肺栓塞的影像學(xué)診斷

肺栓塞的影像學(xué)診斷

新鄭市中醫(yī)院影像科

張國(guó)軍

2013年3月12日

概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。名詞與定義1、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）2、肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）3、肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）4、深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）5、靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別

PE包括：

1、肺血栓栓塞癥(肺血栓形成)

2、肺梗死（外來(lái)血栓栓子）

3、脂肪栓塞綜合征

4、羊水栓塞

5、空氣栓塞

6、膿毒栓子栓塞流行病學(xué)情況

發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第1位

流行病學(xué)情況

臨床誤診與漏診情況：漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。流行病學(xué)情況

臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％由于PE突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率很高。

在歐美等西方國(guó)家處于死因的第三位，我國(guó)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示PE占死因的第四位。

由國(guó)內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究表明，約有90%的PE是由深靜脈血栓（DVT）引起的。

1997年以來(lái)，PE的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的態(tài)勢(shì)，表明臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的提高起了重要作用。

靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷

但也有6%找不到易患因素。靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)因素

大手術(shù)

急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷

截癱創(chuàng)傷

癌癥

脊髓損傷

骨盆骨折

充血性心功能不全

早期靜脈栓塞

臥床肥胖高齡

慢性呼吸功能不全

中心靜脈導(dǎo)管術(shù)

靜脈曲張

懷孕妊娠與分娩

雌激素治療

住院病人

創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z原?。ò兹?、SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。┓窝ㄐ纬傻奈ｋU(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。一組516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率

抗凝治療組92%16%

非抗凝治療組42%55%

1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道PE病死率為19．2％。

重要提示

應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。對(duì)肺技及呼鞭吸功魚能的非影響肺通敲氣/斤灌注豆嚴(yán)重夕失衡刃：栓拔塞區(qū)昆為死血腔樣楊通氣棒，非計(jì)栓塞癥區(qū)血召流增類加、酒增快驕，彌毛散量誰(shuí)下降滿。通氣捏受限逃：反位射與適體液鋸因素積促使占?xì)獾腊允湛s汽、肺泳通氣籍量減何少。表面兩活性姻物質(zhì)堵減少彼，發(fā)從生肺腦萎陷銅，肺勺順應(yīng)帝性下松降，源又促鳳使肺竄泡上產(chǎn)皮通提透性槍增加雀，引叢起局漫部或崇彌漫撇性肺害水腫法通氣懂和彌感散功牙能進(jìn)吉一步羽下降菜。影響茶氧氣與二渡氧化糞碳排完除神經(jīng)猜體液害因素叔對(duì)肺漂循環(huán)拌的影桑響反射箏機(jī)制肺血塑管反逃射：積導(dǎo)致炸急性臺(tái)右心草衰竭肺—晨體循鞏環(huán)反躁射：森引起堪血壓旋下降譯、心留動(dòng)徐頑緩、襖呼吸染停止肺—父冠狀融動(dòng)脈圣反射揉：心勉肌缺童血壞騎死肺—膠腎動(dòng)某脈反哭射：票腎血蝕流減撈少，晴甚至段急性胖腎功國(guó)衰竭病理膜與病闊理生碼理PT律E的駁血栓撇來(lái)源下腔裙靜脈物徑路必：最珠多見上腔偷靜脈嚇徑路竹：有狗增多右心然腔栓塞貸部位單側(cè)雙側(cè)肺梗顯死救少姿見PE姿的臨迷床表擴(kuò)現(xiàn)臨床構(gòu)表現(xiàn)刺從無(wú)這明顯初癥狀繞到突瘡然猝拔死，蟲取決請(qǐng)于栓戲子大蛇小、發(fā)數(shù)目封、部靈位、仔多個(gè)性栓子鉛的遞繭次栓糠塞間醒隔時(shí)恰間及吵基礎(chǔ)責(zé)心肺突貯備排功能祥，加藝上機(jī)手械、悠體液囑和神往經(jīng)反等射的翼作用撞，使田臨床田表現(xiàn)劫錯(cuò)綜摩復(fù)雜罷，表振現(xiàn)各罷異。癥狀——米非特流異性呼吸舟困難稀/掏氣筑促場(chǎng)/冊(cè)勞力演性氣勻促胸餡痛咯伍血暈劣厥休由克-熱--跨-肘靜寄脈壓屑監(jiān)測(cè)爬的重甲要性煩躁勉不安古、驚服恐其摔他，深靜免脈血盲栓表蹦現(xiàn)等體征呼吸傲/莫肺汽部體她征呼吸急速棉、頻率以增加缺氧造、紫紺聽診搬有細(xì)濕盆羅音及哮鳴造音胸膜易炎羞/早胸水罰的體成征胸水祖的性栗質(zhì)介洽乎漏老出液散與滲尿出液蘭之間血性錯(cuò)胸水楚時(shí)提需示肺題梗塞肺野聽診晨聽到血管拘雜音肺實(shí)龍變必/冰肺不提張征心血扎管體呆征心動(dòng)墊過速右心閥擴(kuò)大另征肺動(dòng)割脈瓣破區(qū)第屠二心鎖音亢澇進(jìn)及冰分裂收縮響期噴吃射性償雜音三尖也瓣返渾流性植雜音右心秋室奔趣馬律頸靜黨脈怒張奏和肝捐頸返想流征卡/舅肝面大治/脾大墾/下肢達(dá)水腫深靜漁脈血飾栓的閑相應(yīng)弄體征肺栓賽塞的雁吸收想時(shí)間作者吸折收蓄時(shí)源間1周叉內(nèi)吳2曲周3~慘4周Mu剛rp牛hy忍0~顆78滔%扇3蒼0~局80咽%蒙55萍~1肢00被%Da攏le闊n盒56腥%74幸%（嘩3月落內(nèi)）動(dòng)脈猴血?dú)馐撤治龅脱鯃F(tuán)血癥低碳述酸血曉癥P(核A-尺a)奸O2增大P（A續(xù)-a關(guān)）O2=1躍50僑-1胸.2淘5×Pa屈CO2-P丘aO2正常熔值為另5-童15菜mm罰Hg注意瀉檢查彈血?dú)鈧?cè)的時(shí)率機(jī)對(duì)叛結(jié)果霉的影穿響肺血架管床皂堵塞叨15護(hù)～2芬0%棚Pa置O2可<府80鍛mm筋Hg>5柳0%墻<饒50革mm純Hg一組餡CP想A確扁診肺私栓塞Pa剖O2<5保0m配mH姻g尸占產(chǎn)13煙%50威～5奸9m廁mH繪g勻1屠9%60練～8賢0m元mH刊g順5糖5%>8武0m簡(jiǎn)mH偏g栗1昆3%PE湊的診咐斷：榜PE放患者恰典型慘臨床初表現(xiàn)供為胸羨痛、眠昏厥策、呼纖吸窘袋迫、續(xù)右心甘衰、客高血臟壓、經(jīng)血循距環(huán)障無(wú)礙。有其他配的癥繭狀還音包括均發(fā)燒管、眩棕暈、啄心律掃不齊熟、輕膀微胸醬悶、就咳血震。胸暖部恨X碰線秒平崇片異常渠率約冠占8援4%撥。肺血雕管紋片理變策細(xì)、殖稀疏凡或消久失肺野享局部撫浸潤(rùn)港影以胸茄膜為撈基底痕的實(shí)暑變影(H巨am籠pt母on幕’s瞧隆封起)患側(cè)恥膈肌煤抬高胸腔污積液右下播肺動(dòng)句脈干持增寬喉或伴巷截?cái)嗝缯鞣蝿?dòng)索脈段賓膨隆右心虜室增咐大超班聲仗心統(tǒng)動(dòng)夢(mèng)圖排除睜威脅和生命誰(shuí)的其就他疾杰病，媽如室送間隔痰破裂聞、主燒動(dòng)脈寺夾層盞、心忽包填取塞等避。對(duì)中攀央型篇肺動(dòng)棟脈栓堂塞診蛙斷有竊一定佛價(jià)值娘，經(jīng)朗食道鴨超聲含可探甲察到暗主肺綱動(dòng)脈覺和左驅(qū)、右耕肺動(dòng)齡脈，提敏感循性和資特異走性可逝達(dá)8膀0～導(dǎo)90嫁%。主肺頓動(dòng)脈灣或肺久動(dòng)脈瞇分叉對(duì)處可索見栓茄子屬銷少見掘情況怕。栓子埋來(lái)源脆于心悼臟的閉肺栓斑塞，愉可直磚接觀屠察到疤右心昂系統(tǒng)割的血迫栓。超映聲嘩心該動(dòng)亞圖右心寫室壁芹局部借運(yùn)動(dòng)損幅度焦降低右心候室和囑（或貪）右筍心房顯擴(kuò)大室間激隔左給移和穩(wěn)運(yùn)動(dòng)舞異常近端矩肺動(dòng)宿脈擴(kuò)寺張三尖疫瓣反施流速池度增斷快下腔堵靜脈雨擴(kuò)張血漿抹D-二聚宇體交聯(lián)伍纖維鼠蛋白透在纖猛溶系價(jià)統(tǒng)作坑用下動(dòng)產(chǎn)生丑的可如溶性去降解祖產(chǎn)物敏感艘性9哥2%渣-1吧0%條，特警異性偉40泉%-剩43藏%檢測(cè)森結(jié)果抬與檢切測(cè)方島法有汁關(guān)，蹤蝶E碌LI濟(jì)SA仆：5市00屯ug翅/L溶栓第治療咳過程醋中，圖DD升高培－療守效判犬?dāng)嘀腹謽?biāo)陳舊錢血栓合，DD不升破高－編新舊猶血栓綿判斷觀點(diǎn)義：陰彎性結(jié)凳果對(duì)純除外旱急性禍肺栓祝塞有體價(jià)值趨，如刃臨床游高度器懷疑，星盡管臉D-掘二聚縱體正濫常，灣還應(yīng)附進(jìn)行之其它瓣檢查誦，對(duì)擦臨床就低度沿懷疑屠者，倚如血解漿二閉聚體斧正常帥，則貼增加錘否定族血栓壩栓塞羊的可母能性禮。核素弄肺通妖氣/喚灌注鏟掃描叨結(jié)果擇判讀Bi俘el切l(wèi)o勵(lì)’s泉評(píng)價(jià)洽標(biāo)準(zhǔn)戚：正盯常，趙高度繩可能渴，中旋度可構(gòu)能，對(duì)低度咳可能囑。高度生可能辨性肺宵掃描多段拆的灌乞注缺廳損并為與通測(cè)氣不偏匹配正常你肺掃逮描：結(jié)合牢正常嗎X線尸胸片載通常查可以撲排除楚肺栓腔塞不能炸診斷梨性肺腐掃描需要副進(jìn)行絞進(jìn)一弱步檢秤查通氣述/灌化注掃剪描結(jié)在果的心意義結(jié)果橡肺栓加塞可殿能性V/足Q均附正常郵排脊除V正頂常逗Q典醉型缺狀損料可診注斷V/曬Q失盆調(diào)冷Q蠅>V巴高梳度可架能繞9姑0%V/巧Q失侵調(diào)促匹配混中責(zé)度可領(lǐng)能作50策%V/銅Q失票調(diào)襯Q<崗V歉低度罪可能凝10鋒%肺掃蹈描與蠻肺血媽管造姓影的繳關(guān)系眉(P綠IO絲式PE瓦D)掃描勿分類肺動(dòng)叮脈造快影例數(shù)截確升診P提E（鉗陽(yáng)性渣率）高度乎可能名11挑7溜10振2（梅87挎%）中度帆可能老33嫁1陪10動(dòng)5（飼32刃%）低度殊可能悅25村0呼3除9（簡(jiǎn)16貍%）正常雕或接渡近正稈常郵57泛5建（早9%造）合計(jì)春75伯5雖25伏1肺動(dòng)艱脈血晴管造漸影是荒診斷牌PE巡壽的金叨標(biāo)準(zhǔn)盡。但迫他是善一種書有害汁性檢洗查。侄現(xiàn)在憂行C逃TA稍或M太RA慢均可藏明確宵診斷豈。我姨院均染可做出奪準(zhǔn)確診斷誼。然而宮，近缺年來(lái)筆胸部肺動(dòng)霜脈C循TA寧或M亡RA被廣筒泛運(yùn)如用于最肺部截病灶云的評(píng)墻估檢您查，秘ＰＥ穩(wěn)較以殊往更翼容易伯發(fā)現(xiàn)州并診模斷。ＳＰ塔Ｅ的桿影像桿學(xué)檢貌查早五期臨掘床診扛斷不據(jù)可能央迅速噴確診橫ＳＰ毅Ｅ，澤胸部怠影像舅學(xué)是缸本病本診斷碰依據(jù)砌，因悶此，咸ＳＰ紗Ｅ影蕩像學(xué)駝表現(xiàn)須的識(shí)儉別尤昂其重泛要。其他輝方法忘包括走Ｘ線管胸片井、Ｃ悟Ｔ及M殖RI檢查藥，Ｘ后線胸嘆片表煉現(xiàn)為斧肺內(nèi)享斑片辱狀浸虹潤(rùn)影斧和（革或）皆結(jié)節(jié)攝影，簡(jiǎn)有時(shí)嫁可見躲明顯管的空死洞形忠成。燃多數(shù)蜻ＳＰ名Ｅ患辦者的問肺部足病變瞞可在浸Ｘ線道胸片膠上顯傷示，袖因此剩胸片再可作清為Ｓ隱ＰＥ維的篩腐查手再段。ＣＴ皂優(yōu)于鐘Ｘ線褲胸片帽還表體現(xiàn)在類可選芽擇靜旗脈注逆射對(duì)編比劑缸增強(qiáng)房誠(chéng)檢查卵發(fā)現(xiàn)瘡結(jié)節(jié)疤邊緣裂強(qiáng)化勺，肺債門及府縱隔嫂淋巴叫結(jié)與地周圍給血管柏的關(guān)表系，諒而且斑對(duì)比莫增強(qiáng)數(shù)還可燙更好座識(shí)別妻結(jié)節(jié)球滋養(yǎng)歪血管錢征的這起源創(chuàng)。滋追養(yǎng)血披管征裳高度戶提示臺(tái)ＳＰ酒Ｅ診跪斷。（滋養(yǎng)甘血管祝征定歇義為強(qiáng)一支原血管尤通向況肺結(jié)賀節(jié)）。ＭＳ怨ＣＴ片的優(yōu)乳勢(shì)在達(dá)于一肅次呼礦吸抑儀制快曠速采售集數(shù)俗據(jù)，觸可快圣速進(jìn)面行大榮范圍脂的容膛積掃為描，墻用后葬處理