糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應用

關于糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應用第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素的作用

抗變態(tài)反應炎癥免疫抑制抗過敏抗纖維化抗毒素和抗休克第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月長期使用糖皮質激素的不良反應第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素半衰期（血漿和生物）

激素名稱血漿半衰期（h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時間（天）短效:

可的松0.58-121.25-1.50

氫化可的松1.6 8-121.25-150中效：

潑尼松2.6-318-361.25-1.50

潑尼松龍2-418-361.25-1.50

甲潑尼松2-318-361.25-1.50長效：

地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質類激素藥理比較藥物抗炎強度等效劑量(mg)水鈉潴留程度短效糖皮質激素:半衰期(h)小于12可的松0.8250.8氫化可的松1201中效糖皮質激素：半衰期(h)12-36

潑尼松450.8潑尼松龍450.8甲潑尼松540.5長效糖皮質激素：半衰期(h)大于36

地塞米松20-300.750倍他米松25-300.60第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能狀態(tài)對藥物選擇的影響可的松和潑尼松需在肝臟轉化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴重肝病時宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。氫化可的松為脂溶性，溶于50％乙醇中(100毫克／20毫升)，靜脈滴注使用時用生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時不宜選用氫化可的松注射液氫化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快，能迅速進入體內發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含有的乙醇對肝臟的影響，因此，在肝病者宜選用氫化可的松琥珀酸鈉注射液。第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月潑尼松龍(強的松龍)vs.和潑尼松(強的松)有效性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松0.8倍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg﹕20mg可長期使用肝功能不全是否適用潑尼松龍∨潑尼松×第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍4mg﹕5mg可長期使用＞潑尼松龍x

1.25倍甲潑尼龍(甲強龍)肝功能不全可安全使用第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月有效性安全性水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0長效激素，生物半衰期最長大于36小時對HPA軸抑制作用顯著增加，最強＞＞＞氫化可的松x20-30倍抗炎治療指數高等效劑量小0.6mg，0.75mg不能長期使用＞＞潑尼松龍x5-6倍

＞＞甲潑尼龍x

4-5倍地塞米松和倍他米松肝功能不全可安全使用第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

（衛(wèi)生部征求意見稿）長期服用維持劑量：2.5-15mg/d（強的松）小劑量：<0.5mg/Kg/d（強的松）中等劑量：0.5-1mg/Kg/d（強的松）大劑量：>1.0mg/Kg/d（強的松）沖擊劑量：7.5-30mg/Kg/d（以甲潑尼龍為例）第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應用第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應用

特發(fā)性肺纖維化（IPF）結節(jié)病真菌感染結核病第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月IPF第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年特發(fā)性肺纖維化（IPF）循證醫(yī)學最新診治指南解讀

ATS/ERS/JRS/ALAT

至今尚無肯定有效的藥物治療，新指南將大多數治療措施改為不同強度的推薦意見

強弱備注推薦長期氧療

肺移植

肺康復訓練（適用于多數IPF患者，但少數患者并不適用）大多數急性加重的IPF患者，應使用皮質激素，但少數患者不適用無癥狀的食道反流，大多數應該治療，少數可不予治療不推薦糖皮質激素秋水仙堿環(huán)孢素A糖皮質激素+免疫抑制劑γ-干擾素波生坦依那西普糖皮質激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤單用N-乙酰半胱氨酸抗凝藥物吡非尼酮機械通氣（上述措施少數患者可嘗試使用）大多數IPF患者合并的肺高壓不應治療，少數人可治療

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月英聯邦國家制定的指南（2008）推薦小劑量激素+免疫抑制劑+大劑量N-乙酰半胱氨酸作為標準治療方案。需要指出的是：由于激素有較多副作用，而且對于IPF的療效并不確切，因此對于年齡>70歲，極度肥胖，伴有心臟病，未控制的高血壓、糖尿病、精神疾患和骨質疏松癥的患者，則不適合給予糖皮質激素治療。另外有嚴重的蜂窩肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象時，提示患者病情已經處于晚期，此時治療的意義也不大。第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月國內使用激素治療IPF的經驗不單獨使用激素，聯合AZA或者CTX再加上大劑量NAC，如有條件輔助中藥方劑治療。起始劑量要恰當，過大（>0.5mg/kg)或者過小（<20mg/d)劑量以及不聯合免疫抑制劑均不合適。注意臨床療效的觀察，應要求患者在開始激素治療的第一月末和第三個月末，復查胸部HRCT、肺功能和動脈血氣分析，如有條件還可進行六分鐘步行試驗，若患者處于好轉和穩(wěn)定狀態(tài)，則繼續(xù)使用激素治療，如惡化則逐漸停止激素治療。注意藥物的副作用，定期復查肝功能和血常規(guī)。嚴格掌握激素的適應癥，對于歲數大，有激素使用的禁忌癥以及肺部病變處于晚期的患者，盡量不再使試用激素治療。第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的糖皮質激素治療結節(jié)病的治療并非每位患者皆需要，并且要強調治療的個體化。2-5年的隨診觀察。尚無標準化的臨床指南。各種治療藥物間缺少相互客觀的比較。由于皮質激素的副作用，對備用藥也當了解。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的自然緩解

結節(jié)病患者臨床過程和表現差異大，自然緩解率高，總的自行緩解率可達

70%，其中Ⅰ期患者自然緩解率約60-90%，Ⅱ期患者自然緩解率40-70%，而治療藥物相關副作用也多見，導致結節(jié)病治療的指征一直存在爭議。第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

結節(jié)病的治療糖皮質激素的應用雖為一線用藥，缺少前瞻性、隨即觀察以推薦最合宜的劑量，療程和撤藥方案主要有效依據為：肺結節(jié)?。ㄐ夭坑跋駥W、肺功能和癥狀）專家推薦起始劑量為：20-40mg/d對神經和心臟結節(jié)有人主張大些劑量，但不能肯定究竟是要加大劑量還是因為起效緩漸第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的治療糖皮質激素的撤退和維持將糖皮質激素減量至最小維持劑量控制癥狀的劑量很重要，專家推薦潑尼松≤10mg/d為恰當，但是必須注意個體化一般需要3-4周，而撤減至維持量要1-3個月治療療程長短意見不一，有人認為起始劑量治療后半年即可停藥，但有意見認為當治療維持一年以上時復發(fā)較少第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的治療長期使用糖皮質激素副作用體重增加8%患者新發(fā)糖尿病機會性感染的預防：帶狀皰疹，PJP骨丟失結節(jié)病患者較其他服用皮質激素的患者發(fā)生骨質疏松的危險性高結核病的問題第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的治療結節(jié)病的復發(fā)在停藥或者減藥過程中復發(fā)者，報告發(fā)生率14-74%，觀察人群差異可能是差別原因因皮質激素治療病情緩解者復發(fā)率高于自然緩解者減藥復發(fā)、嚴重激素毒副作用反應和癥狀不能被控制患者可考慮激素替代藥第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)病的備用藥物細胞毒藥物：甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤抗瘧藥物羥氯喹皮膚和粘膜結節(jié)病（如鼻結節(jié)?。┬Ч^好，對肺結節(jié)有一定的作用TNF-∝抑制劑：英夫利昔單抗第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌病第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌病的應用減輕藥物的不良反應以兩性霉素B靜脈滴注或者鞘內給藥時抗過敏反應由曲菌引致肺部過敏炎癥（過敏性肺泡炎、變應性支氣管肺曲菌?。┓捂咦泳窝祝≒CP)第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

外源性過敏性肺泡炎激素治療

適應癥

.對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺泡炎患者。

.治療首先脫離或者避免抗原接觸。

急性型亞急性型慢性型潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或者病情改善后逐漸減量。潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減量為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。治療同亞急性期，但療效較差。

療程4-6周

療程6個月第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月變應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA)

ABPA是機體對寄生于支氣管內的曲霉發(fā)生的變態(tài)反應性炎癥，常見癥狀為喘息。2008年美國感染學會在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為7項主要標準：

(1)支氣管堵塞癥狀發(fā)作(哮喘)；

(2)外周血嗜酸粒細胞增多；

(3)曲霉變應原速發(fā)性皮膚試驗陽性；

(4)血清曲霉變應原沉淀抗體陽性；

(5)血清總IgE濃度增高；

(6)肺部影像學檢查存在或以前曾有肺部浸潤影；

(7)中央型支氣管擴張。

次要診斷標準包括：

(1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復找到曲霉；（2)咳出棕色粘液栓或斑片的病史；（3)血清曲霉特異性IgE抗體增高；

(4)曲霉變應原速發(fā)性皮膚試驗陽性。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月變應性支氣管肺曲菌病的激素治療急性期

潑尼松0.5mg/Kg(或者等效劑量甲潑尼龍）1次/日，連續(xù)2周后或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/Kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程6-8周。慢性期：

同急性期，但是使用最小劑量維持時間長?？骨委熕幬铮?/p>

伊曲康唑。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月肺孢子菌肺炎（PCP)激素治療適應癥HIV感染合并PCP應使用激素治療中重度PCP患者血氧分壓<70mmHg或者BALF中心粒細胞>10%

用法

潑尼松：40mg，1次/12小時5天潑尼松：40mg，1次/日5天潑尼松：20mg，1次/日11天或者甲潑尼龍靜脈滴注，劑量為口服量的75%首選治療：

甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ)

劑量TMP160mg-SMZ800mg，1次/8小時療程：2-3周棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈也有效第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月結核病第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖皮質激素在結核病中的應用規(guī)范

利

非特異性抗炎和抗毒作用，減少滲出和炎性細胞浸潤，穩(wěn)定細胞內溶酶體，保護線粒體；結核病理改變如充血、滲出和水腫等得到恢復、減輕，同時緩解支氣管痙攣，使肺通氣功能獲得改善弊

抑制吞噬細胞和吞噬功能，使結核菌得以活躍繁殖引起病變進一步加重第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

（衛(wèi)生部2011）結核性心包炎

積極抽取心包積液，化療的同時，應常規(guī)給予潑尼松20-30mg/d總療程不超過6周結核性腦膜炎或腦膜腦炎

早期在全身化療基礎上給予潑尼松30-40mg/d結核性胸膜炎及腹膜炎

不作為常規(guī)治療，只在中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素血型播散型肺結核潑尼松30mg/d總療程不超過8周第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)生部2011）結核病患者糖皮質激素應用的劑量、用法和療程目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程，必要性使用大劑量一般為20-30mg/d，療程1-3個月盡量采用早晨一次頓服的方法，以減少藥物不良反應第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會指南血型播散型肺結核

常用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血型播散型肺結核患者，在應用有效抗結核藥物的同時可使用腎上腺皮質激素，成人常用潑尼松30-40mg，小兒每日1mg/kg，清晨頓服或分次服用，3-4周后減量，療程8-10周。可減輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應，減輕炎癥，促進滲出病變吸收，但激素不能縮短結核病療程，應注意激素的不良反應。

結核性胸膜炎

急性結核性滲出性胸膜炎患者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日30-40mg，分3-4次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消失，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程為4-6周，治療時要注意激素的禁忌癥和副作用，對胸膜炎已轉為慢性者，不宜使用激素。

第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會指南結核性腦膜炎持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30-40mg/d外，可靜滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內緩慢注入異煙肼0.1，地塞米松3-5mg)。初治者的全身化療：給予強化期3個月（HREZS)，繼續(xù)期9個以上HREZ化療，異煙肼可加到0.5-0.6/日，潑尼松30-40mg/d（病情穩(wěn)定后可減量，總療程3個月為宜）?？菇Y核總療程12-18個月。結核性心包炎

在急性期，抗結核治療的同時，應用皮質類固醇能明顯改善臨床癥狀，減少心包穿刺，顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生，減少心包切除術和降低死亡率，成人常用潑尼松30-60mg/d，4周后逐漸減量，總療程10-12周，治療時注意激素的禁忌癥和副作用。第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會指南結核性腹膜炎

滲出型結核性腹膜炎合并腸結核、滲出型結核性腹膜炎趨于化膿或干酪性結核性腹膜炎不用激素。

氣管結核對結核分支桿菌感染呈超敏狀態(tài)和兒童縱膈淋巴結結核引起的氣管、支氣管結核可酌情給予激素治療。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月國外指南

WHO2009年第4版結核病指南

除非懷疑耐藥存在，結核性腦膜炎和心包結核需輔以激素治療英國2006年指南

活動性結腦：如果使用利福平，成人使用相當于20-40mg強的松，否則10-20mg

結核性心包炎：60mg/d強的松美國03年指南

在一些類型的肺外結核中，激素治療是一種有用的輔助療法，特別是藥物敏感微生物感染所致的結核性胸膜炎和心包結核。在肺外結核治療的療程以及激素使用問題，以證據為基礎的建議：第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月美國指南類型治療時間證據等級激素證據等級淋巴結核6