15年消化管3（教改）課件

Beachofseychelles同學(xué)們好

胃疾病病理學(xué)教研室韓玉貞

上皮:單柱（表面粘液細(xì)胞，

surfacemucouscell）胃小凹（gastricpit）粘膜固有層:賁門腺（cardiacgland）幽門腺（pyloricgland）

胃底腺（fundicgland）粘膜肌層

粘膜下層：結(jié)締組織肌層：很厚的平滑肌(內(nèi)斜中環(huán)外縱)

外膜：漿膜圖14胃底腺模式圖胃小凹

胃底腺內(nèi)分泌細(xì)胞主細(xì)胞頸粘液細(xì)胞壁細(xì)胞

定義：胃粘膜炎癥性疾病臨床上需依靠胃鏡和胃粘膜活檢確診分急、慢性，但病因、病變特點(diǎn)不同一、

胃炎

gastritis

(一)急性胃炎

acutegastritis

急性刺激性胃炎（暴飲暴食、過熱、

刺激性食物、烈性酒）急性出血性胃炎（服藥不當(dāng)、過度酗酒）腐蝕性胃炎（腐蝕性化學(xué)試劑）急性感染性胃炎（少見）

(二)慢性胃炎

chronicgastritis

慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎慢性肥厚性胃炎疣狀胃炎慢性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌(helicobacterpylori;HP)感染長期慢性刺激十二指腸液反流破壞胃粘膜屏障自身免疫性損傷慢性胃炎胃潰瘍十二指腸潰瘍1937年~1964年注冊pathologist1951年~1977年注冊physicianTheNobel

Prize

inPhysiologyorMedicinein2005幽門螺旋桿菌

WS染色1.慢性淺表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)

又稱慢性單純性胃炎常見胃鏡檢出率20-40%

胃竇部常見病理變化胃鏡：粘膜充血水腫，表面有灰白、灰黃分泌物，伴點(diǎn)狀出血糜爛。光鏡：炎癥位于粘膜淺層，多灶或彌漫分布

1.慢性炎細(xì)胞浸潤

2.粘膜淺層充血水腫點(diǎn)狀出血上皮壞死脫落

3.固有腺體保持完整，不萎縮慢性淺表性胃炎2.慢性萎縮性胃炎

(chronicatrophicgastritis)病變特征粘膜萎縮變薄，粘膜固有腺體萎縮或消失常伴腸上皮化生，慢性炎細(xì)胞浸潤臨床胃內(nèi)游離鹽酸減少或缺乏消化不良上腹不適或鈍痛貧血分型

A型B型

A型B型病因自身免疫吸煙酗酒水楊酸類藥物病變部位胃底胃體胃竇部抗壁細(xì)胞抗體陽性陰性抗內(nèi)因子抗體陽性陰性惡性貧血有無A,B型病變基本相同胃鏡正常粘膜橘紅色消失呈灰色或灰綠色胃粘膜變薄皺襞變淺或消失粘膜下小血管可見，偶有出血糜爛正常胃粘膜萎縮胃黏膜光鏡1，固有腺體萎縮腺體變小并可有囊性擴(kuò)張腺體減少或消失2，固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，可形成淋巴小結(jié)3，粘膜內(nèi)纖維組織增生4，腺上皮化生腸上皮化生

假幽門腺化生

腺體增生，甚至異型增生（與癌發(fā)生關(guān)系密切）

慢性萎縮性胃炎腸上皮化生(intestinalmetaplasia)

在病變區(qū)，胃粘膜表層上皮中出現(xiàn)杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞和潘氏(Paneth)細(xì)胞，與腸粘膜相似，稱腸上皮化生完全化生：杯狀細(xì)胞吸收細(xì)胞不完全化生：杯狀細(xì)胞小腸型不完全化生(-)

大腸型不完全化生氧乙?；僖核彡栃约儆拈T腺化生：胃底和胃體部的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，由分泌粘液的細(xì)胞取代后似幽門腺杯狀細(xì)胞慢性萎縮性胃炎

臨床病理聯(lián)系

胃液分泌減少—消化不良、食欲不佳、腹部不適

A型患者內(nèi)因子缺乏B12吸收障礙

—惡性貧血大腸型不完全化生伴異型增生

—

易發(fā)生癌變3.慢性肥厚性胃炎

（Menetrier病/巨大肥厚性胃炎）原因不明部位胃底胃體胃鏡粘膜皺襞肥厚、寬、深似腦回狀粘膜皺襞上可見橫裂、隆起頂端糜爛光鏡粘液分泌細(xì)胞增多，腺體增生肥大可達(dá)粘膜下層，炎細(xì)胞不明顯臨床胃酸低下，低蛋白血癥慢性肥厚性胃炎（Menetrier?。?/p>

4.疣狀胃炎原因不明胃切除標(biāo)本檢出率7.7%肉眼胃竇部多個結(jié)節(jié)狀痘疹狀突起圓形/卵圓形/不規(guī)則形直徑0.5-1.0cm，高0.2cm

中心凹陷光鏡活動期上皮壞死脫落，糜爛炎性滲出修復(fù)期上皮再生修復(fù)或伴有不典型增生

§3消化性潰瘍病

(pepticulcerdisease)

成人多見，周期性反復(fù)發(fā)作，可自愈臨床

周期性節(jié)律性上腹部疼痛返酸噯氣部位

十二指腸潰瘍：70%

胃潰瘍：25%

復(fù)合性潰瘍:5%

病因及發(fā)病機(jī)制1、幽門螺桿菌感染2、粘膜抗消化能力降低胃粘膜防御屏障功能破壞3、胃液的消化作用4、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)5、遺傳因素1、分泌酶類利于胃酸接觸上皮進(jìn)入粘膜2、趨化中性粒細(xì)胞釋放髓過氧化物酶產(chǎn)生次氯酸合成一氯化氨破壞粘膜上皮細(xì)胞3、釋放細(xì)菌型血小板激活因子幽門螺桿菌感染胃粘膜防御屏障功能

粘液屏障和粘膜屏障

粘液覆蓋于粘膜表面避免胃酸和蛋白酶直接接觸胃粘膜胃酸和蛋白酶以噴射的方式分泌到粘液層堿性粘液中和胃酸粘膜上皮細(xì)胞膜的脂蛋白可阻止H+逆向彌散入胃粘膜內(nèi)粘膜抗消化能力降低胃粘膜防御屏障功能破壞潰瘍硫糖鋁必劑——保護(hù)黏膜攻擊增強(qiáng)防御減弱酗酒、阿司匹林、幽門螺桿菌潰瘍的“漏屋頂”假說HP胃酸黏液—HCO3-屏障胃黏膜胃液的消化作用十二指腸潰瘍，壁細(xì)胞增加神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)迷走N興奮--十二指腸潰瘍迷走N興奮--胃潰瘍遺傳因素病理變化大體胃潰瘍

胃竇小彎側(cè)多見單個圓形/橢圓形D<2cm

邊緣整齊，狀如刀切底部平坦深達(dá)肌層至漿膜層周圍粘膜皺襞呈放射狀

十二指腸潰瘍

球部小淺<1cm賁門側(cè)幽門側(cè)胃竇部消化性潰瘍

光鏡

潰瘍底部四層結(jié)構(gòu)

滲出層壞死層肉芽組織層瘢痕層

繼發(fā)改變

增殖性小動脈內(nèi)膜炎神經(jīng)纖維變性小球狀增生

潰瘍底部滲出層A壞死層B肉芽組織層C瘢痕層

D

繼發(fā)改變

增殖性小動脈內(nèi)膜炎神經(jīng)纖維變性小球狀增生結(jié)局及并發(fā)癥1、愈合：肉芽組織增生—機(jī)化—瘢痕2、并發(fā)癥①

出血：

10%-35%

，最多見；小血管→潛血、黑便大血管→嘔血、失血性休克②穿孔：5%

十二指腸易發(fā)生（壁薄）前壁多見→急性彌漫性腹膜炎后壁潰瘍?nèi)绱┩篙^慢，與鄰近器官粘連→穿透性潰瘍→局限性腹膜炎③幽門狹窄：3%

瘢痕收縮→胃擴(kuò)張、嘔吐，堿中毒④癌變：胃潰瘍約1%

十二指腸潰瘍幾乎不癌變胃消化性潰瘍穿孔臨床病理聯(lián)系上腹部長期性、周期性和節(jié)律性疼痛，反酸噯氣鈍痛、燒灼痛劇痛－－穿孔十二指腸潰瘍－－空腹痛、饑餓痛、夜間痛胃潰瘍－－進(jìn)食后痛案例

患者，男，43歲，有吸煙史20余年。一年前出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛多在餐后1/2-2小時發(fā)作，經(jīng)1-2小時后緩解，并伴有噯氣，反酸，上腹部燒灼感，病情時輕時重，腹部無明顯壓痛。近期行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃體部良性潰瘍，醫(yī)生給予胃舒平（復(fù)方氫氧化鋁）：3片/次，3次/日，法莫替丁:每次20mg，2次/日，甲硝唑：0.4g/次，3次/日。問題：1、治療胃潰瘍?yōu)槭裁醇佑眉紫踹颍?、治療胃潰瘍的藥物有哪幾類？作用機(jī)制如何？抗消化性潰瘍藥物

抗消化性潰瘍藥物的主要作用是：①降低胃液中胃酸濃度，減少胃蛋白酶活性，從而減少“攻擊因子”的作用；②增強(qiáng)胃腸黏膜的保護(hù)功能，修復(fù)或增強(qiáng)胃的“防御因子”。

（一）抗酸藥抗酸藥（antacids）也稱中和胃酸藥，均為弱堿性物質(zhì)。常用的藥物有：氫氧化鎂（magnesiumhydroxide）、三硅酸鎂（magnesiumtrisilicate）、氫氧化鋁（aluminumhydroxide）、碳酸鈣（calciumcarbonate）、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）等。主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。（二）抑制胃酸分泌藥胃酸是消化性潰瘍發(fā)生的主要“攻擊因子”。胃酸的分泌受中樞（神經(jīng)性）和外周（內(nèi)分泌性和旁分泌性）的復(fù)雜調(diào)控。胃酸主要由胃黏膜壁細(xì)胞分泌，壁細(xì)胞膜上有三種受體，即組胺（H2）受體、乙酰膽堿受體和胃泌素受體，阻斷任一個受體都可以抑制胃酸分泌。胃黏膜壁細(xì)胞膜上的這三種受體的泌酸作用，最后均通過唯一通道-質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）來實(shí)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等）已成為目前抑酸作用最強(qiáng)的藥物，PPI的應(yīng)用開創(chuàng)了潰瘍病治療的新紀(jì)元。1．H2受體阻斷藥H2受體阻斷藥的問世，使消化性潰瘍病的藥物治療進(jìn)入了一個嶄新的時代，本類藥物是十二指腸潰瘍的首選藥物，通常晚餐后、入睡前服用。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等

2．質(zhì)子泵抑制藥（protonpumpinhibitor，PPI）胃H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵（protonpump），由α和β兩個亞單位組成。H+-K+-ATP酶主要分布在胞漿內(nèi)的小管囊泡上，當(dāng)壁細(xì)胞受到刺激后，H+-K+-ATP酶由胞漿移至壁細(xì)胞的分泌小管膜上并被激活，在有H+、Mg2＋和ATP存在時，H+-K+-ATP酶被磷酸化，將H+轉(zhuǎn)移至胞外，又與胞外K+結(jié)合，將K+轉(zhuǎn)運(yùn)至胞內(nèi)。質(zhì)子泵抑制藥又稱H+-K+-ATP酶抑制藥，是新型抗消化性潰瘍藥。H+-K+-ATP酶抑制藥與H+-K+-ATP酶的α亞單位結(jié)合，使酶失去活性，抑制H+的分泌。由于療效確切，不良反應(yīng)少，質(zhì)子泵抑制藥近年來被廣泛應(yīng)用。臨床常用的有奧美拉唑（omeprazole）、蘭索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑（pantoprazole）和雷貝拉唑（rabeprazole）等。

3．M膽堿受體阻斷藥M受體阻斷藥（M-Rblockers）可通過阻斷胃壁細(xì)胞上M3受體和/或腸嗜鉻樣細(xì)胞（enterochromaffin-likecell，ECLcell）膜上M1受體，而抑制胃酸分泌。目前治療消化性潰瘍多選用選擇性M1受體阻斷藥，此類藥物包括哌侖西平、替侖西平等。

4．胃泌素受體阻斷藥丙谷胺（proglumide）通過競爭性阻斷胃泌素受體與促胃液素，抑制胃酸分泌；同時也促進(jìn)胃黏膜黏液合成，增強(qiáng)胃黏膜的黏液HCO3-屏障，從而發(fā)揮抗?jié)儾∽饔?。（三）胃黏膜保護(hù)藥胃黏膜屏障包括細(xì)胞屏障和黏液HCO3～屏障。能防止胃酸、胃蛋白酶損傷胃黏膜細(xì)胞。當(dāng)胃黏膜屏障功能受損時，可導(dǎo)致潰瘍發(fā)作。胃黏膜保護(hù)藥，就是通過增強(qiáng)胃黏膜的細(xì)胞屏障和黏液HCO3－屏障，而發(fā)揮抗?jié)儾∽饔谩?．米索前列醇（Misoprostol）本品能與胃壁細(xì)胞和胃黏膜淺表細(xì)胞基底側(cè)的前列腺素E2受體（prostaglandinE2receptor）結(jié)合，對基礎(chǔ)胃酸分泌、食物、組胺和胃泌素等引起的胃酸分泌均有抑制作用，胃蛋白酶分泌也減少。米索前列醇有提高黏液和HCO3-的分泌、促進(jìn)胃黏膜受損上皮細(xì)胞的重建和增殖、增加胃黏膜血流等作用，從而提高胃黏液屏障和黏膜屏障功能。2．硫糖鋁口服后在胃酸中解離為氫氧化鋁和硫酸蔗糖復(fù)合物。前者有抗酸作用，后者為粘稠多聚體，與病灶表面帶正電荷蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，牢固地粘附于上皮細(xì)胞和潰瘍基底部，防止胃酸和消化酶的侵蝕，促進(jìn)胃、十二腸黏膜合成前列腺素E2，從而增強(qiáng)胃、十二指腸黏膜的細(xì)胞屏障和黏液HCO3－屏障。

3．思密達(dá)思密達(dá)（smectite）是八面體氧化鋁組成的多層結(jié)構(gòu)，對消化道黏膜有較強(qiáng)的覆蓋能力，增加胃黏液合成，使胃中磷脂含量增加，提高黏液層的疏水性，增強(qiáng)黏液屏障作用，促進(jìn)上皮修復(fù)，并有抗幽門螺桿菌作用。適用于胃和十二指腸潰瘍、胃炎、食道炎、結(jié)腸炎、急慢性腹瀉等。4．枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀（bismuthpotassiumcitrate）又稱三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium

dicitratobismuthate），在胃內(nèi)酸性環(huán)境下形成氧化鉍膠體附著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護(hù)膜而抵御胃酸、胃蛋白酶對潰瘍面的侵襲作用。

5．替普瑞酮替普瑞酮（teprenone）是萜烯類衍生物，增加胃黏液合成、分泌，使黏液層中的脂類含量增加，疏水性增強(qiáng)，防止胃液中的H+回滲作用于黏膜細(xì)胞。不良反應(yīng)輕微，個別病人有胃腸道反應(yīng)，皮膚瘙癢等。6．麥滋林麥滋林（marzilene）由99%的谷氨酰胺（glutamine）和0.3%的水溶性奧林（azulene）組成，前者增加胃黏膜前列腺素E2合成，促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖，增加黏液合成，增強(qiáng)黏膜屏障；后者能抑制致炎物質(zhì)，有抗炎作用，抑制胃蛋白酶活性。（四）抗幽門螺桿菌藥

臨床常用的抗菌藥物有慶大霉素（gentamicin）、阿莫替林（amotriptyline）、克拉霉素（clarithromycin）、四環(huán)素（tetracycline）和甲硝唑（metronidazole）等。胃癌發(fā)病率第一或第二位年齡40-60歲男女3:1或2:1部位胃竇部小彎側(cè)病因地理分布特點(diǎn)：與生活飲食習(xí)慣和環(huán)境因素有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)：亞硝基呱類可誘發(fā)動物胃癌流行病學(xué)調(diào)查：幽門螺旋桿菌感染有關(guān)胃癌HP陽性率66.7%

長期慢性胃疾病可發(fā)生胃癌

病理變化

1.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）概念癌組織浸潤僅限于粘膜層或粘膜下層未侵及肌層與深度有關(guān)與面積及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)微小癌（直徑<0.5cm)

小胃癌（直徑<1.0cm)

一點(diǎn)癌(鉗取活檢確診為癌，手術(shù)標(biāo)本無癌）

肉眼分型Ⅰ型隆起型Ⅱ型表淺型

Ⅱa表淺隆起型

Ⅱb表淺平坦型

Ⅱc表淺凹陷型Ⅲ型凹陷型（最多見）組織學(xué)類型原位癌、管狀腺癌（多見）乳頭狀腺癌未分化癌2.進(jìn)展期胃癌

癌組織浸潤超過粘膜下層或浸潤胃壁全層肉眼分型

息肉型/蕈傘型潰瘍型浸潤型革囊胃胃壁變厚變硬胃腔縮小粘膜皺襞消失膠樣癌進(jìn)展期胃癌（蕈傘型）進(jìn)展期胃癌（潰瘍型）進(jìn)展期胃癌（彌漫浸潤型）

若胃竇部發(fā)現(xiàn)一個潰瘍，怎樣說明此潰瘍是良性潰瘍還是惡性潰瘍，肉眼有何區(qū)別？

??消化性潰瘍與潰瘍型胃癌的肉眼區(qū)別

特征良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外形圓或橢圓不規(guī)則，皿狀或火山口狀大小直徑一般<2cm直徑>2cm深度

邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦、清潔凹凸不平、壞死、出血明顯周圍粘膜皺壁向潰瘍集中皺壁中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚較深（底部低于正常粘膜）較淺（底有時高出胃粘膜）胃竇部消化性潰瘍

胃癌（潰瘍型）組織學(xué)類型管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌少見類型腺棘皮癌未分化癌鱗狀細(xì)胞癌胃管狀腺癌胃乳頭狀腺癌

胃粘液腺癌胃印戒細(xì)胞癌胃未分化癌擴(kuò)散直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移主要途徑周圍淋巴結(jié)晚期→左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow

信號結(jié)）血道轉(zhuǎn)移肝肺骨腦種植性轉(zhuǎn)移

Krukenberg瘤

胃癌的組織發(fā)生

1.胃癌的細(xì)胞來源

胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞發(fā)生

2.腸上皮化生與癌變

胃癌旁粘膜上皮大腸型化生檢出率為88.2%

并見腸化生向胃癌移行腸上皮化生細(xì)胞和癌細(xì)胞漿內(nèi)酶活性增高

3.非典型增生與癌變

胃癌癌旁組織多伴非典型增生且與癌有移行關(guān)系

腸道疾病與基礎(chǔ)(一)上部十二指腸上曲

十二指腸球

(二)降部十二指腸下曲

十二指腸縱襞

十二指腸大乳頭

胰腺管和膽總管的共同開口十二指腸小乳頭

小腸一、十二指腸

(25cm)C形上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管(三)水平部L3(四)升部十二指腸空腸曲

十二指腸懸韌帶

(Treitz韌帶

)十二指腸空腸曲(5～7m)

Meckel

憩室區(qū)別空腸回腸位置左腰區(qū),臍區(qū)臍區(qū),右髂區(qū),下腹區(qū)長度近側(cè)

2/5遠(yuǎn)側(cè)

3/5外觀粗,粉紅,血管多細(xì),粉灰,血管少淋巴濾泡孤立集合血管弓級數(shù)較少級數(shù)較多二、空腸

與回腸

回腸（內(nèi)面觀）腸系膜空腸（內(nèi)面觀）環(huán)狀襞孤立淋巴濾泡集合淋巴濾泡結(jié)腸特點(diǎn)：

結(jié)腸帶

結(jié)腸袋

腸脂垂

大腸分為5部分盲腸闌尾結(jié)腸直腸肛管橫結(jié)腸空腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸回腸闌尾升結(jié)腸盲腸結(jié)腸帶結(jié)腸袋