乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用

乙肝定量檢測的臨床價值乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用乙肝檢測面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對HBsAg/Anti-HBs同時陽性的解讀------讓療效看得見，增強治療信心目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

亞洲是乙肝病毒肆虐的重災(zāi)區(qū)，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亞洲。而根據(jù)1992年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，中國的乙肝病毒攜帶者近1.3億人，平均每10個人中有一個，感染率更高達57.6%。目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點慢性乙型肝炎的治療藥物通用名商品名

生產(chǎn)商上市時間重組干擾素ɑ-2b甘樂能?

Schering1992拉米夫定賀普丁?GlaxoSmithKline1999阿德福韋酯賀維力?GileadSciences2005聚乙二醇化干擾素α-2a干擾素?HoffmannLa-RocheInc.2005恩替卡韋博路定?Bristol-MyersSquibb2006聚乙二醇化干擾素α-2b佩樂能Schering-Plough

2007替比夫定素比伏?Idenix/Novartis2007替諾福韋VireadGileadSciences2008目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點慢性乙肝治療總體目標最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點ALTNormalizationHBsAglossHBV-DNASuppressionHBeAg-anti-HBeSeroconversion

Therapeuticendpointsovertime目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點312HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清轉(zhuǎn)換HBVDNA下降HBsAg(-)目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析＋－－－－HBV感染或無癥狀攜帶＋－＋－＋大三陽，急性或慢性乙肝＋－－＋＋

小三陽，趨于恢復(fù)－＋－＋＋乙肝恢復(fù)期－＋－－－有免疫力HBV檢測結(jié)果的臨床分析

為了更好地提高乙肝療效，慢乙肝治療過程中需要多指標進行療效監(jiān)測，尤其HBeAg和HBsAg等量化指標。目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點HBeAg定量監(jiān)測更能有效預(yù)測遠期的HBeAg轉(zhuǎn)換率HBsAg定量監(jiān)測更有效指導(dǎo)HBeAg轉(zhuǎn)換的發(fā)生根據(jù)HBeAg和HBsAg定量制定個體化治療策略可顯著提高療效HBeAg定量和HBsAg定量可指導(dǎo)臨床用藥HBsAb定量檢測用于評價疫苗接種后監(jiān)測乙肝定量檢測的臨床價值目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點一、HBeAg定量檢測的臨床應(yīng)用乙肝治療期間，24周HBeAg水平可指導(dǎo)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的發(fā)生定量HBeAg檢測是指導(dǎo)乙肝治療后發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的有用指標。目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點ITT人群:n=814拉米夫定100mgqd派羅欣180gqw+拉米夫定100mgqd派羅欣180gqw+安慰劑qd02448隨訪24周72周隨機化EOT48周EOF72周派羅欣對于HBeAg陽性CHB的研究目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點PEGIFN-2a單藥治療24周HBeAg定量的指導(dǎo)價值所有患者(n=263)52%(n=137)21%(n=54)27%(n=72)72周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換24周時HBeAg(PEIU/ml)52%(71/137)20%(11/54)>100<1010-1004%(3/72)NPV=96%Friedetal.Hepatology2008.目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點對干擾素應(yīng)答的指導(dǎo)價值:HBeAgvsHBVDNA

HBeAg均值(IU/ml)HBVDNA均值(logcp/ml)第24周時:HBeAg>100IU/mL:NPV96%HBVDNA>9log:NPV86%第24周HBeAg比HBVDNA能更好地指導(dǎo)遠期HBeAg血清轉(zhuǎn)換率目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點二、HBsAg定量監(jiān)測的臨床意義血清HBsAg水平與肝內(nèi)乙肝病毒cccDNA有很好的相關(guān)性，定量測定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài)HBsAg定量水平可以指導(dǎo)干擾素的治療應(yīng)答，預(yù)測抗病毒治療的療效及預(yù)后。HBsAg定量檢測－有望成為慢性HBV感染者進行干擾素治療過程中，監(jiān)測病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟的方法評估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

HBsAg

&CCC-DNACCC-DNA-----HBV復(fù)制最特異的指標之一，是HBV前基因組RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物最原始的模板，HBV持續(xù)復(fù)制并感染的關(guān)鍵因素.目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點RelationshipbetweenHBsAgserumlevels(bytheLaurelltest)andintrahepaticcccDNAamounts(medianvalues0.07,0.3and1.8cccDNAcopies/cell)DifferencesbetweengroupswerehighlysignificantbyMann-WhitneytestWerle-LapostolleetalGastro2004;Volzetal,Gastro2007IntrahepaticcccDNAisamarkerofinfectedcell:

recentreportsshowacorrelationbetweencccDNAlevelsandHBsAgserumlevels目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點定量測定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量血清HBsAg水平與肝內(nèi)HBVcccDNA有較好的相關(guān)性，定量測定HBsAg滴度代表了肝內(nèi)病毒數(shù)量。血清HBsAg水平與肝內(nèi)HBV-DNA水平也有顯著相關(guān)ABChanetal.ClinGastroHepatol2007A目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點血清HBsAg含量水平預(yù)示乙肝患者所處疾病狀態(tài)

Rodellaetal.JClinVirol200610,0001000100.1AcuteConvalescentHBeAg+CHBHBeAg-CHBHBsAglog10IU/mL目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點派羅欣治療24周HBsAg定量的指導(dǎo)價值32%52%16%停藥1年后的HBeAg轉(zhuǎn)換

24周HBsAg(IU/mL)51%(66/129)32%(53/166)>20,000<1,5001,500-20,00019%(8/43)Lauetal.APASL2009Poster083在24周時HBsAg<1500IU/mL的病人，51%獲得治療后1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換，其中20%獲得HBsAg清除對于部分應(yīng)答的患者能否通過延長療程或聯(lián)合治療提高療效？所有患者目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點派羅欣治療乙肝的新理念：個體化治療快速HBeAg和HBsAg應(yīng)答派羅欣180μg/周緩慢HBeAg和HBsAg應(yīng)答周02448HBeAg和HBsAg抗原定量檢測Brunetto,EASL-AASLD2008

48周標準治療延長治療(>48周)派羅欣180μg/周聯(lián)合治療(>48周)目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點派羅欣延長療程治療HBeAg陽性乙肝的研究Wuetal.APASL2008派羅欣180gqw治療48周49例中國HBeAg陽性乙肝患者延長治療72-96周18例HBeAg轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測HBsAg定量情況31例HBeAg未轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療監(jiān)測HBeAg定量情況延長治療72-96周目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點延長療程可提高HBeAg和HBsAg清除率累積HBeAg消失率(%)派羅欣治療周18%30%35%015456037%30Wu.APASL20081251%2436487253%9696周累積HBsAg清除率=27％

(13/49)48周累積HBsAg清除率=10％

(5/49)目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點延長治療使HBeAg保持在低水平010020030040050060070080090010001100基線12周24周48周72周延長治療組

–72周治療(n=16)48周治療

(n=15)定量HBeAg水平(PEIU/mL)Jiangetal.2009EASLposter目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點延長治療使HBsAg進一步下降04080120160200240280基線12周24周48周72周延長治療組

–72周治療(n=16)48周治療

(n=15)定量HBsAg水平(IU/mL)Jiangetal.2009EASLposter目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點可見：HBsAg定量檢測可預(yù)測抗病毒治療的療效及預(yù)后。

CHB患者經(jīng)過抗病毒治療，HBsAg下降速度和幅度不同。HBsAg水平下降速度快、幅度大預(yù)示其治療效果好。治療結(jié)束時HBsAg水平越低，停藥后隨訪的HBsAg清除率越高，患者預(yù)后越好。目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點HBsAg定量檢測的臨床應(yīng)用

--用來監(jiān)測經(jīng)α干擾素治療患者的HBV復(fù)制情況HBsAg定量檢測－有望成為慢性HBV感染者進行干擾素治療過程中，監(jiān)測病毒復(fù)制的簡單有效、經(jīng)濟的方法。AntiviralRes.1994Apr;23(3-4):251-7.目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點HBsAg定量檢測的臨床應(yīng)用

---評估拉米夫定治療的應(yīng)答情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥突變。Kohmotoetal.JournalofMedicalVirology75:235–239(2005)目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點HBsAg定量作為臨床監(jiān)測指標的重要性

—專家共識HBsAg的消失是CHB患者可能達到的最佳治療效果HBsAg的血清轉(zhuǎn)換是CHB患者達到的最佳治療效果完全免疫應(yīng)答應(yīng)定義為持續(xù)的HBsAg消失HBsAg的顯著降低預(yù)示病人預(yù)后良好通過HBsAg定量檢測可以預(yù)測那些患者最可能發(fā)生免疫應(yīng)答，并指導(dǎo)治療方案的制定目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

三、表面抗體定量檢測，

用于評價疫苗接種后監(jiān)測

目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

表面抗體(anti-HBs)監(jiān)控具有重要意義

>10被視為陽性,但是>100才具備保護意義

目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點定量檢測HBsAb指示免疫應(yīng)答

HBsAb(IU/l) 接種的要求

<10 立即

11-100 3-6月后

101－1000 1年后

1001－10000 2-3年后

>10000 7年后提供準確可靠的疫苗接種前和接種后的保護性抗體量化指標國際標準陽性>10U/l；通常認為>100U/l才具備保護能力。目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點乙肝定量檢測的臨床價值乙肝定量檢測的臨床應(yīng)用乙肝檢測面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對HBsAg/Anti-HBs同時陽性的解讀------讓療效看得見，增強治療信心目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點在中國：HBsAg攜帶者超過1.2億！慢性乙肝患者約3000萬！每年報告乙肝新發(fā)病例數(shù)約50萬！傳統(tǒng)乙肝2對半檢測都是ELISA方法完成，只能定性判定陰陽性。兩對半最先進的檢測技術(shù)是全自動化學(xué)發(fā)光技術(shù)，可以實現(xiàn)定量檢測，更好輔助乙肝診斷與治療中的療效追蹤。乙型肝炎檢測現(xiàn)狀目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點低濃度HBsAg的準確檢測對于臨床確診和流行病學(xué)監(jiān)控具有重要意義血清HBsAg是診斷HBV感染的直接證據(jù)所謂“HBsAg陰性”的HBV感染者中，有相當一部分為血清HBsAg呈低水平而被漏檢的假陰性對于輸血安全、院感控制具有重要意義對于流行病學(xué)、病原學(xué)研究具有重要意義目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點8089例非肝炎病區(qū)住院患者血清共檢出HBsAg陽性816例（10.09%)HBsAg濃度在5ng/mL以下的有189例，占總數(shù)的2.34%，占HBsAg陽性人群的23.16%

1ng/mL以下的有84例(44.40%)1－2ng/mL的有33例(17.5%)2－5ng/mL的有72例(38.10%)低濃度HBsAg不容忽視1ng/mL以下者：占總數(shù)的1.04%

占HBsAg陽性人群的10.3%0.5ng/mL以下者占HBsAg陽性人群的約5%陳瑜等，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2001，第3期樓濱等，中華臨床感染病雜志，2009，第3期目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點但，HBsAg測定中可能存在的挑戰(zhàn)：

假陰性HBsAg含量低于所用方法的測定下限之下。比如ELISA、試紙條等

如感染的“窗口期”、急性期后或恢復(fù)期、自限性感染末期的攜帶者等編碼HBsAg的HBVS基因的突變HCV/HDV重疊感染對HBV復(fù)制和/或HBsAg的表達的抑制作用測定方法所用抗體對HBV不同基因型檢測敏感性的不同目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點突變原因：自發(fā)突變（HBV聚合酶鏈反應(yīng)的高出錯率）選擇性壓力下的突變治療抑制（拉米夫定）疫苗接種/高效價免疫球蛋白的應(yīng)用疫苗的廣泛應(yīng)用，促使HBV發(fā)生變異的免疫壓力逐漸增大，變異的機會增加。

突變的重要原因目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點99121124107137138139147149GDED164RE145144FY158s-s-s-s--s-s---s--s-MI195SWMI196198210Loop1of‘a(chǎn)’determinantLoop2of‘a(chǎn)’determinant(Carman,W.JViralHepatitis19974:11-20,modified)疫苗逃逸突變株:

T126S T131N M133L K141E D144E G145R126141131133診斷逃逸突變株:

P120T/A/Q D144A

T131K G145R抗病毒耐藥突變株I195M W196SM198I120目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

基因變異所致HBsAg假陰性的最大問題醫(yī)學(xué)安全性尤其是逃逸突變株流行較廣的地區(qū)，在HBV高流行區(qū)域，突變株的流行率也高導(dǎo)致疫苗免疫的失敗要在進行人群HBV分子流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，研制針對主要流行HBsAg變異株的乙肝疫苗，保證免疫的有效性。臨床檢測中“兩對半”異常模式的出現(xiàn)目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點最常見的HBsAg突變位點目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點對于ELISA檢測，變異株的檢出能力面臨挑戰(zhàn)目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

變異株的檢出能力與試劑的設(shè)計模式有關(guān)

檢測模式

假陰性風險

（捕捉抗體/信號抗體）

單克隆/單克隆

單克隆/多克隆

雙單克隆/多克隆

威高全自動微粒子化學(xué)發(fā)光法乙肝試劑通過使用多克隆抗體和多種單克隆抗體夾心法來提高變異株的檢出能力，降低假陰性風險。目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點

化學(xué)發(fā)光法檢測乙肝獲得極高靈敏度，有效避免低濃度HBsAg漏檢2010年版慢性乙型肝炎防治指南中明確指出：對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。

目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點HBsAg定量檢測試劑的特征方法學(xué):

微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)(CMIA)高靈敏度高靈敏度≤0.05IU/ml(大約0.2ng/ml)高特異性:99.87%標準品溯源性:W.H.O國際標準(80/549)，具有WHO標準的定量檢測試劑目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點臨床特異性越高，假陽性率越低。在多個醫(yī)院臨床評估中對5892個標本的檢測中，HBsAg顯示出優(yōu)異的99.94%的臨床特異性1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點“全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAg完美結(jié)合了高靈敏度（100％）與高特異性（100％），盡管這兩者的判斷標準是相互對立的?！?/p>

NPV：陰性預(yù)測值PPV：陽性預(yù)測值1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合TestResultNoofsamplespositivenegativeSensitivity%Specificity%NPV%PPV%HBsAgWEGOpositivenegative702002611100100100100AssayA2positivenegative589121103696.699.998.099.8AssayA3positiveNegative2665132211289.397.698.584.2和市場主流同類產(chǎn)品測試結(jié)果相比，全自動化學(xué)發(fā)光法測試結(jié)果具有更優(yōu)異的特異性和靈敏度。目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點AssayI1:進口試劑AAssayI2:進口試劑BAssayA1:酶促發(fā)光試劑AssayA2:酶免試劑AAssayA3:酶免試劑B1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測臨床靈敏度即陽性檢出率；臨床靈敏度越高，假陰性率越低。相比于同類產(chǎn)品檢測結(jié)果，全自動化學(xué)發(fā)光檢測乙肝具有更優(yōu)異的靈敏度目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點COI:CutOffIndexAssayA1:酶免定性試劑1：HBsAg高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合高靈敏度可用于感染的早期檢測全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAg相對酶免定性試劑顯示出更優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度，能更早地檢測出被感染的病人。威高內(nèi)部實驗結(jié)果。Cut-off目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點1：全自動化學(xué)發(fā)光法定量檢測HBsAg

高靈敏度與高特異性的完美結(jié)合（1）優(yōu)異的血清轉(zhuǎn)化靈敏度保證感染的早期診斷（2）高度的特異性贏得最佳治療時間目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點2：威高全自動化學(xué)發(fā)光

檢測乙肝病毒突變的能力HBsAg抗原決定簇發(fā)生的突變可導(dǎo)致試劑漏檢。HBsAg“a”決定簇上最主要的突變：（*WeberB.ExpertRevMolDiagn2005,5:75-91.）氨基酸的替換：G145R,K141E,T131I122和123之間的插入Subtypealleles:亞型等位基因aainsertion:氨基酸插入aasubstitutionsassociatedwithimmuneescape:與免疫漏檢相關(guān)的氨基酸替換目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點威高全自動化學(xué)發(fā)光HBsAg能檢測出所有的7個突變標本，而Assay1,2和3都有部分樣本漏檢威高全自動化學(xué)發(fā)光檢測HBsAg突變樣本目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點威高全自動化學(xué)發(fā)光法能檢測乙肝突變樣品，然而有些廠家的試劑則不能檢測123、143位點的突變。不同的HBsAg免疫檢測方法對檢測不同HBsAg突變的能力及靈敏度不同。威高全自動化學(xué)發(fā)光法具有更全面的檢測能力,靈敏地識別病毒變異2：威高全自動化學(xué)發(fā)光

檢測乙肝病毒突變的能力目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點3：全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAb

用于監(jiān)測免疫應(yīng)答的療效從低濃度－高濃度均具有極高的精密度提供準確可靠的疫苗接種前和接種后的保護性抗體量化指標目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點第一,第二,第三次接種后HBsAb與進口試劑檢測結(jié)果的對比目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點10000100010010100110100100010000Vaccinatedpersons(n=113)WEGOAnti-HBs[IU/L]TestB[IU/L]n=0n=109n=4n=0具有非常好的相關(guān)性威高全自動化學(xué)發(fā)光定量檢測HBsAb

疫苗接種后檢測結(jié)果同雅培AxSym比較目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十七點高臨床特異性和出色的辨別能力降低復(fù)測率。確保臨床結(jié)果的準確性在1354例獻血者樣本中，臨床特異性達到99.8%。應(yīng)用特殊的DTT還原劑進行預(yù)處理，消除了由于IgA或IgM相關(guān)分子引起的非特異反應(yīng)。4