黃寶勝第六章肌松監(jiān)測儀器

緒術(shù)中應(yīng)用肌松藥的目的:主要用于全麻氣管插管的誘導和維持，保證手術(shù)平穩(wěn)，避免術(shù)中體動，影響手術(shù)。肌松效應(yīng)監(jiān)測的定義使用肌松藥后，對神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能進行監(jiān)測。作用保證手術(shù)期間獲得良好的肌松效果準確掌握應(yīng)用后的恢復情況防止術(shù)后因殘余肌松而抑制呼吸目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點客觀上：

肌松藥物作用變異性很大藥理學差異：長效-短效患者的差異：肝腎功能年齡性別身體的組成伴發(fā)疾病麻醉方法:吸入與靜脈麻醉等藥物相互作用目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點肌松藥物作用安全隱患

更加集中地體現(xiàn)在“恢復階段”．．．１.臨床上殘余肌松現(xiàn)象普遍存在；２.術(shù)后病人常常主訴：麻醉恢復期“頻死感”；３.成為麻醉恢復早期并發(fā)癥的常見原因之一。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點72例患者送到恢復室后，16例患者（22%）TOF恢復小于60%，30例患者（42%）恢復小于70%麻醉結(jié)束時，50例患者予新斯的明2.5mg拮抗,其中10例患者（20%）回到恢復室時四個成串刺激恢復小于60%恢復室中的肌松殘余目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點盡管常規(guī)給予肌松拮抗藥物肌松殘余作用還是時有發(fā)生：C.McCAULetal.Br.J.Anaesth.2002;89:766-769使用阿曲庫銨的患者拔管時65%TOF<0.7.R.APPELBOAMetal.Br.J.Anaesth.2003;90:523.

使用阿曲庫銨的患者回到恢復室36%TOF<0.8.MR.G?TKEetal.ActaAnaesthesiol.Scand.2002;46:207-213.

使用羅庫溴銨的患者拔管時16.7%TOF<0.8.JG.LAFFEYetal.Br.J.Anaesth.2003;90:48-52.26/40(65%)患者TOF<0.7AH.HAYESetal.Anaesthesia2001;56:312-318.

維庫溴銨，阿曲庫銨，羅庫溴銨拮抗后49%TOF<0.8.目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點第六章肌松監(jiān)測儀器第一節(jié)：肌松監(jiān)測基本原理第二節(jié)EMG型肌松監(jiān)測儀第三節(jié)MMG型肌松自動監(jiān)測儀第四節(jié)肌松監(jiān)測中的注意事項目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點第一節(jié)：肌松監(jiān)測基本原理基本原理：常采用電刺激運動神經(jīng)，使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，通過傳感元件檢測此反應(yīng)，經(jīng)過放大和分析處理，所得檢測結(jié)果，即表示神經(jīng)肌肉阻滯程度。分兩類（1）MMG型肌松監(jiān)測儀：直接或間接檢測肌肉收縮力（2）EMG型肌松監(jiān)測儀：檢測誘發(fā)肌肉復合動作電位目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點肌松監(jiān)測儀優(yōu)點將肌松的程度與性質(zhì)變?yōu)閿?shù)量化指標，直觀精確，不受人為影響。肌松監(jiān)測儀缺點人機連接較為復雜，連接界面受干擾因素較多。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點一、電刺激參數(shù)

（一）、刺激電壓與電流強度：神經(jīng)刺激器輸出的電壓限制在300～400mV，常用100～150mV。輸出的最大刺激電流60～80mA，一般常用20～50mA，刺激電流大小與病人皮膚電阻有關(guān)。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點刺激電流根據(jù)神經(jīng)刺激器輸出刺激電流大小，分為超強刺激與亞強刺激。超強刺激電流是指引起神經(jīng)肌肉最大誘發(fā)反應(yīng)的刺激電流。在使用肌松藥前進行確定，從2～10mA開始，按2～5mA遞增，直到誘發(fā)的肌肉收縮或肌電反應(yīng)不再增加時輸出的刺激電流值。常用約40～60mA作為術(shù)前的參照值。亞強刺激是指刺激電流小于超強刺激，且不引起神經(jīng)肌肉最大反應(yīng)的刺激電流強度一般為20～30mA。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點（二)、刺激電流輸出方式有兩種：自動校準輸出和手控校準輸出。在使用肌松藥前，先進行參照值的校準，參照值計為100%儀器自動校準一般為超強刺激值，記錄應(yīng)從開始后至少8～10分鐘后測定單一的神經(jīng)刺激器，只有刺激電流輸出線路，無測量電路，不能進行參照值自動校準，刺激電流等參數(shù)或是固定的或是手控調(diào)節(jié)，刺激反應(yīng)用目測觸摸。手控輸出刺激電流可為超強刺激，也可為亞強刺激。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點(三）、刺激脈沖參數(shù)神經(jīng)肌肉傳遞（NMJ）功能監(jiān)測的主要方法刺激脈沖波形：單向方波刺激脈沖數(shù)量：單個或成串刺激脈沖頻率：從0.1Hz開始直至30～200Hz。在0.1～50Hz范圍內(nèi)，刺激頻率越快，肌肉收縮程度越大，肌肉疼痛也越重；刺激脈沖持續(xù)時間：常用0.2～0.3ms，時間與神經(jīng)肌肉反應(yīng)強度成正比；刺激脈沖間隔時間:使神經(jīng)肌肉接頭功能恢復正常，視頻率而定。目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點肌松藥作用機制

神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)－肌肉興奮傳遞是通過軸突末端釋放乙酰膽堿，作用于肌膜上的乙酰膽堿受體改變其離子通道，引起膜的電位變化使肌膜去極化，進而觸發(fā)了興奮－收縮耦聯(lián)，引起肌纖維收縮。目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點肌松藥作用機制競爭性阻滯

非去極化肌松藥與去極化肌松藥兩類肌松藥的分子都具有與乙酰膽堿相似的結(jié)構(gòu)，均可與乙酰膽堿競爭受體上α蛋白亞基的乙酰膽堿結(jié)合部位，所不同的是結(jié)合后產(chǎn)生的阻滯方式不同。非去極化肌松藥與受體結(jié)合后受體的構(gòu)型即不發(fā)生改變，離子通道不開放，就不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞。去極化肌松藥與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開放而去極化，但終板的持續(xù)去極化阻滯了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點二、電刺激方式（一）、單次顫搐刺激

單次刺激頻率為0.1～1.0Hz刺激電流40～65mA脈沖寬度0.3ms間隔10～20秒需進行用藥前的參照值校準優(yōu)點是簡單，病人不適感輕、可做反復測試。缺點是敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)。目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點（二）、強直刺激（TS）連續(xù)刺激持續(xù)時間5秒刺激頻率為30、50、100、200Hz（多用50Hz）刺激電流50～60mA間隔時間至少6～10分鐘，不宜連續(xù)動態(tài)監(jiān)測對非去極化藥物有強直后衰減和強直后易化現(xiàn)象對去極化藥物無強直后衰減和強直后易化現(xiàn)象目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點發(fā)生衰減的機制正常情況下，強直刺激使在神經(jīng)末梢的Ach大量釋放減少致減慢釋放速度，而接頭前膜Ach受體可與釋放的Ach結(jié)合，迅速增加合成、動員、補充Ach的釋放非去極化藥物作用部位在接頭前膜，使Ach受體正反饋效應(yīng)受阻，同時占領(lǐng)接頭后膜的Ach受體，使釋放大大減少的Ach結(jié)合機會更少，出現(xiàn)Ach的耗竭，導致對強直刺激不能保持出現(xiàn)衰減衰減的大小與強直刺激的頻率、刺激持續(xù)時間、重復強直刺激之間的間隔時間以及非去極化阻滯的程度有關(guān)。對于去極化藥物，也有乙酰膽堿大量釋放，但是不影響接頭前膜的Ach受體正反饋效應(yīng)，動員、補充速度顯著增快，所以能維持強直刺激而不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點強直刺激后易化現(xiàn)象部分非去極化藥物阻滯在應(yīng)用強直刺激后，Ach合成、動員及消除顯著加快，使肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過強直前一倍，稱為強直后易化現(xiàn)象（PTF）易化的程度和持續(xù)時間取決于神經(jīng)肌肉阻滯程度易化一般持續(xù)時間約60秒鐘去極化藥物沒有衰減就不存在易化現(xiàn)象目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點優(yōu)缺點優(yōu)點：比單次刺激更敏感地反應(yīng)肌肉阻滯程度，監(jiān)測肌肉阻滯性質(zhì)，區(qū)分去極化與非去極化60%受體被占領(lǐng)時就會出現(xiàn)衰減現(xiàn)象缺點：易引起受刺激部位疼痛，清醒病人不易接受，恢復時間比較長，至少間隔6～10分鐘不宜做連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。在阻滯后恢復的中晚期，刺激可拮抗藥物的肌松作用，會混淆掩蓋恢復速度目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點（三）、四個成串刺激（TOF）刺激頻率2Hz（每0.5秒一次）連續(xù)四次超強刺激組合成一組刺激時間2秒脈沖寬度0.2～0.3ms刺激電流40～60mA間隔時間10～30秒(一般12秒)給藥前進行參照值校準TOF的T4/T1稱為TR(TOF比率)，正常T4/T1=1.0=100%目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點觀察內(nèi)容4個成串刺激引起4個肌顫搐，分別為T1、T2、T3和T4。用TOF刺激可以觀察肌顫搐的收縮強度和各次肌顫搐之間是否依次出現(xiàn)衰減，觀察衰減情況和計算TR值可以確定肌松藥阻滯特性及評定肌松作用消失順序阻滯程度（%）波形T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上T1消失100目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點特點優(yōu)點：1.區(qū)分肌松藥性質(zhì)2.TOF恢復到0.9作為NMJ恢復的指標或拔管指標3.可連續(xù)動態(tài)的定量監(jiān)測4.清醒患者可耐受缺點：是敏感性不如強直刺激目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點（四）、強直刺激后計數(shù)（PTC）有些組織如膈肌對肌松藥的敏感性較外周肌肉為低，當處于深度非去極化阻滯時，盡管外周肌肉對單次顫搐刺激和TOF刺激反應(yīng)已完全消失，但手術(shù)中出現(xiàn)強刺激時膈肌仍有活動，以致觸發(fā)病人呃逆、嗆咳等沖動，甚至自主呼吸此時的單次顫搐刺激或TOF均為0，同時兩者對0以下更深的神經(jīng)肌肉阻滯無法評估。在此情況下進行強直刺激后計數(shù)（PTC）目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點基本方法：條件：TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為0的無反應(yīng)期先給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒，繼之用50Hz強直刺激5秒，停頓3秒。再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強直刺激后的單一顫搐反應(yīng)次數(shù)目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點特點結(jié)果：PTC數(shù)目越少，表示阻滯程度越深。優(yōu)點：可監(jiān)測TOF和單次顫搐刺激不能檢測的深度神經(jīng)肌肉阻滯。缺點：PTC要每隔6分鐘檢測一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭恢復及避免兩次PTC間相互影響，不能監(jiān)測連續(xù)的動態(tài)過程。由于強直刺激會影響去極化神經(jīng)肌肉阻滯的恢復過程，也不能應(yīng)用于去極化阻滯的監(jiān)測。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點（五）、雙重爆發(fā)刺激（DBS）兩組短暫的強直刺激組成兩組間的間隔時間為750ms各組中脈沖間隔時間為20ms刺激脈沖寬度0.2ms超強刺激電流50mA亞強刺激電流20～30mA目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點原理主要用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，TOF已不能檢測出衰減的恢復期時，監(jiān)測殘余非去極化阻滯?；謴驼Ｇ闆r下，肌肉對DBS中兩組短強直刺激反應(yīng)強度相等。神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時，第二組短強直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減程度即可判斷殘余阻滯目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點分類依兩組短強直刺激所含刺激脈沖數(shù)目不同分類DBS4，4兩組各含有4個刺激脈沖DBS4，3第一組含有4個刺激脈沖，第二組含有3個刺激脈沖DBS3，3兩組各含有3個刺激脈沖DBS3，2第一組含有3個刺激脈沖，第二組含有2個刺激脈沖目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點特點：優(yōu)點：主要是顯著提高了殘余神經(jīng)肌肉阻滯的檢出率。如經(jīng)DBS3，3、DBS3、2檢測無衰減，余下的殘余阻滯無臨床意義。同時DBS后NMT恢復正常時間亦較強直刺激縮短很多，兩次DBS之間只需間隔15～20秒即可。缺點：主要是對清醒病人所致不適感重于TOF。目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點第二節(jié)EMG型肌松監(jiān)測儀EMG型肌松自動監(jiān)測儀:刺激神經(jīng)，所支配區(qū)域肌肉產(chǎn)生收縮，由此可檢測出肌肉收縮的復合動作電位EMG型肌松自動監(jiān)測儀的基本結(jié)構(gòu)主要由刺激器、刺激電極、測量電極、放大器、CPU處理單元、顯示器、打印機、電源等部分組成目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點因檢測動作電位，傳感器為測量電極目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點步驟刺激電流:由CPU控制或手動選擇，一般在0～70mA之間刺激電極（放置在運動神經(jīng)部位）通過人體測量電極（放置在運動神經(jīng)所支配的肌肉部位）拾取肌電反應(yīng)信號，經(jīng)放大處理后送往CPUCPU通過對產(chǎn)生的誘發(fā)電位信號的振幅高度和積分面積進行數(shù)據(jù)處理（后者相對穩(wěn)定，干擾較少）后，傳送到顯示器和打印機顯示檢測結(jié)果目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點刺激電極與測量電極特點兩類表面電極：一種為導電橡膠電極，可重復使用；一種為一次性預涂電膏型氯化銀電極，使用最為廣泛。針型電極：一般放置在皮下，不能直接接觸神經(jīng)干目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點電極置放位置刺激電極腕部、肘部尺神經(jīng)經(jīng)常選作刺激部位，其次為腕部正中神經(jīng)，脛后神經(jīng)、腓神經(jīng)、面部運動神經(jīng)。通過與肌松自動監(jiān)測儀電流輸出電路相連。測量電極放在上述運動神經(jīng)所支配的肢端或肌肉上。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點優(yōu)點和缺點優(yōu)點是：受檢部位或肢端不需要特殊固定，很少受位移影響；人機連接簡單；受干擾因素影響小，檢測結(jié)果比較穩(wěn)定。缺點是：不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器干擾。目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點第三節(jié)MMG型肌松自動監(jiān)測儀分類：直接監(jiān)測肌肉收縮力型肌松監(jiān)測儀

加速度肌松監(jiān)測儀一、直接監(jiān)測肌肉收縮力型肌松監(jiān)測儀原理：當電刺激外周運動神經(jīng)時，該神經(jīng)所支配的肌肉產(chǎn)生收縮，在肌松藥影響下，由于神經(jīng)肌肉傳導阻滯的存在，肌肉收縮力就會降低。因此在手術(shù)中，用不變的、強度足夠大電流刺激神經(jīng)，使用肌力傳感器檢測所支配肌肉的收縮力就可知道神經(jīng)肌肉的松弛程度目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點結(jié)構(gòu)與EMG型肌松監(jiān)測儀基本相似主要區(qū)別是傳感元件為肌力傳感器，它的作用是把肌肉收縮力的變化轉(zhuǎn)變成電信號肌力傳感器為應(yīng)變電阻，固定在被測肢端（如前臂），大拇指運動產(chǎn)生的力量（收縮力）作用于應(yīng)變元件，使電阻值發(fā)生相應(yīng)改變，通過斯通電橋電路轉(zhuǎn)換成電信號，經(jīng)放大處理、CPU分析處理得出一個量化的指標目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點注意事項不能受肢體移位或自主運動的干擾，同時要保證受檢肢端與應(yīng)變元件的長軸關(guān)系，否則會影響監(jiān)測結(jié)果的真實性。因此應(yīng)用前需要對受檢肢體進行良好的固定。還需要在被測肢端加上一定的前負荷，如拇指一般加200～300g，作為靜息張力，使肌肉收縮前處于等長狀態(tài)。前負荷較低或無前負荷時，可使肌肉產(chǎn)生的收縮力減弱，降低準確性目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點特點優(yōu)點：能直接反應(yīng)受檢部位肌肉的收縮力缺點：設(shè)備比較復雜，人機連接比較繁瑣，受影響因素較多，檢測結(jié)果不夠穩(wěn)定。目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點新方法：