醫(yī)學心力衰竭患者利尿劑的選擇專題課件

心力衰竭患者利尿劑的選擇大多數(shù)患者在住院期間

體重沒有或只有輕微下降FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21-S30.2014中國心衰指南：急性力衰處理流程3

2014中國心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”

醛固酮拮抗劑ACEI/或ARBβ受體阻滯劑金三角中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.

慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%地高辛慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達目標劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達目標劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid

利尿劑和金三角的關系利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎為了消除液體潴留和容量超負荷，利尿劑的應用是必不可少的。

主要內(nèi)容心力衰竭容量負荷控制的重要意義心力衰竭容量負荷控制的基本策略和困難解決容量超負荷的新思考方法新型利尿劑應用超濾技術的社用

利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人(%)N=2300/7931

記錄的左心室射血分數(shù)<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002(unpublisheddata).ADHERE注冊研究

利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率

Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006時間024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存評估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年（%）（月）生存率利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關系住院期間利尿劑最大用量(mg)預測的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對心衰患者RAAS系統(tǒng)影響

Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應用中等劑量，在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。與平時應用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復合終點事件無差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應用方法13

主要內(nèi)容心力衰竭容量負荷控制的重要意義心力衰竭容量負荷控制的基本策略和困難解決容量超負荷的新思考方法

新型利尿劑應用超濾技術的社用急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾

新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競爭性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結合，終止自由水重吸收過程，使不含電解質的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點是排水不排鈉。

托伐普坦心衰主要臨床試驗

ECLIPSE

托伐普坦均可顯著降低肺毛細血管楔壓、右心房和肺動脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能

METEOR

托伐普坦不惡化心肌重構對于死亡和因心衰住院綜合終點，托伐普坦有良好效果

VICTOR

單用托伐普坦的排尿量超過單用呋塞米托伐普坦同時能使血鈉糾正到正常范圍，不影響血鉀以及其它電解質，耐受性更好ACTIV

inCHF托伐普坦對基線時有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益

EVEREST

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無明顯副反應托伐普坦不影響總體生存率對低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率

EVEREST試驗:心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

1090

824

569

394

228

921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudyECLIPSE研究：單次服用托伐普坦后

顯著升高血漿滲透壓2014中國心衰指南對托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關癥狀且無明顯短期和長期不良反應。可與其他利尿劑合用，以加強利尿作用口服制劑，15mg/d，最大劑量為60mg/d在增加劑量時應注意監(jiān)測血鈉水平。體液儲留心臟

重構舒張

衰竭神經(jīng)激素

因素19701980019902000袢利尿劑血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張受體阻滯劑(ARB)β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑2010排出自由水

心衰治療在日本的治療觀念改變

托伐普旦

托伐普坦值得討論的議題

是否可以早期應用？先于其他利尿劑應用？可以，應根據(jù)臨床狀況酌情決定，個體化應用

中藥芪藶強心膠囊治療心衰研究

主要研究終點：兩組治療后NT-proBNP降幅達30%人群的差異Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時間(天數(shù))0100200

中藥芪藶強心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過30%的患者比例顯著增多

--JACC2013項目指標試驗組對照組下降率超過30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合計244247兩組比較

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗組（244例）對照組（247例）左室射血分數(shù)治療后顯著提高試驗組對照組（%）項目指標試驗組對照組基線Mean(SD)31.85(641)31.86(6.46)訪視4Mean(SD)38.31(9.21)36.28(9.72)訪視4與基線差值Mean(SD)6.33(8.60)3.89(8.41)組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較

P值0.001訪視4與基線變化率

Mean(SD)0.23(0.33)0.14.(0.28)組內(nèi)訪視4與基線變化率比較

P值<0.001<0.001

兩組訪視4與基線變化率比較P值0.001

左室射血分數(shù)基線訪視4兩組復合終點事件發(fā)生率項目指標試驗組對照組復合終點事件無n(%)233(95.49%)220(89.07%)

有n(%)11(4.51%)27(10.93%)兩組比較P0.008

復合終點事件分類比較復合終點事件試驗組（244例）對照組（247例）心力衰竭死亡47復蘇成功的心臟驟停01靜脈使用強心、擴血管藥4h以上而未入院02因心衰癥狀、體征加重而入院816因心衰惡化放棄治療01全因性死亡00腦卒中11總和1127兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項目指標試驗組對照組基線Mean(SD)66.54(10.13)66.63(10.67)訪視4Mean(SD)64.75(10.73)65.02(10.50)訪視4與基線差值Mean(SD)-1.74-1.11組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.535訪視4與基線變化率Mean(SD)-0.03-0.01組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值<0.001<0.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.519左室舒張末期內(nèi)徑（mm)基線訪視4試驗組對照組

芪藶強心膠囊的利尿作用臨床經(jīng)驗提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應用利尿劑效果不理想的患者，可加強利尿作用該藥利尿作用的機制有待進一步研究?？赡軐δI小球細胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結構和生物活性，因此具有相同的作用機制。

抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活資丁AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38新活素可顯著抑制對腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過度分泌

利鈉排尿，對K+及SCr無影響資MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234對照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽P>0.05P>0.051.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對全因死亡率無不良影響3.奈西立肽應用不會使腎功能惡化。

臨床應用有效和安全在利尿劑基礎上靜滴新活素，可以增強利尿效果

ASCEND-HF試驗結果超濾脫水可調(diào)可控可預測中國心衰超濾治療的專家共識VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace(edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR

血液超濾替代利尿快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性超濾-心衰的容量管理小膜面積濾器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低體外循環(huán)容積65ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術支持不用頻繁檢測電解質和血氣超濾技術進步中國心衰超濾治療的專家共識

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