婦產(chǎn)科診療常規(guī)

PAGE4PAGE3婦科診療常規(guī)第一章外陰白色病變及外陰瘙癢第一節(jié)外陰白色病變及外陰瘙癢外陰白色病變是指一組確切病因尚未明了的女性外陰皮膚、黏膜營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，表現(xiàn)為局部皮膚黏膜變白、變粗或萎縮，伴不同程度的組織變性。包括硬化性苔蘚和鱗狀上皮增生，兩者可同時(shí)存在，稱為硬化性苔蘚伴鱗狀上皮增生。外陰白色病變的癌變發(fā)生率約為2%~3%，鱗狀上皮增生、硬化性苔蘚伴鱗狀上皮增生可繼發(fā)外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）。硬化性苔蘚很少繼發(fā)VIN，惡變者罕見。外陰瘙癢是婦科常見癥狀之一，可由局部或全身因素引起。第一節(jié)外陰鱗狀上皮增生【概述】外陰鱗狀上皮增生（squamoushyperplasia）是以外陰瘙癢為主要癥狀但病因不明的疾病。迄今為止，尚無確切證據(jù)表明慢性損傷、過敏、局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或代謝紊亂是導(dǎo)致此病的直接原因?！九R床表現(xiàn)】1多發(fā)生于30~60歲的婦女，最主要的癥狀是外陰奇癢。2病變范圍不一，常呈對(duì)稱性，主要累及大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合等處。病變部位皮膚增厚似皮革，陲盧有皺臂或鱗屑、濕疹樣變。表皮層過度角化較輕時(shí)，皮膚顏色暗紅或粉紅；過度角化顯著時(shí)，可出現(xiàn)界限清晰的白色斑塊。一般無萎縮或粘連?！驹\斷要點(diǎn)】1外陰瘙癢為此病的主要癥狀，患者多難以忍受。2外陰色素減退起病時(shí)病變部位稍隆起，呈暗紅色或粉紅色，間有白色區(qū)。進(jìn)一步可發(fā)展為界限清晰的白色斑塊。3婦科檢查見外陰色素減退，常對(duì)稱性累及大、小陰唇、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合及肛門周圍。鱗狀上皮增生病損區(qū)皮膚增厚似皮革、濕疹樣改變；硬化性苔蘚皮膚、黏膜變白、變薄，失去彈性，易破裂，陰道口狹窄，肛周皮膚變白。4病理檢查為主要的確診依據(jù)。為明確有無VIN或?yàn)榘┳?，活檢應(yīng)選擇在皸裂、潰瘍、隆起、結(jié)節(jié)及粗糙部位進(jìn)行。并應(yīng)選擇不同部位多點(diǎn)活檢。也可以先用1%甲苯胺藍(lán)涂抹病變皮膚，待自干后用1%醋酸擦洗脫色，于不脫色區(qū)活檢。5陰道分泌物檢查外陰皮膚增厚、發(fā)紅或發(fā)白，伴有瘙癢且陰道分泌物增多者，應(yīng)行陰道分泌物檢查以排除念珠菌、滴蟲感染。6尿糖、血糖檢查外陰皮膚對(duì)稱發(fā)紅、增厚，伴有嚴(yán)重瘙癢但無分泌物者，應(yīng)考慮為糖尿病所致的外陰炎，檢查尿糖、血糖可以明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般處置選用寬松透氣的內(nèi)衣，以棉織物為佳。飲食宜清淡，忌煙酒及辛辣刺激食品。保持外陰清潔，局部忌用肥皂及搔抓，止癢可用冷水或冰水坐浴，每日3次，或按需施治。2全身用藥精神緊張、瘙癢癥狀明顯以致失眠者，可用鎮(zhèn)靜安眠和脫敏藥。3局部用藥用于控制局部瘙癢。（1）皮質(zhì)激素霜或軟膏類局部外用，如1%氫化可的松軟膏，每日3次。（2）0.05%維生素A軟膏,外用，每日3次。（3）局部封閉：對(duì)于瘙癢極重者，可用醋酸氫化可的松5mg加1.0%利多卡因5~10mL，局部封閉，每周2次。酌情用3~5次。或以曲安奈德混懸液局部皮下注射。（4）SOD復(fù)合酶外用。（5）清熱、解毒、燥濕類中藥煎劑外陰浸洗，以蛇床子、防風(fēng)、苦參、百部、野菊花、薄公英為主，隨癥加減，煎后熏洗，每日1次。4激光治療可止癢，并改善局部血運(yùn)。5手術(shù)治療外陰白色病變不是手術(shù)治療（外陰切除或外陰局部切除）的適應(yīng)證。出現(xiàn)以下情況應(yīng)行手術(shù)治療：（1）癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，特別是出現(xiàn)局部潰瘍、結(jié)節(jié)者；（2）病理檢查診斷為VINⅡ級(jí)及VINⅢ級(jí)者，手術(shù)范圍應(yīng)包括所有白色病變區(qū)。手術(shù)前病理檢查取材應(yīng)足夠，排除外陰癌。術(shù)后密切隨訪。6、預(yù)后及隨訪（1）預(yù)后鱗狀上皮增生、硬化性苔蘚伴鱗狀上皮增生，5%~10%出現(xiàn)VIN。（2）隨訪：1）注意外陰衛(wèi)生，避免任何外陰部的慢性刺激。2）VIN治療后必須定期隨訪，如有復(fù)發(fā)，則進(jìn)一步處理。第二節(jié)外陰硬化性苔蘚【概述】外陰硬化性苔蘚（lichenscierosus）是一種以陰及肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚病，以皮膚萎縮為特征?！九R床表現(xiàn)】1發(fā)生于任何年齡，以絕經(jīng)后婦婦和青春期少女多見。2主要癥狀為病變部位瘙癢，程度輕重不一，可無瘙癢。嚴(yán)重者因陰道口萎縮性狹窄造成性交困難。3病灶特點(diǎn)主要癥狀為病變部位瘙癢，但有些患者可無瘙癢癥狀。病灶多位于大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰唇后聯(lián)合及肛門周圍等部位，且多呈對(duì)稱性分布。早期病灶多呈粉紅色、白色小丘疹樣，丘疹融合成片可呈紫癜狀。隨病變進(jìn)一步發(fā)展，局部皮膚、黏膜變白、變薄，失去彈性，干燥易皸裂。嚴(yán)重者外陰萎縮、粘連、融合、疤痕形成?！驹\斷要點(diǎn)】1外陰瘙癢。2病損特點(diǎn)局部皮膚、黏膜變白、變薄，失去彈性，干燥易皸裂。嚴(yán)重者外陰萎縮、粘連、融合、疤痕形成。3病理檢查典型病理特征為表皮層角化和毛囊角質(zhì)栓塞，表皮棘層變薄伴基底細(xì)胞液化變性，黑素細(xì)胞減少，上皮腳變鈍或消失，真皮淺層出現(xiàn)均質(zhì)化，真皮中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般治療與外陰鱗狀細(xì)胞增生的治療相同。2局部藥物治療（1）2%丙酸睪酮魚肝油軟膏局部涂擦，每日3~4次，3個(gè)月為一療程。待癥狀、體征改善后可減量繼續(xù)應(yīng)用，直至病變消失。（2）05%黃體酮魚肝油軟膏代替丙酸睪酮制劑局部涂擦。適用于丙酸睪酮治療期間出現(xiàn)男性化副反應(yīng)或療效不佳時(shí)。（3）005%氯倍他索軟膏，最初1個(gè)月每日2次，繼而每日1次共用2個(gè)月，以后每周2次共用3個(gè)月，總計(jì)治療時(shí)間半年。（4）凡瘙癢頑固、表面用藥無效者，可用5mg曲安奈德混懸液+2mL生理鹽水稀釋皮下注射。（5）幼女硬化性苔蘚用1%氫化可的松軟膏或以100mg黃體酮油劑加入30g凡士林油膏或軟膏中涂擦局部，多數(shù)可緩解，便仍應(yīng)長(zhǎng)期定時(shí)隨訪。3手術(shù)治療手術(shù)治療方法與外陰鱗狀上皮增生的治療相同，但此病惡變機(jī)會(huì)更少，故很少采用手術(shù)治療?！绢A(yù)后】此病很少惡變，幼女硬化性苔蘚至青春期可自愈。第三節(jié)硬化性苔蘚伴鱗狀上皮增生同一患者的不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述兩種改變。除瘙癢之外，表現(xiàn)為在菲薄的外陰發(fā)白區(qū)鄰近部位，或其范圍內(nèi)伴有局灶性皮膚增厚或隆起。多是在原有硬化性苔蘚基礎(chǔ)上出現(xiàn)鱗狀上皮增生?？砂l(fā)生于任何年齡的婦女。治療主要選用氟輕松軟膏局部涂擦，每天3~4次，連用6周，然后改用2%丙酸睪酮軟膏，每天3~4次，連續(xù)6~8周，瘙癢癥狀消失后改為每周2~3次。必要時(shí)長(zhǎng)期使用。2.異常疼痛，硬后，應(yīng)行剖除術(shù)，并送病檢。（三）尿道旁腺炎【概述】尿道旁腺開口于尿道口后壁兩側(cè)，當(dāng)尿道發(fā)生感染時(shí)，致病菌可潛狀于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要為大腸埃希菌、鏈球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等?！驹\斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)（1）病史有尿道炎病史。（2）癥狀尿頻、尿急、尿痛及排尿后尿道灼熱感和疼痛。（3）婦科檢查尿道口后壁兩側(cè)腺管開口處充血、水腫，用手指按壓有膿性分泌物溢出。2輔助檢查（1）在腺管開口處取膿性分泌物做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)育淋病奈瑟菌或其他致病菌生長(zhǎng)即可明確診斷。（2）尿液鏡檢有較多的白細(xì)胞（膿尿），表示尿路有炎癥?！局委煼桨讣霸瓌t】1抗生素治療若為一般細(xì)菌感染，有條件可按細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給藥，也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇用藥。若為淋病奈瑟菌感染，則按淋菌性尿道炎治療，可用頭孢類抗生素（如頭孢曲松鈉，見淋菌性宮頸炎），亦可應(yīng)用大觀霉素（淋必治）2g，一次肌注。2治療結(jié)束后需繼續(xù)隨訪，在感染部位再取分泌物做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，以觀察療效。三、滴蟲性陰道炎【概述】滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲感染引起的陰道炎癥。可由性交直接傳染，也可經(jīng)浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等間接傳播。常于月經(jīng)前后發(fā)作。滴蟲性陰道炎患者的陰道pH值升高。一般在此5.0~6.5。【診斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)（1）白帶增多，呈黃白稀薄膿性液體，常呈泡沫狀。（2）外陰瘙癢、灼熱感、疼痛、性交疼。（3）感染尿道時(shí)，可有尿頻、尿痛甚至血尿。（4）婦科檢查陰道及宮頸陰道部黏膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)或呈草莓狀，后穹隆有多量黃白色、黃綠色膿性泡沫狀分泌物。2輔助檢查陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲。對(duì)可疑患者，若多次懸液法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲時(shí)，有條件的單位可行分泌物滴蟲培養(yǎng)。【治療方案及原則】因滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用藥，并且需同時(shí)治療性伴侶。主要治療藥物為甲硝唑。1全身用藥（1）甲硝唑2g，單次口服；或甲硝唑500mg,每日2次，連服7日。（2）初次治療失敗的患者可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑500mg，每日2次，連服7日。若治療仍失敗，則給予甲硝唑2g，每日1次，連服3~5日?？诜幬锏闹斡蕿?0%~95%。(3)甲硝唑能通過乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。除甲硝唑治療外，也可選用替硝唑。2局部用藥不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。（1）甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7~10日；或075%甲硝唑凝膠，每次5g，每日2次，共7日。（2）局部用藥前，應(yīng)用具有清潔消毒作用的液體或降低陰道pH的液體沖洗陰道一次，可減少陰道惡臭分泌物，利于藥物吸收并減輕瘙癢癥狀。3預(yù)防及隨訪（1）治療結(jié)束后，于下次月經(jīng)干凈后復(fù)查分泌物，經(jīng)3次月經(jīng)后復(fù)查滴蟲均為陰性者方稱為治愈。（2）滴蟲可通過性交直接傳染，故夫婦雙方應(yīng)同時(shí)治療，治療期間應(yīng)避免性生活或采用陰莖套。（3）注意防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。四、外陰陰道念珠菌病【概述】外陰陰道念珠菌病是常見的外陰陰道炎癥，80%~90%的病原體為白色念珠菌，10%~20%為光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等其他念珠菌。酸性環(huán)境適宜念珠菌的生長(zhǎng)，有念珠菌感染的陰道pH值多在4.0~4.7,通常＜4.5。白色念珠菌為條件致病菌，10%~20%的非孕婦女及30%的孕婦陰道中有此菌寄生，但并不引起癥狀。常見的發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素、胃腸道念珠菌、穿緊身化纖內(nèi)褲及肥胖，部分患者無發(fā)病誘因。外陰陰道念珠菌病主要為內(nèi)源性感染，部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。【診斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)（1）外陰瘙癢，外陰、陰道灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。（2）陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。（3）婦科檢查：外陰局部充血、腫脹，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜表面附有白色塊狀物或被凝乳狀物覆蓋，擦除后露出紅腫的陰道黏膜面。2輔助檢查（1）涂片法找芽胞和假菌絲。有假菌絲時(shí)才可報(bào)告為“陽性”。1）陰道分泌物用10%氫氧化鉀或生理鹽水懸滴法鏡檢，此方法有一定的假陰性。2）革蘭染色檢查。（2）若有癥狀而多次懸滴法檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白色念珠菌感染，有條件的單位可采用培養(yǎng)法及藥敏試驗(yàn)，以了解菌株類型，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。（3）對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固病例，可做血糖檢測(cè)，除外糖尿病?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。1消除誘因若有糖尿病應(yīng)給予積極治療，及時(shí)停用譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素。2一般處理重者可用硼酸水溶液（3%）沖洗陰道1次，減少陰道分泌物或外陰瘙癢。也可選用硝酸咪康唑軟膏、3%克霉唑軟膏或復(fù)方康納樂霜等涂抹外陰。3抗真菌藥物可酌情選用下列方案：（1）局部用藥可選用下列藥物放于陰道內(nèi)：1）咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日。2）克霉唑栓劑，每晚1粒（100mg），塞入陰道深部，連用7日，或每日早、晚各1粒（100mg），連用3日；或1粒（5000mg），單次用藥。3）制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬U）,連用10~14日。（2）全身用藥可選用氟康唑150mg,頓服；伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3~5日；或用一日療法，每日口服400mg，分2次服用。孕婦及哺乳期不宜應(yīng)用口服藥物。（3）復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療由于外陰陰道念珠菌病容易在月經(jīng)前后復(fù)發(fā)，故治療后應(yīng)在月經(jīng)前或后復(fù)查陰道分泌物。若患者經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱為復(fù)發(fā)，若一年內(nèi)發(fā)作4次或以上稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后5%~10%復(fù)發(fā)，部分復(fù)發(fā)病例有誘發(fā)因素，但大部分患者的復(fù)發(fā)機(jī)制不明。對(duì)復(fù)發(fā)病例應(yīng)檢查原因，如是否有糖尿病、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用雌激素或甾體激素、穿緊身化纖內(nèi)褲、局部藥物刺激等，消除誘因，并應(yīng)檢查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范，但主張近期強(qiáng)化治療及6個(gè)月的鞏固治療。在預(yù)防用藥前應(yīng)做真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復(fù)查（第2周、4周、3個(gè)月及6個(gè)月），監(jiān)測(cè)療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。4預(yù)防及隨訪（1）外陰陰道念珠菌病可通過性交傳染，治療期間應(yīng)避免性生活采用陰莖套。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)者，可檢查性伴侶有無念珠菌龜頭炎，必要時(shí)對(duì)性伴侶同時(shí)進(jìn)行治療。（2）避免廁所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。（3）孕婦患外陰陰道念珠菌病以局部用藥為宜。五、細(xì)菌性陰道病【概述】細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌占優(yōu)勢(shì)。細(xì)菌性陰道病時(shí)，陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖，主要有加德納菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌以及人型支原體，其中以厭氧菌居多，厭氧菌數(shù)量可增加100~1000倍。厭氧菌繁殖的同時(shí)可產(chǎn)生胺類物質(zhì)，使陰道分泌物增多并有腥臭味。【診斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)（1）陰道分沁物增多，有魚腥臭味，性交后加重。（2）輕度外陰瘙癢或燒灼感。（3）婦科檢查陰道內(nèi)見均質(zhì)分泌物，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，用拭子易從陰道壁擦去，而陰道黏膜無充血或水腫的炎癥表現(xiàn)。2輔助檢查（1）陰道分泌物pH＞4.5。（2）胺試驗(yàn)陽性將陰道分泌物拭子放在10%氫氧化鉀溶液試管內(nèi)，或?qū)㈥幍婪置谖锱c10%氫氧化鉀溶液放在載玻片上混合，可引出胺臭味。（3）陰道分泌物鏡檢查找線索細(xì)胞：取少許分泌物放在玻璃片上，加一滴生理鹽水混合，高倍顯微鏡下尋找線索細(xì)胞。線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。3臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性，即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。（1）均質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物。（2）陰道pH值＞45。（3）胺臭味試驗(yàn)陽性。（4）線索細(xì)胞阻遏性（必備項(xiàng)目）。有條件的單位可參考革蘭染色Nugent診斷標(biāo)準(zhǔn)?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素?？蛇x擇口服藥物及局部藥物治療，口服藥物與局部用藥療效相似。應(yīng)用甲硝唑期間及停藥24小時(shí)之內(nèi)禁止飲酒。1.全身用藥甲硝唑500mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，單次口服。也可選用克林霉素300mg，每日2次，連服7日。2.局部用藥2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g，每晚1次，連用7日；或075%甲硝唑軟膏（膠），每次5g，每日2次，共7日。六、老年性陰道炎【概述】老年性陰道炎見于自然絕經(jīng)及卵巢去勢(shì)后婦女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道黏膜抵抗力減弱，致病菌易于侵入而引起的陰道炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史絕經(jīng)、卵巢手術(shù)史、有關(guān)疾病史或盆腔放射治療史等。2.臨床表現(xiàn)（1）陰道分泌物增多，多呈淡黃色，感染嚴(yán)重時(shí)白帶可呈膿性或膿血性，有臭味。（2）外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛。（3）婦科檢查見陰道黏膜皺襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑。嚴(yán)重者偶見淺表潰瘍。3.輔助檢查（1）陰道涂片底層細(xì)胞多，清潔度差。（2）取陰道分泌物檢查排除滴蟲及念珠菌感染?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則增加陰道抵抗力及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。1增加陰道抵抗力針對(duì)病因給予雌激素制劑，可局部給藥，也可全身給藥。(1)局部用藥應(yīng)用雌激素的陰道制劑，或妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日2次，也可選用其他含有雌激素的制劑（雌二醇E2或雌三醇E3）局部應(yīng)用。（2）全身用藥可口服含E2制劑，小劑量維持2~3個(gè)月。對(duì)同時(shí)需要性激素替代治療的患者，可給予妊馬雌酮、利維愛等其他雌激素制劑。2抑制細(xì)菌生長(zhǎng)（1）1%乳酸或05%醋酸液或3%硼酸液沖洗陰道，或乳酸菌栓劑增加陰道酸度，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。（2）應(yīng)用抗生素如甲硝唑200mg或諾氟沙星100mg或其他抗生素，放于陰道深部，每日1次，7~10日為一個(gè)療程。3治療注意點(diǎn)（1）有血性白帶或少量不規(guī)則陰道出血的患者，應(yīng)除外子宮頸、子宮體惡性腫瘤。（2）若行激素替代治療，應(yīng)先按照激素替代治療的要求進(jìn)行檢查，合格者方可應(yīng)用，治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查。若有乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌病史則慎用。七、嬰幼兒陰道炎【概述】嬰幼兒陰道炎常與外陰炎并存，多見于1~5歲幼女。因嬰幼兒的解剖特點(diǎn)及嬰幼兒的陰道環(huán)境與成人不同，細(xì)菌容易侵入，導(dǎo)致陰道炎癥。常見的病原體有大腸埃希菌及葡萄球菌、鏈球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴蟲、白色念珠菌等。病原體常通過患病母親或保育員的手、衣物、毛巾、浴盆等間接傳播，也可因外陰不潔或直接接觸污物而引起，或由陰道異物所致?！驹\斷要點(diǎn)】1病史有接觸污物史或有陰道異物史。2臨床表現(xiàn)（1）陰道分泌物增多，患兒因外陰癢痛而哭鬧不安，常用手抓外陰。（2）部分患兒伴有泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。（3）若有小陰唇粘連，排尿時(shí)尿流變細(xì)或分道。（4）婦科檢查：1）外陰紅腫，前庭黏膜充血、水腫，有膿性分泌物自陰道口流出。2）病變嚴(yán)重者可見小陰唇相互粘連，嚴(yán)重者甚至可致陰道閉鎖。對(duì)有小陰唇粘連者，應(yīng)注意與外生殖器畸形鑒別。3）用小指做肛門指診檢查，注意有無陰道異物，如有血性分泌物應(yīng)排除生殖道惡性腫瘤。任何陰道排出物均應(yīng)送病理檢查。3、輔助檢查（1）用細(xì)棉拭子或吸管取分泌物找滴蟲、真菌、蟯蟲卵。（2）分泌物涂片革蘭染色查找致病菌。（3）必要時(shí)取分泌物做細(xì)菌、衣原體、淋病奈瑟菌等培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則保持外陰清潔，對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。1可用1∶5000呋喃西啉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液或其他具有清潔作用的溶液坐浴，每日1次，保持外陰清潔、干燥。2對(duì)癥處理去除病因，若有陰道異物應(yīng)取出。有蟯蟲者，給予驅(qū)蟲治療。小陰唇粘連者外涂雌激軟膏后多可松解，嚴(yán)重者應(yīng)分離粘連，并涂以抗生素軟膏。3、針對(duì)病原體選擇相應(yīng)的口服抗生素治療，或用吸管將抗生素溶液滴入陰道。第二節(jié)宮頸炎癥一、急性子宮頸炎【概述】宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。引起陰道炎癥的病原體如滴蟲、念珠菌等勻可引起宮頸陰道部炎癥，此部分內(nèi)容見相關(guān)陰道炎癥。臨床多見的急性宮頸炎是宮頸管黏膜炎。急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致，也可由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所引起。前者所致者也稱為黏液膿性宮頸炎，其臨床特點(diǎn)是子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物，用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血：后者常見于感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發(fā)感染?！驹\斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)（1）病史有產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染或陰道內(nèi)異物殘留史。淋菌性宮頸炎常有不良性接觸史。（2）陰道分泌物增多，可呈黏液膿性或血性分泌物，也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。（3）外陰瘙癢及灼熱感，伴有腰酸及下腹墜痛。（4）有下泌尿道癥狀，如尿急、尿頻、尿痛。（5）婦科檢查見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。2輔助檢查（1）擦去宮頸表面分泌物后，用小棉拭子插入宮頸管內(nèi)取出，肉眼看到白色棉拭子上有黃色黏液膿性分泌物。（2）取宮頸管分泌物涂片做革蘭染色查找白細(xì)胞，光鏡下平均每個(gè)視野有10個(gè)以上多形核白細(xì)胞。（3）有條件者做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（4）對(duì)疑有淋病或衣原體感染者應(yīng)做衣原體及淋病奈瑟菌的相關(guān)檢測(cè)，常用的檢測(cè)方法除宮頸分泌物涂片行革蘭染色外，還有分泌物培養(yǎng)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等，詳見性傳播疾病?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則針對(duì)病原體選擇抗生素治療。1單純急性淋菌性宮頸炎常用的藥物有第三代頭孢菌素、喹諾酮類及大觀霉素，目前主張大劑量、單次給藥。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染的藥物。2衣原體感染常用的藥物有四環(huán)素類、紅霉素類及喹諾酮類?！咀⒁馐马?xiàng)】1、急性感染時(shí)禁做活檢、息肉切除及電烙、激光等治療。2、禁性生活。二、慢性子宮頸炎【概述】慢性子宮頸炎，常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜形成慢性炎癥，多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后；部分患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。常見的病理改變有宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸腺囊腫、宮頸黏膜炎、宮頸肥大。宮頸糜爛根據(jù)糜爛的深淺程度分為3型：?jiǎn)渭冃兔訝€、顆粒型糜爛、乳突型糜爛；根據(jù)糜爛面積的大小將宮頸糜爛分為3度，即輕度、中度及重度?！驹\斷要點(diǎn)】1病史曾有急性子宮頸炎或性傳播疾病史。2臨床表現(xiàn)（1）陰道分泌物增多，分泌物可呈乳白色黏液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，可伴有性交后出血。（2）腰、骶部疼痛，下腹墜痛、痛經(jīng)，在月經(jīng)期、排便或性交后癥狀可加重。（3）婦科檢查：宮頸可見糜爛、息肉、宮頸腺囊腫、肥大，宮頸管口有膿性黏液樣分泌物。有時(shí)宮頸充血、肥大。發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛時(shí)應(yīng)注意與生理性糜爛相鑒別。3、輔助檢查（1）對(duì)有性傳播疾病的高危婦女，應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。（2）宮頸刮片常規(guī)行LCT、宮頸管吸片：用于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期宮頸癌的鑒別，必要時(shí)做陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則以局部治療為主，根據(jù)不同的病理類型采用不同的治療方法。1、宮頸糜爛（1）物理治療物理治療是最常用的有效治療方法。多用于糜爛面積較大和炎癥浸潤(rùn)較深的病例，常用的物理療法有激光、冷凍、紅外線凝結(jié)療法、微波治療及電烙等。物理治療的注意事項(xiàng)：1）治療前，應(yīng)常規(guī)做宮頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查。2）有急性生殖器炎癥列為禁忌。3）物理治療中的時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3~7日內(nèi)進(jìn)行。4）物理治療后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，術(shù)后1~2周脫痂時(shí)可有出血。5）創(chuàng)面未愈合期間（4~8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗。6）治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。復(fù)查時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況，同時(shí)應(yīng)注意有無宮頸管狹窄。7）在物理治療后的脫痂期間，如陰道流血多需抗感染止血，若見宮頸上有活躍性出血點(diǎn)可再用電烙或激光點(diǎn)灼止血。（2）藥物治療局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許多驗(yàn)方、配方，臨床應(yīng)用有一定療效。（3）手術(shù)治療對(duì)糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮做宮頸錐形切除術(shù)，由于傳統(tǒng)的宮頸錐形切除術(shù)出血多，現(xiàn)己少用?，F(xiàn)多用高頻電波刀（Leep刀）手術(shù)。2、宮頸息肉行息肉摘除術(shù)。3、宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效差，需行全身治療。有條件者根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)的抗感染藥物。4、宮頸腺囊腫對(duì)小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不予處理；若囊腫大或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射。第三章上生殖道炎癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜炎一、急性子宮內(nèi)膜炎【概述】急性子宮內(nèi)膜炎是指病原體侵入宮腔，引起子宮內(nèi)膜層的急性炎癥。常見的病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃及希菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等?！九R床表現(xiàn)】1發(fā)熱體溫一般不超過385℃。有時(shí)起病急，惡寒甚至寒戰(zhàn)，發(fā)熱高在40℃，全身乏力、出汗。2下腹部疼痛、下墜，腰酸。3陰道排液增多，水樣混濁或膿性有臭味。宮頸口堵塞者可無陰道排液增多。4嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥癥狀，有時(shí)并發(fā)感染性休克。5婦科檢查下腹部壓痛，子宮略大、質(zhì)軟、壓痛，宮頸口見大量膿性或血性混濁臭味分泌物流出。【診斷要點(diǎn)】1病史多見于產(chǎn)后、有宮腔或?qū)m頸手術(shù)史、有不潔性交史者。2癥狀發(fā)熱、下腹疼痛、膿性或血性白帶。3體征體溫升高，子宮壓痛，子宮頸口可見大量膿性或血性分泌物流出，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥。對(duì)宮腔積膿者，以探針進(jìn)入宮腔后見大量膿液流出可確診。4血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血沉增塊和/或C反應(yīng)蛋白增高。5宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)無菌操作下吸取宮腔分泌物行病原體培養(yǎng)，以尋找致病原因。6影像學(xué)檢查可見子宮增大、內(nèi)膜腫脹、增厚、中等回聲；宮腔積膿者可見到液性回聲。【治療方案及原則】1一般治療（1）臥床休息，患者應(yīng)取半臥位以利宮腔分泌物引流，并使炎癥局限在盆腔內(nèi)。（2）飲食以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食為宜，不能進(jìn)食者應(yīng)予靜脈輸液，防止水、電解質(zhì)紊亂。（3）高熱患者可采用物理降溫。（4）避免不必要的盆腔檢查，以防炎癥擴(kuò)散。2藥物治療根據(jù)宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗感染藥物治療，重癥者不必等培養(yǎng)結(jié)果，先用大劑量廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴，如青霉素、第三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類等。因女性生殖道炎癥常伴厭氧菌感染，可加用甲硝唑靜脈滴注。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。3手術(shù)治療（1）宮腔內(nèi)如有胎膜、胎盤殘留或放置宮內(nèi)節(jié)育器者，應(yīng)在應(yīng)用抗生素48~72小時(shí)后去除殘留組織或取出宮內(nèi)節(jié)育器。（2）宮腔積膿者須擴(kuò)張宮頸口引流膿液，并應(yīng)進(jìn)一步排除腫瘤病變。4中藥治療主要為清熱解毒、活血化瘀的藥物，可提高其他療法的效果。二、慢性子宮內(nèi)膜炎【概述】慢性子宮內(nèi)膜炎較少見，往往合并其他部位的炎癥?？梢蜃訉m內(nèi)膜失去其自然防御機(jī)制、病原體作用時(shí)間過長(zhǎng)或治療不徹底等引起。老年婦女以及有胎盤長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者較易發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】1可無任何癥狀。2可有少量或多量血漿性、膿性或膿血性分泌物，伴或不伴下腹墜脹；一些患者可出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血或閉經(jīng)。3子宮正?；蛟龃螅杏|痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，或可捫及附件的炎性包塊。宮腔積膿者可見惡臭分泌物排出?！驹\斷要點(diǎn)】1病史及臨床表現(xiàn)卵巢功能衰退的婦女、胎盤長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者，出現(xiàn)下腹墜痛、子宮不規(guī)則出血或分泌物增多、子宮壓痛。2影像學(xué)檢查有胎盤殘留、輸卵管炎、子宮肌瘤、息肉及宮腔積膿者，可見到相應(yīng)的影像學(xué)變化。3診斷性刮宮病理檢查內(nèi)膜組織中有大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，可明確診斷、慎重操作、需在抗菌治療后進(jìn)行?！局委煼桨讣霸瓌t】1抗生素控制感染。2手術(shù)取出節(jié)育器、殘留胎盤，治療黏膜下肌瘤、息肉。3老年性子宮內(nèi)膜炎可擴(kuò)宮口以利引流，亦可加服少量雌激素。第二節(jié)宮腔積膿【概述】無論急性或慢性子宮內(nèi)膜炎伴有宮頸管阻塞，以致宮腔內(nèi)炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿?！九R床表現(xiàn)】1病史有宮頸激光治療、手術(shù)史或急、慢性子宮內(nèi)膜炎史。2臨床表現(xiàn)（1）主要癥狀為下腹墜痛，可伴有全身癥狀，發(fā)熱、白細(xì)胞升高。（2）由慢性子宮內(nèi)膜炎而逐漸形成的宮腔積膿，可以無明顯癥狀。（3）婦科檢查：子宮增大、柔軟、有觸痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，可有附件的炎性包塊。3輔助檢查（1）以宮腔探針進(jìn)入宮腔，如有膿液流出即可確立診斷。（2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)診刮取子宮內(nèi)膜組織做病理檢查，以了解有無惡性病變?！局委煼桨讣霸瓌t】1擴(kuò)張宮頸使膿液外流。2需加用廣譜抗生素。第三節(jié)輸卵管炎一、急性輸卵管炎【概述】急性輸卵管炎主要由細(xì)菌如淋菌、衣原體等所引起，因感染的傳播途經(jīng)不同而產(chǎn)生不同的病理變化，形成輸卵管黏膜炎、輸卵管積膿、輸卵管間質(zhì)炎、輸卵管周圍炎和輸卵管卵巢膿腫等?！九R床表現(xiàn)】1發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40℃，脈搏加塊，可伴寒戰(zhàn)。2下腹部?jī)蓚?cè)疼痛。3白帶膿性或血性。4月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量多，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至有不規(guī)則少量陰道流血。5可有腹脹、腹瀉、便秘、尿頻、尿急。6下腹兩側(cè)壓痛，也可有肌緊張、壓痛、反跳痛。7婦科檢查子宮頸觸痛，有血性分泌物流出；雙側(cè)輸卵管部位明顯壓痛，或可捫及增厚、包塊。【診斷要點(diǎn)】1病史多發(fā)生于月經(jīng)期前后，分娩及流產(chǎn)后。2臨床表現(xiàn)發(fā)熱，膿性或膿血性白帶，下腹部疼痛、壓痛，附件區(qū)增厚或捫及包塊。3血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞數(shù)增加，血沉增快。4B超檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管腫大或形成包塊，邊界欠清。5后穹隆穿刺可抽出滲液或膿液，并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。6本病需與輸卵管妊娠、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性結(jié)腸憩室炎等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般治療（1）臥床休息，半臥位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。（2）給高熱量、高蛋白、高維生素的易消化半流質(zhì)飲食。（3）高熱者應(yīng)補(bǔ)液，防止脫水并糾正水、電解質(zhì)紊亂。（4）必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。2抗感染治療（1）大量廣譜抗生素控制感染，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。（2）嚴(yán)重的患者可適當(dāng)加用腎上腺皮質(zhì)激素，以促進(jìn)炎癥吸收和消散。3手術(shù)治療適應(yīng)證主要為抗生素治療不滿意的輸卵管卵巢膿腫和形成盆腔膿腫者；疑為膿腫破裂者，應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即手術(shù)治療。腹腔鏡下手術(shù)為宜。二、慢性輸卵管炎【概述】慢性輸卵管炎常為急性輸卵管炎未經(jīng)及時(shí)治療或治療不徹底，或患者體質(zhì)較差遷延日久所致；沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎可無急性輸卵管炎病史，結(jié)核性輸卵管炎一般屬于慢性過程。【臨床表現(xiàn)】1、下腹疼痛疼痛程度不一，多為主訴下腹部不適、腰背及骶部酸痛、發(fā)脹、下墜感，于月經(jīng)前后、性交及勞累后更甚。也可有膀胱或直腸充盈痛或排空時(shí)痛，或膀胱直腸刺激癥狀。慢性輸卵管炎急性發(fā)作時(shí)可使癥狀加重，并可伴發(fā)熱。2、月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻，甚至不規(guī)則陰道流血、淋漓不凈。3、痛經(jīng)多在月經(jīng)前2~7天即有腹痛，經(jīng)期加重，經(jīng)后消失。4、不孕多為繼發(fā)性不孕。5、白帶增多，性交疼痛等。6、其他可有胃腸道障礙、乏力、精神抑郁、精神神經(jīng)癥狀等。7、婦科檢查下腹部可有壓痛；子宮后位或后傾，活動(dòng)度稍差或固定；雙側(cè)附件增厚或捫及包塊，輸卵管呈條索狀或形成積水或炎性包塊，不易推動(dòng)，可有觸痛?！驹\斷要點(diǎn)】1、曾有急性輸卵管炎或急性盆腔炎的病史。2、臨床表現(xiàn)下腹疼痛，月經(jīng)紊亂，繼發(fā)不孕，白帶增多，性交疼痛；盆腔檢查子宮后傾、活動(dòng)度差，附件區(qū)增厚或捫及包塊。3、B超檢查可見子宮及附件邊界欠清，可伴或不伴積液。輸卵管積水可呈燒瓶狀圖像，內(nèi)為液性回聲區(qū)。有時(shí)可見盆腔粘連形成的炎性包塊回聲。4、子宮輸卵管碘油造影常見子宮正常，輸卵管通而不暢或不通。5、本病需與陳舊性宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1、保守治療（1）適當(dāng)休息，避免勞累，節(jié)制房事。（2）理療促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。（3）局部藥物治療可用抗生素加地塞米松注入側(cè)穹隆封閉治療，每日或隔日1次，7~8次為一療程，必要時(shí)下次月經(jīng)后重復(fù)注射，一般需注射3~4個(gè)療程；也可用抗生素如青霉素、慶大霉素等加透明質(zhì)酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，行宮腔輸卵管內(nèi)注射。（4）粘連的治療可用糜蛋白酶2.5~5mg或透明質(zhì)酸酶1500U肌內(nèi)注射，隔日1次，共5~10次。也可用菠蘿蛋白酶6萬U，每日3次，7~10日為一療程。（5）中藥治療治則為活血行氣、消散結(jié)。2、手術(shù)治療對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性輸卵管炎、巨大輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫或輸卵管形成團(tuán)塊，需考慮切除輸卵管。對(duì)年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能。手術(shù)以腹腔鏡為首選手術(shù)方式。第四節(jié)盆腔炎一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引起，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥（如闌尾炎）蔓延及血液傳播所致。常見的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等。【臨床表現(xiàn)】1、腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。2、發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。3、陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。4、消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。5、膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。6、全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。7、婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫有包塊。3、輔助檢查（1）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；（2）血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測(cè)，病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；（3）后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷；（4）B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫＞38℃，血WBC＞10×109/L，宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。5、鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。【治療方案及原則】根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診治療；若患者一般情況差，病情重，診斷不清或門診療效不佳，或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應(yīng)住院治療。1、一般治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。（3）高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（5）重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。2、抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室栓查結(jié)果出來之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療2~3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時(shí)加服甲硝唑400mg，每日2~3次，連用14天；或用頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1）青霉素每日320萬~960萬U，分3~4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝唑500mg靜滴，每日2~3次。2）林可霉素600mg靜注，每8~12小時(shí)1次，慶大霉素8萬U，肌注或靜滴，每8小時(shí)1次。3）環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝唑500mg靜滴，每8小時(shí)1次。4）氨芐西林/舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日。5）頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1~2g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭孢替坦二鈉1~2g靜注，每12小時(shí)1次。6）亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。3、手術(shù)治療主要針對(duì)抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：（1）藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48~72小時(shí)，患者體溫持續(xù)不能降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（2）膿腫持續(xù)存在藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2~3周炎癥控制己使包塊局限化。（3）膿腫破裂應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。手術(shù)原則以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者，可行全子宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱重癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。4、中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸等。二、慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，形成慢性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。但也可無急性盆腔炎病史,如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理改變，并無病原體。慢性盆腔炎病情頑固，常易反復(fù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急性發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】1、慢性盆腔疼痛下腹墜脹痛、腰骶部痛、性交痛等，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重。2、不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。3、月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或伴痛經(jīng)。4、白帶增多。5、全身癥狀多不明顯，可有低熱、乏力、精神不振、全身不適、失眠等。6、急性發(fā)作當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，易急性或亞急性發(fā)作。7、婦科檢查子宮內(nèi)膜炎患者子宮可增大、壓痛；輸卵管炎患者可在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及條索狀物，有壓痛；附件周圍炎以粘連為主，附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊，亦可形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，可在附件區(qū)觸及囊性腫物，大者可超過臍上。盆腔結(jié)締組織炎者可有主韌帶、宮骶韌帶組織增厚、壓痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、粘連、壓痛、子宮常呈后位，活動(dòng)受限，甚至粘連固定形成冰凍骨盆?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復(fù)發(fā)作史、不孕史等。2、臨床表現(xiàn)慢性下腹及腰骶部墜痛，不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)。婦科檢查子宮可增大，呈后傾后曲，壓痛、活動(dòng)受限，附件區(qū)觸及條索狀物、囊性腫物或片狀增厚，主韌帶、宮骶韌帶增粗、壓痛。3、B超于附件區(qū)可見不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。4、腹腔鏡可見內(nèi)生殖器周圍粘連，組織增厚，包塊形成。5、鑒別診斷需與子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別。【治療方案及原則】慢性盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采取綜合治療。1、一般治療解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。適當(dāng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制房事，勞逸結(jié)合。2、藥物治療（1）急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。（2）慢性盆腔結(jié)締組織炎單用抗生素療效不明顯，可加用短期小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松5mg，每日1~2次口服，7~10日。（3）盆腔粘連者可用藥物消除粘連，常用糜蛋白酶2.5~5mg或用透明質(zhì)酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次為一療程。3、理療促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。例如下腹短波或超短波透熱理療，每日1次，10次為一療程。4、手術(shù)治療（1）手術(shù)原則徹底清除病灶，避免再次復(fù)發(fā)。（2）適應(yīng)證輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無效，癥狀明顯或反復(fù)急性發(fā)作；或伴有嚴(yán)重的盆腔疼痛綜合征治療無效；較大輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；不能排除卵巢惡性腫瘤時(shí)，可進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以明確診斷。（3）手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定，要求生育者可選擇輸卵管卵巢周圍粘連分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)；無生育要求者可行單側(cè)病灶附件切除或全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能。5、中藥治療可給活血行氣、清熱利濕、溫經(jīng)散寒的藥物。第五節(jié)生殖器結(jié)核【概述】女性生殖器結(jié)核通常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等。血行傳播為主要傳播途徑，結(jié)核先侵犯雙側(cè)輸卵管，約半數(shù)累及子宮內(nèi)膜，較晚可累及卵巢。【臨床表現(xiàn)】1、不孕一般為原發(fā)不孕。2、月經(jīng)失調(diào)早期病例有時(shí)表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量增多。但多數(shù)病例因結(jié)核累及子宮內(nèi)膜常引起月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)。3、下腹墜痛可有不同程度的下腹痛等癥狀，常在月經(jīng)前或月經(jīng)期加劇。4、全身癥狀重癥、活動(dòng)期可有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等結(jié)核慢性消耗中毒癥狀；輕者不明顯，或僅有經(jīng)期發(fā)熱。5、體格檢查輕癥者盆腔檢查無特殊體征?；顒?dòng)期可有附件區(qū)壓痛。子宮發(fā)育較差，活動(dòng)受限。輸卵管明顯增粗，腔內(nèi)有干酪化等病變時(shí)有可能觸及增粗的輸卵管，與卵巢、腸曲周圍組織相粘連可形成結(jié)核性包塊。以上陽性體征與非特異性附件炎不易區(qū)分。合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)可有腹部揉面感、壓痛，腹部包塊及腹水征?！驹\斷要點(diǎn)】1、曾有結(jié)核病史或有結(jié)核病接觸史。2、臨床表現(xiàn)原發(fā)不孕，月經(jīng)異常，下腹墜痛，結(jié)核中毒癥狀，腹部揉面感、壓痛、腹塊及腹水征，子宮發(fā)育較差、活動(dòng)受限，附件增厚或觸及包塊。3、子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。應(yīng)選擇在經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)行診刮。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉075g及口服,異炯肼03克,以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散,刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜。在病理切片上找到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)即可診斷，但陰性結(jié)果不能排除結(jié)核。4、X線檢查做胸部、消化及泌尿系統(tǒng)X線檢查以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，盆腔平片以發(fā)現(xiàn)結(jié)核鈣化點(diǎn)。5、子宮輸卵管造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)帶入腹腔?？梢姡海?）宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀：（2）輸卵管僵直呈鐵絲狀、串珠狀、瘺管等；（3）鈣化灶；（4）碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢時(shí)，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。6、腹腔鏡檢查可直接觀察生殖器漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取病變活檢和結(jié)核菌培養(yǎng)。7、結(jié)核菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種有條件者可將經(jīng)血、子宮內(nèi)膜或活檢組織做培養(yǎng)或豚鼠接種。8、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性說明體內(nèi)目前仍有活動(dòng)病灶，但不能指明病灶部位。9、其他血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但分類中淋巴細(xì)胞增多；活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)核感染。10、應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤及宮頸癌等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則以藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔，無效者需考慮手術(shù)。1、抗結(jié)核藥物治療應(yīng)用原則為早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。近年來多采用異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）及吡嗪酰胺（Z）等藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6~9個(gè)月。目前推行的兩個(gè)階段短療程藥物治療方案為前2~3個(gè)月是強(qiáng)化期，后4~6個(gè)月是鞏固期或繼續(xù)期。對(duì)鏈霉素耐藥者可用乙胺丁醇代替。常用的治療方案有：（1）2SHRZ/4HR方案：多用于初次治療的患者。強(qiáng)化期2個(gè)月，每日聯(lián)合應(yīng)用下列4種藥物：鏈霉素0.5~0.75g肌注；異煙肼300mg，每日1次頓服；利福平450~600mg（體重上于50kg者用450mg），每日早飯前1次頓服；吡嗪酰胺每日1.5~2g，分3次口服。后4個(gè)月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼和些利福平。也可在鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼（每次600mg~800mg）、利福平（每次600~900mg），即2SHRZ/4H3R3方案。（2）2SHRZ/6HRE方案：多用于治療失敗或復(fù)發(fā)的患者。強(qiáng)化期每日聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺共2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（每日口服0.75~1g或開始25mg/kg,8周后改為15mg/kg）共6個(gè)月；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，連續(xù)6個(gè)月，即2SHRZ/6H3R3E3方案。也可采用全程間歇療法，即2S3H3R3Z3/6H3R3E3方案或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。（3）2HRZ/7H3R3方案或3SHR/6H2R2方案：多用于病情較輕的患者。2、支持療法急性期患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性期患者可從事部分工作學(xué)習(xí)，但要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，適度鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、手術(shù)治療（1）手術(shù)指征1）藥物治療無效或治療后反復(fù)發(fā)作者；2）盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退；3）較大的包裹性積液；4）子宮內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無效。（2）手術(shù)范圍全子宮及雙側(cè)附件切除。年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能，但須剖視無干酪樣壞死或膿腫；病變局限于輸卵管而迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。（3）注意事項(xiàng)術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予抗結(jié)核藥物治療。術(shù)中應(yīng)注意解剖關(guān)系。確診輸卵管結(jié)核者不宜做輸卵管通液術(shù)。第四章性傳播疾病第一節(jié)梅毒【概述】1、近年來我國(guó)梅毒患病率明顯上升，而某些城市妊娠合并梅毒的患病率達(dá)1‰~6‰。2、病原體為梅毒螺旋體，通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，潛伏期為6~8周。3、90%的梅毒通過性交傳染，其他途經(jīng)有血液傳播與圍生期傳播。4、梅毒可促進(jìn)獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）的感染和傳播。聯(lián)合感染的患者，其梅毒的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、對(duì)治療的反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生均隨之發(fā)生變化。因而，對(duì)所有的梅毒患者均應(yīng)告知其有關(guān)的危險(xiǎn)性，并鼓勵(lì)進(jìn)一步做人免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢測(cè)?！九R床表現(xiàn)】1、硬性下疳（一期梅毒）在不潔性交后6~8周，大、小陰唇內(nèi)側(cè)或子宮頸部可見圓形橢圓形硬結(jié)，表面糜爛，邊緣稍隆起，似軟骨樣硬，直徑1~3cm，有漿液性分泌物，分泌物中含有大量梅毒螺旋體，傳染性很強(qiáng)，可伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。2、丘疹及膿皰等皮疹（二期梅毒）硬下疳發(fā)病3周后，全身發(fā)疹，由血流及淋巴流中梅毒螺旋體所致。全身皮膚、黏膜可有各種形式的皮疹；外陰丘疹常有一層鱗屑覆蓋，丘疹頂部易被擦破，形成小圓形糜爛面。二期梅毒晚期，外陰及肛門周圍出現(xiàn)扁平濕疣，呈扁平分葉狀，表面濕潤(rùn)，有黏液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體。3、晚期梅毒（三期梅毒）病變累及各系統(tǒng)的組織和器官，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼等，形成神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、梅毒瘤（亦稱樹膠腫）、馬鞍鼻等相應(yīng)的臟器功能障礙；子宮樹膠腫極少見。4、潛伏梅毒無臨床表現(xiàn)，僅梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。一年以內(nèi)者為早期潛伏梅酵梅毒，一年以上者為晚期潛伏梅毒?！驹\斷要點(diǎn)】1、不潔性交史。2、臨床表現(xiàn)見上。3、輔助檢查（1）一期梅毒可取病損分泌物做抹片，用鍍銀染色法染色后鏡檢，或用暗視野法檢查活螺旋體，陽性者即可確診。此時(shí)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)為陰性。（2）二期及以上梅毒靠臨床表現(xiàn)與梅毒血清學(xué)檢查。（3）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：1）非螺旋體抗原試驗(yàn)適合篩查及檢測(cè)療效或再感染。如快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）或血清不需加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（USR）或性病研究試驗(yàn)（VDRL）用于篩查，如果陰性但仍懷疑患者有梅毒或假陽性時(shí)，需做進(jìn)一步檢查。確診需做血清螺旋體抗原試驗(yàn)。2）血清螺旋體抗原試驗(yàn)?zāi)壳俺Ｓ玫难迓菪w抗原試驗(yàn)包括：熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（FTA-ABS試驗(yàn)）及蒼白螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA試驗(yàn)），感染過梅毒者將終身陽性，故不能用于觀察療效。血清螺旋體抗原試驗(yàn)的抗原為蒼白螺旋體本身，以檢查血清中抗螺旋體的特異性抗體。4、鑒別診斷應(yīng)與軟下疳、性病淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫等性病相鑒別，外陰癌、宮頸癌、白塞病亦應(yīng)與本病鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則及時(shí)、及早和規(guī)范化的足量治療，并應(yīng)在治療后進(jìn)行足夠長(zhǎng)時(shí)間的追蹤觀察。1、早期梅毒在治療后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，此后每半年復(fù)查1次，共連續(xù)隨診2~3年。待RPR轉(zhuǎn)為陰性二年后始可妊娠。隨診期間不應(yīng)妊娠。如發(fā)現(xiàn)RPR滴度上升或復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)加倍治療。晚期梅毒在治療后應(yīng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間，神經(jīng)梅毒和心臟梅毒常常需要終生隨訪。2、抗梅毒藥物治療首選青霉素，應(yīng)用的制劑、劑量和療程隨梅毒的病期而有所不同。（1）早期梅毒一、二期梅毒以及病程不到1年的潛伏梅毒。1）首選治療芐星青霉素240萬U，單次肌注。2）青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用14日。四環(huán)素500mg,口服，每日4次，連用14日。（2）晚期梅毒、病程超過1年或病程不明者。1）首選治療芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周（共720萬U）。2）青霉素過敏者多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用28日。四環(huán)素500mg,口服，每日4次，連用28日。（3）神經(jīng)梅毒任何病期的梅毒均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床跡象（如視覺、聽覺癥狀及腦神經(jīng)癱瘓）可通過腦脊液（CSF）檢查而確診。1）首選治療水劑結(jié)晶青霉素總量1800萬~2400萬U/d，分200萬~400萬U靜脈注射，每4小時(shí)1次，連用10~14日。2）替換治療水劑普魯卡因青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每日1次，加丙磺舒500mg，口服，每日4次，兩藥合用，連用10~14日。（4）妊娠期梅毒詳見有關(guān)章節(jié)。3、己感染人免疫缺陷病毒（HIV）的梅毒患者，應(yīng)轉(zhuǎn)給艾滋病防治專家治療。第二節(jié)淋病【概述】1、病原體為淋病奈瑟菌，為革蘭陰性雙球菌。2主要侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮、移行上皮，并粘附于精子，沿生殖道黏膜上行擴(kuò)散。3潛伏期3~7天。4妊娠期淋病和新生兒淋病，詳見有關(guān)章節(jié)?！九R床表現(xiàn)】1、急性淋?。?）有不潔性接觸史或性伴侶有淋菌感染史。（2）宮頸膿性分泌物增多，有尿痛、尿頻等泌尿系癥狀；檢查宮頸口有黏膿性分泌物流出。2、慢性淋病（1）有急性淋病史，未治療或抗生素使用不恰當(dāng)。（2）不能用其他原因解釋的輸卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎癥性疾病。（3）性伴侶伴有淋病史?！驹\斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)見上。2、輔助檢查女性涂片檢查的敏感性為50%~70%，特異性為95%以上，因此有條件者需同時(shí)做培養(yǎng)以確診。（1）宮頸管分泌物涂片檢查陰道窺器暴露子宮頸，用棉球擦去表面的分泌物，將長(zhǎng)桿棉拭子插入宮頸管1cm，停留約30秒，旋轉(zhuǎn)一周，取出棉拭子涂片做革蘭染色鏡檢，見到白細(xì)胞內(nèi)有腎形、革蘭陰性雙球菌，若見多數(shù)（6對(duì)以上）白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌時(shí)可診斷。（2）宮頸管分泌物培養(yǎng)當(dāng)臨床高度懷疑淋病而涂片檢查陰性或可疑時(shí)，應(yīng)做培養(yǎng)確診。（3）不提倡聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)淋菌，因假陽性多。3、鑒別診斷需與由非特異性病原所致的急性前庭大腺膿腫、急性宮頸炎、急性盆腔炎及盆腔膿腫等相鑒別。【治療方案及原則】1、下生殖道淋?。ò▽m頸內(nèi)黏膜或直腸淋菌感染）的治療（1）首選治療（選擇以下方案之一）鑒于耐青霉素淋菌的日益增多，現(xiàn)青霉素己不做首選。1）頭孢曲松250mg，肌內(nèi)注射，共1次。2）環(huán)丙沙星500mg，口服，共1次。3）氧氟沙星400mg，口服，共1次。4）頭孢克肟400mg，口服，共1次。（2）替換治療（用于不能應(yīng)用頭孢曲松的患者，選擇以下方案之一）1）大觀霉素2g，肌內(nèi)注射，共1次。2）諾氟沙星800mg，口服，共1次。以上幾中方案治療同時(shí)均應(yīng)用抗沙眼衣原體治療，如：阿奇霉素1g，頓服。多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用7日。（3）注意事項(xiàng)1）治療淋病，多考慮有效的單次劑量治療。2）現(xiàn)己發(fā)現(xiàn)我國(guó)淋菌對(duì)環(huán)丙沙量及氧氟沙量耐藥菌株，故必要時(shí)應(yīng)更換成大觀霉素2g，單次肌注。3）所有的淋病患者均應(yīng)做有關(guān)梅毒及HIV血清學(xué)試驗(yàn)。4）對(duì)所有的淋病患者的性伴均進(jìn)行檢查，并選用針對(duì)淋菌和沙眼衣原體兩種病原體的藥物進(jìn)行治療。5）如有IUD影響療效時(shí)可取出，等治愈后再放置。（4）治療后癥狀持續(xù)存在者，可能性有：1）抗生素耐藥，應(yīng)行淋菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2）常見為各種因素引起再感染所致而非治療失敗，治療的同時(shí)有必要對(duì)患者進(jìn)行教育。2、成人播散性淋菌感染（1）首選治療（選擇以下方案之一）：1）頭孢曲松鈉1g，肌內(nèi)注射或靜注，每24小時(shí)一次。2）頭孢唑肟1g，靜脈注射，每8小進(jìn)一次。3）頭孢噻肟1g，靜脈注射，每8小進(jìn)一次。以上三種方案治療同時(shí)均需應(yīng)用抗沙眼衣原體治療，同上。（2）注意事項(xiàng)：1）對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者，改用大觀霉素2g，肌注，每12小時(shí)一次。2）建議住院治療法，特別是對(duì)服從治療不可靠、診斷未肯定、有化膿性關(guān)節(jié)積液或其他并發(fā)癥的患者。同時(shí)檢查是否合并心內(nèi)膜炎或腦膜炎。3）鑒于40%以上的患者合并沙眼衣原體感染，故應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗沙眼衣原體治療。4）確實(shí)無并發(fā)癥的患者，在所有癥狀消退24~28小時(shí)后可以出院，并繼以口服療法，以完成療程（抗菌治療總時(shí)間為一周），可采用：頭孢呋辛酯500mg，口服，每日2次；或阿莫西林500mg加克拉維酸鉀250mg，口服，每日3次；或環(huán)丙沙星500mg，口服，每日2次。5）淋菌所致腦膜炎和心內(nèi)膜炎，需應(yīng)用對(duì)致病菌珠敏感的有效藥物大劑量靜脈給藥治療。如頭孢曲松鈉1~2g，靜脈滴注，每12小時(shí)一次。治療必須在專家指導(dǎo)下進(jìn)行。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋菌性腦膜炎的療程為10~14日，而治療中淋菌性心內(nèi)膜炎，則療程至少4周。3、兒童淋菌感染（1）單純尿道、外陰陰道或直腸淋菌感染的首選治療：1）頭孢曲松鈉125mg，單次靜脈注射或肌內(nèi)注射。2）替換治療（適用于不能應(yīng)用頭孢曲松鈉的患者）3）大觀霉素40mg/kg(最大量2g)，單次肌內(nèi)注射。（2）有并發(fā)癥淋病：1）體重＜45kg①菌血癥和關(guān)節(jié)炎：頭孢曲松鈉50mg/kg（最大量1g），靜脈注射，每日1次，連用7日。②腦膜炎：頭孢曲松鈉50mg/kg（最大量2g），靜脈注射，每日1次，連用10~14日。2）體重≥45kg①應(yīng)接受成人的治療劑量。②對(duì)直腸炎和咽炎，應(yīng)使用頭孢曲松鈉。③對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏的兒童，應(yīng)予使用大觀霉素。④應(yīng)檢測(cè)患兒是否存在梅毒和沙眼衣原體重疊感染。⑤不用喹諾銅類藥治療。⑥對(duì)年齡達(dá)8歲或更大的患兒，應(yīng)給予多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用7日，以增加抗共同存在的衣原體感染的作用范圍。第三節(jié)非淋菌性尿道炎【概述】1、病原體以衣原體中的D-K血清型為主。2、主要由性交傳播。3、潛伏期1~3周?！驹\斷要點(diǎn)】1、女性尿道炎癥狀常不明顯。2、取尿道分泌物或晨尿離心后的沉渣，鏡檢WBC＞10個(gè)/高倍視野，同時(shí)無革蘭陰性雙球菌，應(yīng)高度懷疑此病?！局委煼桨讣霸瓌t】1、療程要長(zhǎng)。2、治療期間禁性交。3、配偶需同時(shí)治療。4、常用藥物（1）四環(huán)素0.5克/次，每日4次，共7日，然后0.25克/次，每日4次，共14日。（2）多西環(huán)素0.1克/次，每日2次，共7日。（3）紅霉素同四環(huán)素，尤適用于孕婦。5治愈標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束1周后復(fù)查，癥狀消失，無尿道分泌物，尿沉渣檢查WBC≤5個(gè)/高倍視野?！绢A(yù)防】提倡使用避孕套。歐美國(guó)家通過使用避孕套，現(xiàn)淋病、梅毒與HIV感染的發(fā)病率己明顯下降。第四節(jié)尖銳濕疣【概述】1、由人乳頭狀瘤病毒（HPV）經(jīng)性傳播，通過皮膚、黏膜破損處感染所致。2、HPV有多種亞型，其中6、11型常導(dǎo)致外陰、陰道、宮頸及肛周疣；而16、18、31、35型與鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）相關(guān)。3、性活躍年齡婦女中生殖器HPV的檢出率約占30%，其中大部分為HPV攜帶（脫落細(xì)胞學(xué)無改變）及HPV亞臨床感染（即肉眼無病灶，病理或脫落細(xì)胞檢查有挖空細(xì)胞），僅少部分表現(xiàn)為尖銳濕疣（即肉眼有病灶）。4、易發(fā)生在小陰唇、陰阜及肛門周圍。約30%同時(shí)見于陰道和宮頸，12%~34%合并其他性傳播疾病。潛伏期1~3個(gè)月。5、妊娠期生殖器和肛門疣生長(zhǎng)迅速，產(chǎn)后可縮小或自然消退。妊娠合并生殖器和肛門疣可引起嬰幼兒咽部乳頭狀瘤，但發(fā)生率極低?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀和體征（1）主要靠臨床表現(xiàn)診斷。（2）外陰可有瘙癢、分泌物多，常伴有滴蟲、真菌、淋病奈瑟菌及其他性傳播疾?。⊿TD）感染。（3）大、小陰唇、陰蒂、肛周、陰道及宮頸可見桑椹狀或雞冠狀疣樣物，有時(shí)可融合成大塊菜花狀，質(zhì)地較周圍正常組織硬，表面濕潤(rùn)，為粉紅、暗紅或污穢灰色。2、輔助檢查（1）細(xì)胞學(xué)檢查如有挖空細(xì)胞，有助于診斷HPV感染。（2）醋酸試驗(yàn)。（3）陰道鏡檢查有助于確定取材部位，進(jìn)行病理組織檢查。（4）病理檢查凡生殖道有非典型性、色素沉著性或持續(xù)性疣，或?qū)m頸疣樣物，必須進(jìn)行活組織檢查，以除外惡變。（5）病毒檢測(cè)雖病毒檢測(cè)己被廣泛應(yīng)用，但決定診斷與治療不以病毒檢測(cè)為依據(jù)。3、鑒別診斷尖銳濕疣需與假性濕疣鑒別；與生殖器乳頭狀瘤、傳染性軟疣、生殖器癌、梅毒的扁平濕疣及鮑溫樣丘疹病等鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1、需檢查是否合并其他STD（如梅毒、HIV或單純皰疹病毒感染等）。2、女性肛門生殖器疣患者，每年應(yīng)做1次宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查。3、生殖道尖銳濕疣的治療包括藥物治療、物理治療及手術(shù)治療。4、常用的治療方法（1）冷凍治療對(duì)外生殖器和會(huì)陰部疣可首選液氮冷凍療法。冷凍療法無毒性，不需要進(jìn)行麻醉，若應(yīng)用得當(dāng)，不致引起疤痕形成。（2）激光治療適用于處理廣泛性疣，特別是對(duì)冷凍療法無效者。（3）手術(shù)治療適用于處理廣泛性疣，特別是對(duì)冷凍療法無效者。（4）藥物治療適用于處理各種類型的泌尿生殖器疣，特別是冷凍治療、激光治療及手術(shù)治療后和復(fù)發(fā)者。常用的藥物治療方法（選擇以下方案之一）：局部涂藥疼痛者可在涂藥前用局部表面麻藥（如2%鹽酸丁卡因）3~5分鐘以止痛。1）0.5%鬼臼毒素涂藥4小時(shí)后用清水洗去。每日涂藥2次，3日為一療程。休息4天后重復(fù)上述治療，共4個(gè)周期。每次治療面積＜2cm2。2）10%~25%鬼臼毒素局部涂藥，每周治療1次，共6次。每次治療面積＜2cm2。每次治療過程中鬼臼樹脂溶液的應(yīng)用總量限定＜0.5mL。并于4小時(shí)內(nèi)予以徹底洗脫。3）聚甲酚磺醛（愛寶療）局部涂藥，每日1~2次，每個(gè)療程共7~10日。4）30%~50%三氯醋酸局部涂藥，每周1次，共6次。5）5%氟尿嘧啶軟膏局部涂藥，每周2次，共10周。（5）應(yīng)檢查患者的性伴有無濕疣。性交時(shí)應(yīng)使用避孕套，以減少相互傳播。第五節(jié)生殖器皰疹【概述】1、生殖器皰疹由單純皰疹病毒（HSV）所引起。人HSV分為兩型：HSV-Ⅰ與HSV-Ⅱ。生殖器皰疹主要由單純皰疹病毒（HSV）Ⅱ型感染引起，估計(jì)約85%的原發(fā)生殖器皰疹和98%的復(fù)發(fā)患者與單純皰疹病毒Ⅱ型有關(guān)。2、復(fù)發(fā)者癥狀輕。原發(fā)者的胎兒感染率為30%~50%，而復(fù)發(fā)者的胎兒感染率僅為1%~2%。3、妊娠期感染HSV通過胎盤感染引起胎兒宮內(nèi)感染率低，但胎兒感染后畸形嚴(yán)重。有生殖道病灶的孕婦經(jīng)陰道分娩可引起新生兒感染，患兒出現(xiàn)黃疸、發(fā)紺、呼吸窘迫和循環(huán)衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可引起嗜睡、癲癇和昏迷。所幸新生兒發(fā)生率低，約為1/2萬?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀和體征（1）主要依靠臨床表現(xiàn)診斷。（2）性接觸史。（3）臨床表現(xiàn)：典型的皰疹水泡有一人紅斑性基底，含有淡黃色滲液，病損常常融合而產(chǎn)生廣泛潰瘍，如波及外陰、小陰唇將出現(xiàn)水腫和浸軟。陰道皰疹病毒感染時(shí)可出現(xiàn)大量白帶。2、輔助檢查均不實(shí)用。（1）單純皰疹病毒病毒分離。（2）單純皰疹病毒包涵體檢測(cè)。（3）單純皰疹病毒血清抗原和抗體檢測(cè)。（4）基因探針分析如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）連接酶鏈反應(yīng)（LCR）及核酸雜交。3、鑒別診斷本病屬于潰瘍型STD，需與梅毒硬下疳、軟下疳及其他皮膚病，如接觸性皮炎、膿皰病、帶狀皰疹及白塞病等相鑒別。要同時(shí)測(cè)血清HIV抗體?！局委煼桨讣霸瓌t】1、生殖器皰疹的治療包括支持治療和抗病毒治療。細(xì)致的局部治療能減輕患者的痛苦及局部并發(fā)癥。2、為了防止局部繼發(fā)性細(xì)菌感染，應(yīng)保持局部清潔，盡可能保持局部干燥。大腿、臀部及生殖器部位的病損應(yīng)每天用生理鹽水輕輕洗2~3次，特別注意勿讓皰疹頂部脫落，長(zhǎng)時(shí)間浸泡或坐浴可引起皮膚浸漬或真菌感染，則需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩拐婢帯?、局部止痛可用局部表面麻醉藥（如2%鹽酸丁卡因）。4、抗病毒治療（1）生殖器皰疹第一次發(fā)作的治療方案：阿昔洛韋200mg，口服，每天5次，連續(xù)7~10天或直至臨床癥狀消退。（2）皰疹性腸炎第一次發(fā)作的治療方案：阿昔洛韋400mg，口服，每天5次，連續(xù)7~10天或直至臨床癥狀消退?；蚍ノ袈屙f1g，口服，每天2次，連續(xù)7~10天。（3）復(fù)發(fā)患者的治療（選擇以下方案之一）：1）阿昔洛韋200mg，口服，每天5次，連續(xù)5天。2）阿昔洛韋400mg，口服，每天3次，連續(xù)5天。3）阿昔洛韋800mg，口服，每天2次，連續(xù)5天。4）伐昔洛韋500mg，口服，每天2次，連續(xù)5天。阿昔洛韋靜脈注射的效果優(yōu)于口服治療。目前推薦靜脈注射用藥量為每日15mg/kg，注射3天可減少皮疹內(nèi)的病毒，減輕疼痛，使皮損干燥并愈合。一般病人用口服法，每次200mg，每天5次，連續(xù)5天?？墒共《狙杆贉p少，癥狀減輕，病損愈合時(shí)間縮短。皮膚淺、黏膜皰疹病損可用5%阿昔洛韋膏治療。5、生殖器皰疹病人應(yīng)避免性交，避孕套不能完全防止病毒傳播，目前尚無特異性皰診疫苗。第六節(jié)生殖道沙眼衣原體感染【概述】1、為最常見的性傳播疾病，而且現(xiàn)在仍有上升趨勢(shì)，女性較男性多見，女性多無癥狀，且常與淋菌混合感染。2、沙眼衣原體上行感染子宮內(nèi)膜、輸卵管，引起盆腔炎（PID）、不育及異位妊娠等。3、感染方式以性傳播為主。4、妊娠期沙眼衣原體感染孕婦沙眼衣原體的感染率為10%~20%，是導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)感染及新生兒眼結(jié)合膜炎和嬰兒肺炎的主要原因?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀和體征（1）約2/3的婦女無臨床癥狀。（2）沙眼衣原體感染所致子宮頸炎的臨床特征，主要有異常宮頸排液、宮頸充血、水腫及宮頸接觸性出血等。2、輔助檢查（1）宮頸內(nèi)口分泌物中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。（2）單克隆抗體檢測(cè)應(yīng)用較多且快速，敏感性86%~93%，特異性96%~99%。注意與金黃色葡萄球菌磷脂多糖（LPS）等的交叉反應(yīng)。（3）組織培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，但方法復(fù)雜，尚不能推廣?？捎盟鼇碓u(píng)價(jià)一些新的診斷方法。（4）其他檢測(cè)方法有PCR、核酸雜交及免疫抗原抗體檢測(cè)，其中PCR法因假陽性過多，不宜作為臨床診斷手段。3、鑒別診斷需與由非特異性病原所致的前庭大腺膿腫、急性子宮頸炎、急性盆腔炎及盆腔膿腫等鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1、沙眼衣原體感染患者的性伴應(yīng)同時(shí)治療。2、對(duì)沙眼衣原體感染（L1、L2、L3）引起的不同疾病，藥物治療的時(shí)間及方案不完全相同。（1）對(duì)沙眼衣原體感染引起的盆腔炎患者，應(yīng)同時(shí)加用針對(duì)其他需氧菌和厭氧菌的抗生素，并延長(zhǎng)治療時(shí)間到10~14天。（2）對(duì)沙眼衣原體感染引起的性病性淋巴肉芽腫患者，抗衣原體治療的時(shí)間延長(zhǎng)到21天。3、不同性別、年齡的沙眼衣原體感染患者，如男性、女性、孕婦及兒童的用藥方案及療程也不相同。4、成人單純尿道、子宮頸或直腸沙眼衣原體感染。（1）首選治療（選擇以下方案之一）：1）阿奇霉素1g頓服。2）多西環(huán)素100mg，每日2次，口服，共7日。（2）替換治療（選擇以下方案之一）：1）紅霉素500mg，每日4次，口服，共7日。2）紅霉素琥珀酸乙酯800mg，每日4次，口服，共7日。3）氧氟沙星300mg，每日2次，口服，共7日。4）米諾環(huán)素100mg，每日2次，口服，共7日。5）磺胺異唑500mg，每日4次，口服，共10日（其療效低于其他療法）。5、兒童沙眼衣原體感染（1）體重＜45kg的兒童紅霉素每日50mg/kg，分4次口服，共10~14日。紅霉素的有效率約80%，可能需要兩個(gè)療程治療。（2）體重＞45kg的8歲以下兒童按成人紅霉素療法進(jìn)行。（3）8歲以上兒童：按成人多西環(huán)素或四環(huán)素方案進(jìn)行，也可選用阿奇霉素。6、療效評(píng)價(jià)及隨診根據(jù)沙眼衣原體感染引起的不同疾病如子宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、附件炎及盆腔炎，分別進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)及微生物學(xué)評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)通常在治療完成后7~10天、第一次評(píng)價(jià)后1~2周及完成治療后4~6周進(jìn)行。沙眼衣原體感染所致宮頸炎的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要有異常宮頸排液、宮頸內(nèi)口分泌物中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、宮頸充血、水腫及宮頸接觸性出血等。第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征【概述】1、是由HIV引起的一種性傳播疾病。2、HIV主要經(jīng)性交等密切性接觸和使用不規(guī)范的血制品及注射器等傳播。3、病毒的中心侵襲點(diǎn)是淋巴系統(tǒng)靶細(xì)胞，即人體內(nèi)起防御作用的淋巴細(xì)胞。4、潛伏期為6個(gè)月~5年，短期內(nèi)病死率平均50%。5、1986年美國(guó)疾病控制中心將AIDS分為急性HIV感染、無癥狀HIV感染、淋巴結(jié)構(gòu)及其他疾病和臨床癥狀。6、高危因素（1）吸毒靜脈注射毒品（IVDA）者是我國(guó)HIV感染的主因之一。（2）輸血（尤其是不規(guī)范輸血）。(3)賣淫、嫖娼。（4）潰瘍型STD。7、妊娠期感染詳見有關(guān)章節(jié)?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀和體征孕婦HIV感染者多數(shù)處于無癥狀期，對(duì)高危孕婦應(yīng)做HIV抗體篩查。2、輔助檢查（1）HIV抗體檢測(cè)：1）篩查試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），間接免疫熒光試驗(yàn)及明膠凝集試驗(yàn)。2）確證試驗(yàn)放射免疫沉淀試驗(yàn)及蛋白印跡法（WesternBlot）。（2）免疫學(xué)指標(biāo)CD4減少，CD4：CD8＜1。（3）HIV檢測(cè)病毒分離，HIV核酸檢測(cè)，HIV抗原檢測(cè)及逆轉(zhuǎn)錄酶檢測(cè)。（4）檢測(cè)條件感染病原體。3、鑒別診斷應(yīng)與先天性及其他原因引起的免疫缺陷綜合征相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】應(yīng)轉(zhuǎn)至特定的醫(yī)院進(jìn)行治療。第五節(jié)漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)【概述】漿膜下子宮肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，僅有一蒂與子宮肌壁相連，稱為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤，此蒂可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，屬婦科急腹癥之一?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀突發(fā)下腹痛，若扭轉(zhuǎn)后腫瘤嵌頓于盆腔，有下腹脹感。2、體征盆腔檢查子宮正?；蛟龃?，子宮表面或一側(cè)可觸及實(shí)性腫塊并有壓痛。壓痛最明顯為近子宮的根蒂處。腹部檢查可捫及下腹實(shí)性腫塊，有壓痛?！驹\斷要點(diǎn)】1、根據(jù)臨床表現(xiàn)；2、輔助檢查B型超聲檢查或腹腔鏡檢查。漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)進(jìn)行鑒別，在婦科檢查中應(yīng)注意腫塊的質(zhì)地和與子宮的關(guān)系，B型超聲檢查有