肺栓塞醫(yī)學知識培訓課件

基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）流行病學特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)病）；高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復）；高漏診率高誤診率危險因素

原發(fā)危險因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險因素繼發(fā)危險因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術結締組織病骨折和創(chuàng)傷

肥胖

心肺腦血管疾病

吸煙

腎病綜合癥糖尿病

長途旅行植入人工假體等

急性心梗(AMI)、腦梗死(CI)和靜脈血栓栓塞(VTE)的危險因素AMI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥CI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥VTE手術/外傷/臥床惡性腫瘤妊娠/產褥期FVLeiden口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥高FVIII水平靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。3.靜脈血栓栓塞

VenousThromboEmbolism(VTE)深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)近端DVT-腘靜脈以上靜脈(含腘靜脈)腓靜脈血栓-腘靜脈以下靜脈肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)不預防情況下,內科DVT的危險性非常高一般內科病人1,210-26%卒中311-75%心肌梗死3

17-34%脊髓損傷36-100%充血性心衰420-40%內科重癥監(jiān)護1,5,625-42%

1.Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2.Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3.Nicolaidesetal.IntAngiol.1997;16:3-38.4.Andersonetal.AmHeartJ.1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6.Hirshetal.JAMA.1995;274:335-7.靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導致:大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))嚴重缺氧心血管功能衰竭死亡

有癥狀的非大面積栓塞呼吸衰竭

無癥狀PE無癥狀重復肺動脈高壓KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-352HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383sCollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173為什么說VTE是沉寂的“殺手”?醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中,10-25%發(fā)現與肺栓塞（PE）有關住院患者大約1%死于PE190%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈280%PE患者起病時無臨床癥狀32/3死亡在1-2小時內發(fā)生3血栓形成:危險因素評估

(SemThrombHeamost1991)永久性危險因素年齡(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)既往手術史既往的制動史(>72小時)嚴重COPD盆腔或長骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素臥床>72小時MI,CHF卒中晶體輸液(24小時>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時)長期限制活動的旅行,飛機或汽車(住院前1周內這種旅行>4小時)妊娠期或剛生產之后(<1個月)炎性腸道疾病根據得分分類: 中度危險:2-4分 高危:超過4分內科的高危險性情況高危的內科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經系統(tǒng)疾病(如，卒中)

DVT危險因素分層低危險性

:

小手術(<30分鐘)+病人<40歲+無其他危險因素中度危險

:小手術或大手術+病人:40-60歲+無其他危險因素大手術+病人<40歲+無其他危險因素小手術+1個危險因素高度危險:大手術+病人>60歲+無其他危險因素大手術+病人:40-60歲+1個危險因素

心梗和內科疾病病人+1個危險因素極度高危

:

大手術+病人>40歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史骨科髖關節(jié)或膝關節(jié)手術大的創(chuàng)傷

脊髓損傷

卒中Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S,北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調會肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質減少通氣/血流比值失調嚴重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經體液介質生物活性物質釋放TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等神經受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加臨床表現癥狀：表現多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥臨床表現癥狀：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死（可在數秒至數分鐘內出現意識喪失、心跳、呼吸停止）臨床表現體征:心動過速血壓變化，重者血壓下降、休克

（massivePTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現體征:呼吸急促哮鳴音細濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應體征發(fā)熱DVT臨床表現患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征輔助檢查

常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

動脈血氣分析低氧血癥P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導阻滯ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導

ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大

血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標特殊影像學檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ鸆T肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE

間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內實變影；（5）“馬賽克”征

主肺動脈內騎跨血栓

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現象診斷方案

診斷標準：滿足以下四項標準之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現下肢DVT；臨床表現高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現下肢DVT；肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標準”

鑒別診斷 肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動脈夾層；急腹癥等中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點：科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值各單位可根據各自設備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣

——比較適合國內情況的診斷策略

根據臨床情況疑診PTE存在危險因素，特別是并存多個危險因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢查盡快常規(guī)行D－二聚體檢測（ELISA法）超聲心動圖檢查+下肢靜脈超聲檢查

迅速得到結果并可在床旁進行

提示診斷和排除其他疾病對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE診斷四項確診手段：-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）-螺旋CT（SCT）肺動脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺動脈造影（MRPA）-肺動脈造影（PAA）

上述四項檢查均可同時進行下腔靜脈系檢查檢查措施的選擇-有賴于操作、閱片者的經驗和醫(yī)院的具體情況-必要時需要多種確診措施的相互結合-針對不同檢查措施的敏感性與特異性-各種檢查的應用定位還需進一步的臨床研究證實

尋找PTE的成因和危險因素成因超聲檢查、核素或X線靜脈造影、CTV、MRV等——積極明確是否并存DVTVTE危險因素進行臨床評估并安排相關檢查盡可能發(fā)現危險因素，并據以采取相應措施——危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟根據臨床情況疑診PTE（疑診）危險因素、臨床ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測（ELISA）超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查（確診）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動脈造影尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術及介入治療病因治療一般治療一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：呼吸支持無創(chuàng)；吸氧有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺溶栓治療適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可以∕可不進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓溶栓治療絕對禁忌證：活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

溶栓治療

相對禁忌證（1）：二周內的大手術、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內的缺血性中風；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術溶栓治療

相對禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數低于100000/mm3；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等溶栓治療并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血壓、嘔吐等溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行

推薦溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶負荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24hrt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當、同樣安全口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用抗凝治療肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素的時機：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依INR調節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達2后停用監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生手術和介入治療肺動脈血栓切除術：手術死亡率高介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓（是否積極推薦，尚有爭議）；主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器：指征待作進一步評價；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥；充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE；近端高危血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE；行肺動脈血栓切除及內膜剝脫術的病例肺栓塞的預防

積極醫(yī)治腳部感染防治下肢靜脈曲張等危險因素中國人的深靜脈血栓流行病學和中國骨科大手術VTE預防指南較早的研究顯示亞洲人VTE的發(fā)生率要低于非亞洲人參考文獻

DVT檢測手段

DVT發(fā)生率

手術類型

ChanCW All1980/HongKong Autopsy 11/62(18%) NandiP Labelled Major1980/HongKong Fibrinogen 4/150(2.6%) SurgeryChengKK1987/Taiwan Venogram 17/220(7.7%) MOS

KimYH 1988/Korea Venogram 15/146(10%) THR Atichartakarn1988/Thailand Venogram 2/50(4%) THR/HipFxMitraetal1989/Singapore Venogram 0/72(0%) HipfxNathanetal 2003/Singapore DuplexUS 7/149(4.38%) TKR中國3個中心馬來西亞1個中心臺灣4個中心南韓5個中心菲律賓3個中心泰國1個中心印度尼西亞2個中心…但是亞洲人的確會發(fā)生血栓

AIDA研究：7個國家19個中心進行的研究，發(fā)表于2005年總DVT(%)58.1%25.6%42.0%不同類型的骨科手術后均會發(fā)生DVTPiovella

etal.JThrombHaemost

200560.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.J