膽道疾病課件第八終審

優(yōu)選膽道疾病課件第八版終審版演示文稿當(dāng)前第1頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道疾病第一節(jié)解剖生理概要（熟悉）第二節(jié)特殊檢查（熟悉）第三節(jié)膽道畸形（了解）第四節(jié)膽石癥（掌握）第五節(jié)膽道感染（掌握）第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎（了解）第七節(jié)膽道蛔蟲癥（了解）第八節(jié)膽道疾病常見并發(fā)癥（熟悉）第九節(jié)膽道損傷（熟悉）第十節(jié)膽道腫瘤（掌握）當(dāng)前第2頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第一節(jié)解剖生理概要第40章膽道疾病當(dāng)前第3頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。

第40章膽道疾病肝內(nèi):膽管、肝動脈、門靜脈為Glisson鞘包裹。當(dāng)前第4頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.4~0.6cm，長約2~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約7~9cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽管

第40章膽道疾病當(dāng)前第5頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第6頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)肝外膽道包括：

左、右肝管肝總管膽總管膽囊第40章膽道疾病當(dāng)前第7頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段第40章膽道疾病當(dāng)前第8頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第9頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。┒送ǔｉ_口于十二指腸大乳頭。第40章膽道疾病當(dāng)前第10頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第11頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。

第40章膽道疾病當(dāng)前第12頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所產(chǎn)生的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。膽囊

第40章膽道疾病當(dāng)前第13頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。

第40章膽道疾病當(dāng)前第14頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊動脈正常時(shí)源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。第40章膽道疾病當(dāng)前第15頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

第40章膽道疾病當(dāng)前第16頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第17頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽管的血供

第40章膽道疾病當(dāng)前第18頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽管周圍動脈叢第40章膽道疾病當(dāng)前第19頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第20頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。膽道淋巴

第40章膽道疾病當(dāng)前第21頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道神經(jīng)

膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。第40章膽道疾病當(dāng)前第22頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第40章膽道疾病當(dāng)前第23頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第24頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽汁酸的腸肝循環(huán)

第40章膽道疾病當(dāng)前第25頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用③刺激腸蠕動④中和胃酸等第40章膽道疾病當(dāng)前第26頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素，生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。第40章膽道疾病當(dāng)前第27頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。

膽囊的主要功能：

1.濃縮儲存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第40章膽道疾病當(dāng)前第28頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第二節(jié)特殊檢查第40章膽道疾病當(dāng)前第29頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲檢查

超聲是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。診斷膽道結(jié)石

第40章膽道疾病當(dāng)前第30頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲顯示膽囊結(jié)石伴聲影第40章膽道疾病當(dāng)前第31頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)鑒別黃疸原因

根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。膽管有擴(kuò)張：梗阻性黃疸梗阻原因：結(jié)石：強(qiáng)回聲伴聲影腫瘤：不均勻強(qiáng)回聲或低回聲，不伴聲影第40章膽道疾病當(dāng)前第32頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷其他膽道疾病

超聲還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。超聲檢查也可應(yīng)用于開腹手術(shù)中和腹腔鏡手術(shù)中。第40章膽道疾病當(dāng)前第33頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲顯示膽總管結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第34頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)放射學(xué)檢查

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價(jià)值有限。

第40章膽道疾病當(dāng)前第35頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20ml；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌進(jìn)入膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。

第40章膽道疾病當(dāng)前第36頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓第40章膽道疾病當(dāng)前第37頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線或超聲監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。第40章膽道疾病當(dāng)前第38頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。第40章膽道疾病當(dāng)前第39頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)PTC顯示肝總管狹窄第40章膽道疾病當(dāng)前第40頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架治療。第40章膽道疾病當(dāng)前第41頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插入膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢，收集十二指腸液、膽汁、胰液。第40章膽道疾病當(dāng)前第42頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。第40章膽道疾病當(dāng)前第43頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。第40章膽道疾病當(dāng)前第44頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)ERCP顯示膽總管結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第45頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第46頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)術(shù)中及術(shù)后膽管造影

膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。第40章膽道疾病當(dāng)前第47頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)經(jīng)膽囊管放置造影導(dǎo)管第40章膽道疾病當(dāng)前第48頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)術(shù)中經(jīng)膽囊管造影第40章膽道疾病當(dāng)前第49頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)核素掃描檢查

靜脈注射99mTc標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用γ相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）定時(shí)記錄行動態(tài)觀察。

第40章膽道疾病當(dāng)前第50頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。第40章膽道疾病當(dāng)前第51頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸

第40章膽道疾病當(dāng)前第52頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)核素掃描檢查顯示急性結(jié)石性膽囊炎病人膽囊不顯影

第40章膽道疾病當(dāng)前第53頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。第40章膽道疾病當(dāng)前第54頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。第40章膽道疾病當(dāng)前第55頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽管鏡顯示膽管內(nèi)結(jié)石膽管鏡顯示膽管粘膜正常第40章膽道疾病當(dāng)前第56頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重疊，對比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。第40章膽道疾病當(dāng)前第57頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第58頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)MRCP顯示膽總管內(nèi)和膽囊內(nèi)結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第59頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第40章膽道疾病當(dāng)前第60頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第三節(jié)

膽道畸形（自學(xué)）第40章膽道疾病當(dāng)前第61頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。第40章膽道疾病當(dāng)前第62頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病因

膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時(shí)能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說：①先天性發(fā)育畸形學(xué)說②病毒感染學(xué)說第40章膽道疾病當(dāng)前第63頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時(shí)解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。第40章膽道疾病當(dāng)前第64頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)大體類型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。第40章膽道疾病當(dāng)前第65頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第66頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。第40章膽道疾病當(dāng)前第67頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷

凡出生后1~2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點(diǎn)有助于確診：①黃疽超過3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無反應(yīng)；血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；第40章膽道疾病當(dāng)前第68頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)②十二指腸引流液內(nèi)無膽汁；③超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。第40章膽道疾病當(dāng)前第69頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)在空腹時(shí)不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑≤15mm）（左）第40章膽道疾病當(dāng)前第70頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。

治療

第40章膽道疾病當(dāng)前第71頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)手術(shù)方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。

第40章膽道疾病當(dāng)前第72頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第73頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。第40章膽道疾病當(dāng)前第74頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)先天性膽管擴(kuò)張癥

先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。第40章膽道疾病當(dāng)前第75頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病理

根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。?。第40章膽道疾病當(dāng)前第76頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第77頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。第40章膽道疾病當(dāng)前第78頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷

對于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%~30%，多數(shù)病人僅有其中1~2個(gè)癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。第40章膽道疾病當(dāng)前第79頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號影，與擴(kuò)張膽總管相通。第40章膽道疾病當(dāng)前第80頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)CT、MRCP顯示先天性膽管擴(kuò)張癥第40章膽道疾病當(dāng)前第81頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療

本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。

第40章膽道疾病當(dāng)前第82頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第四節(jié)

膽石?。ㄖ攸c(diǎn)）第40章膽道疾病當(dāng)前第83頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第84頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽石的類型

膽固醇結(jié)石（最常見）膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第85頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。第40章膽道疾病當(dāng)前第86頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛（典型癥狀），可伴惡心、嘔吐（需與胃病鑒別）膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第40章膽道疾病當(dāng)前第87頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

Mirrizi綜合征：膽囊管與肝總管伴行過長或匯合位置過低所至。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。第40章膽道疾病當(dāng)前第88頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第89頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷

病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影第40章膽道疾病當(dāng)前第90頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲提示膽囊結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第91頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)急性胃腸炎急性胰腺炎右腎結(jié)石右下肺炎第40章膽道疾病鑒別診斷

當(dāng)前第92頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療

膽囊切除是首選方法（有癥狀和（或）并發(fā)癥患者）。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第40章膽道疾病當(dāng)前第93頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第94頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第95頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第96頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療

無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：（1）結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≧2～3cm;（2）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（3）伴有膽囊息肉＞1cm,（4）膽囊壁增厚＞3mm，即有慢性膽囊炎，（5）兒童膽囊結(jié)石，無癥狀者無需手術(shù)。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1cm；3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。

第40章膽道疾病當(dāng)前第97頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）第40章膽道疾病當(dāng)前第98頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽管結(jié)石

分為原發(fā)性膽管結(jié)石（以膽色素類結(jié)石多見）、繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石墜入膽管）。根據(jù)部位分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。第40章膽道疾病CT示肝內(nèi)膽管結(jié)石當(dāng)前第99頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病因病理

膽管梗阻繼發(fā)感染膽管擴(kuò)張膽道異物：蛔蟲殘?bào)w肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎第40章膽道疾病當(dāng)前第100頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)

一般無癥狀或僅有上腹不適。Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。查體：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；肝功：總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高；尿：膽紅素升高，尿膽原降低。

影像學(xué)：B-US（首選），MRCP，CT，ERCP，PTC。第40章膽道疾病當(dāng)前第101頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。第40章膽道疾病當(dāng)前第102頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)右腎絞痛腸絞痛壺腹部或胰頭癌第40章膽道疾病鑒別診斷

當(dāng)前第103頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療

治療原則：手術(shù)為主①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。第40章膽道疾病當(dāng)前第104頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)應(yīng)用抗生素解痙利膽糾正水電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)肝及糾正凝血功能等非手術(shù)治療

第40章膽道疾病當(dāng)前第105頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)手術(shù)方式

膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合第40章膽道疾病當(dāng)前第106頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病因和病理膽道感染膽汁淤積膽道寄生蟲膽管解剖變異結(jié)石梗阻肝膿腫全身膿毒癥膽道出血膽管炎肝硬化膽管癌第40章膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石

當(dāng)前第107頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)肝內(nèi)膽管結(jié)石

臨床表現(xiàn)無癥狀可有膽管炎發(fā)作：寒戰(zhàn)高熱、腹痛并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第108頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)石部位肝臟末梢膽管無明顯癥狀伴發(fā)膽管炎腹痛寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部黃疸肝段或肝葉肝膿腫癥狀破潰穿破血管膽道出血(hemobilia)臨床表現(xiàn)

第40章膽道疾病當(dāng)前第109頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)影像學(xué)診斷B超CT（平掃加增強(qiáng)）MR或MRCPPTC、ERCP可觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲及后方聲影能較直觀反映結(jié)石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管癌

能清晰顯示肝內(nèi)外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人第40章膽道疾病當(dāng)前第110頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第111頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第112頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)肝尾狀葉結(jié)石肝尾狀葉結(jié)石第40章膽道疾病當(dāng)前第113頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療原則：無癥狀、無局限性膽管擴(kuò)張的三級膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā)

第40章膽道疾病當(dāng)前第114頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)手術(shù)治療：膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施殘余結(jié)石處理肝移植第40章膽道疾病當(dāng)前第115頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第五節(jié)

膽道感染第40章膽道疾病當(dāng)前第116頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)急性膽囊炎

95％合并膽囊結(jié)石（結(jié)石性膽囊炎）第40章膽道疾病病因

膽囊管梗阻

細(xì)菌感染急性結(jié)石性膽囊炎致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，常合并厭氧菌。當(dāng)前第117頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病理1.膽囊管梗阻2.粘膜充血水腫3.囊內(nèi)滲出，張力大4.血供障礙5.壞疽穿孔急性單純性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎

急性壞疽性膽囊炎

穿孔、膽囊周圍膿腫

第40章膽道疾病當(dāng)前第118頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)

腹痛：夜間或脂餐后消化道癥狀：惡心、嘔吐感染癥狀：寒戰(zhàn)高熱黃疸

Murphy’s征：深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)。

腹膜炎第40章膽道疾病當(dāng)前第119頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)輔助檢查：血常規(guī):白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；肝功：轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素可升高；彩超：囊壁水腫，呈“雙邊征”，囊內(nèi)可見結(jié)石影。CT、MRI等。

第40章膽道疾病當(dāng)前第120頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)治療

非手術(shù)療法禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTBD引流）第40章膽道疾病當(dāng)前第121頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

1．非手術(shù)療法

2．手術(shù)治療

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：①發(fā)病在48~72小時(shí)以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。（2）手術(shù)方式：①LC或OC②膽囊減壓術(shù)第40章膽道疾病治療

當(dāng)前第122頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)病因尚不十分清楚?？赡転槎喾N因素所致病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同．但膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高。

臨床表現(xiàn)與診斷

急性非結(jié)石性膽囊炎

第40章膽道疾病當(dāng)前第123頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第40章膽道疾病當(dāng)前第124頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流手術(shù)。對于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下施行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時(shí)改行手術(shù)治療。治療

第40章膽道疾病當(dāng)前第125頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性膽囊炎

急性膽囊炎的后果；70%~95%合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療第40章膽道疾病當(dāng)前第126頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)急性梗阻性化膿性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。第40章膽道疾病當(dāng)前第127頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST），目前在國內(nèi)書刊上AOSC與ACST互為通用病因病理：

結(jié)石、寄生蟲和腫瘤→膽道梗阻→膽管粘膜壞死糜爛→膽小管破裂→肝壞死→膽道梗阻→細(xì)菌繁殖→菌血癥、膽血反流→全身炎癥反應(yīng)→MODS第40章膽道疾病當(dāng)前第128頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第40章膽道疾病當(dāng)前第129頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)輔助檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法第40章膽道疾病當(dāng)前第130頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)Charcot三聯(lián)征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征

第40章膽道疾病當(dāng)前第131頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細(xì)胞＞20×109/L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。診斷第40章膽道疾病當(dāng)前第132頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。

1．非手術(shù)治療（6h）既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。治療第40章膽道疾病當(dāng)前第133頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

2．手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流3．非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如經(jīng)PTCD或ENBD治療，病情無改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。治療第40章膽道疾病當(dāng)前第134頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎（自學(xué)）第七節(jié)膽道蛔蟲?。ㄗ詫W(xué)）第40章膽道疾病當(dāng)前第135頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第八節(jié)膽道疾病常見并發(fā)癥第40章膽道疾病當(dāng)前第136頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)1.膽囊或膽管穿孔須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口2.膽道出血周期性發(fā)作的特點(diǎn)

消化道出血膽絞痛黃疸

三聯(lián)征非手術(shù)治療手術(shù)治療放射介入法行肝動脈栓塞術(shù)膽總管探查T管引流術(shù)肝動脈結(jié)扎術(shù)肝葉切除術(shù)止血藥物+輸血3.膽源性細(xì)菌性肝膿腫4.膽管炎性狹窄5、膽源性急性胰腺炎第40章膽道疾病當(dāng)前第137頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第九節(jié)膽管損傷第40章膽道疾病當(dāng)前第138頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)創(chuàng)傷性膽管損傷（traumaticbileductinjury）醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjury)

第40章膽道疾病當(dāng)前第139頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認(rèn)為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴(kuò)張?jiān)斐赡懣偣軗p傷第一肝門的結(jié)構(gòu)保護(hù)不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉第40章膽道疾病當(dāng)前第140頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標(biāo)本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個(gè)開口或喇叭形開口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴(yán)重的，有時(shí)是災(zāi)難性的

第40章膽道疾病當(dāng)前第141頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：小裂傷(<3mm)用無損傷線直接縫合修補(bǔ)較大裂傷（>50%）或橫斷傷可直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛希㈤L期支撐膽管損傷范圍大，缺損多，應(yīng)施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院

第40章膽道疾病當(dāng)前第142頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：1.膽囊管漏或者膽管的小損傷2.肝外膽管橫斷損傷3.肝外膽管損傷致膽管狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理

夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療

第40章膽道疾病當(dāng)前第143頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)第十節(jié)

膽道腫瘤第40章膽道疾病當(dāng)前第144頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。第40章膽道疾病當(dāng)前第145頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)超聲須了解：息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超過1cm則切除膽囊。膽囊息肉第40章膽道疾病當(dāng)前第146頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。第40章膽道疾病當(dāng)前第147頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)手術(shù)指征：

有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者第40章膽道疾病當(dāng)前第148頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

病理膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。82％為腺癌。

Nevin將膽囊癌分為5期：

I期：粘膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期：侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移至其他臟器。膽囊癌第40章膽道疾病當(dāng)前第149頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)TNM分期I期：侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。

(TxN2M0、TxN0M1)

第40章膽道疾病當(dāng)前第150頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn)。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。臨床表現(xiàn)第40章膽道疾病當(dāng)前第151頁\共有166頁\編于星期三\14點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19－9影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等第40章膽道疾病當(dāng)前第152頁\共有166