)的結(jié)果

表明這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)場，在指定工程部位上使用。

試驗(yàn)監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)二份，審批后，總監(jiān)理工程師留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

A—6

致（道路、結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師）______________:

下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予在_________________________

工程中使用。

承包人：年月日

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備注

附件：機(jī)械的主要技術(shù)指標(biāo)及最大生產(chǎn)能力。

致（承包人）______________:以上設(shè)備，經(jīng)查驗(yàn)

1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備：_____________________________________

（準(zhǔn)予進(jìn)場的設(shè)備）

2、性能不符合施工要求的設(shè)備：____________________________________________

（由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備）

3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備：________________________________________________

（由承包人補(bǔ)充的設(shè)備）

道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：年月日

由承包人呈報(bào)二份，審批后，總監(jiān)理工程師留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

分包申請

A-7

致（總監(jiān)理工程師）______________:

我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項(xiàng)分包工程的單位是有經(jīng)驗(yàn)的、有能力勝任的，

并且保證將按合同文件的規(guī)定進(jìn)行.

附件：1、分包單位資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、信譽(yù)、財(cái)務(wù)

2、主要人員經(jīng)歷等資料

承包人：年月日

分包單位名稱：分包人姓名：

占合同

項(xiàng)目號分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額

價(jià)的％

合計(jì)

分包工程開工日期：分包工程預(yù)計(jì)竣工日期：

副總監(jiān)理工程師建議：總監(jiān)理工程師審批意見：

同意分包批準(zhǔn)分包

不同意分包不準(zhǔn)分包

副總監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：

年月日年月日

由承包人呈報(bào)三份，審批后，業(yè)主、總監(jiān)理工程師各留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

工程開工申請單

A-8

致（總監(jiān)理工程師）______________:

根據(jù)合同要求，我部已經(jīng)做好____________________________________________工程

開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)工程正式開工，請予批準(zhǔn)。

計(jì)劃開工日期：________________________

計(jì)劃竣工日期：________________________

本項(xiàng)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名：_____________

附件：1、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表4、建筑材料報(bào)驗(yàn)單

2、施工技術(shù)方案報(bào)審表5、進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

3、施工放樣報(bào)驗(yàn)單6、分項(xiàng)工程月進(jìn)度計(jì)劃

承包人：年月日

道路、結(jié)構(gòu)工程師意見試驗(yàn)工程師意見測量工程師意見

同意開工同意開工同意開工

不同意開工不同意開工不同意開工

簽字：簽字：簽字：

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：

年月日

年月日年月日

副總監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師意見

可以/不可以開工

可以/不可以開工

簽字：

簽字：

SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo)：

年月日

年月日

由承包人呈報(bào)二份，審批后，總監(jiān)理工程師留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

分項(xiàng)工程開工申請單

A—8—1

致（總監(jiān)理工程師）：

根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好_______________________________________________工程

開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)工程正式開工，請予批準(zhǔn)。

計(jì)劃開工日期：_________________________

計(jì)劃竣工日期：_________________________

本項(xiàng)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名：

附件：1、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表4、建筑材料報(bào)驗(yàn)單

2、施工技術(shù)方案報(bào)審表5、進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

3、施工放樣報(bào)驗(yàn)單6、分項(xiàng)工程月進(jìn)度計(jì)劃

承包人：年月日

道路、結(jié)構(gòu)工程師意見試驗(yàn)工程師意見測量工程師意見

同意開工同意開工同意開工

不同意開工不同意開工不同意開工

簽字：簽字：簽字：

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJLI標(biāo)：SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo):SD-SGJL2標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo):

年月日年月日年月日

駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表意見

同意開工可以/不可以開工

不同意開工

簽字：簽字：

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL1標(biāo)：

SD-SGJL2標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：

年月日

年月日

由承包人呈報(bào)三份，審批后，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表、駐地監(jiān)理工程師各留一份,

退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

承包人每旬工作計(jì)劃

A-9

致（駐地監(jiān)理工程師）______________:

現(xiàn)申報(bào)分項(xiàng)工程______________________________________________的_____月—日

至____月一日施工安排，請批準(zhǔn)。

承包人：年月日

計(jì)劃施工項(xiàng)目要求監(jiān)理安排

施工項(xiàng)目說明

樁號部位檢查試驗(yàn)測量

上述計(jì)劃滿足/不滿足總的施工進(jìn)度計(jì)劃要求，可以/不可以按此計(jì)劃施工，需按總進(jìn)

度計(jì)劃修改。

同意修改后再報(bào)不同意

駐地監(jiān)理工程師

SD-SGJL1標(biāo)：SD-SGJL2標(biāo)：

年月日

由承包人呈報(bào)二份，審批后，駐地監(jiān)理工程師留一份，退承包人一份。

南京揚(yáng)子江隧道江北連接線快速化改造工程項(xiàng)目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

中間檢驗(yàn)申請表