腎上腺腺瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理演示文稿

腎上腺腺瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺位于兩側(cè)腎上級，左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期四\8點當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期四\8點正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強化一致當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官皮質(zhì)（占90%）髓質(zhì)（占10%）球狀帶（15%）網(wǎng)狀帶（10%）束狀帶（75%）腎上腺素、多巴胺去甲腎上腺素鹽皮質(zhì)激素：醛固酮糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)醇性激素：雄激素調(diào)節(jié)水鹽代謝調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺外科疾病腎上腺皮質(zhì)疾病腎上腺髓質(zhì)疾病皮質(zhì)醇癥醛固酮癥分泌性激素的腎上腺腫瘤慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥先天性腎上腺皮質(zhì)增多癥腎上腺意外腫瘤或無功能性結(jié)節(jié)嗜鉻細胞瘤腎上腺髓質(zhì)細胞增生癥當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期四\8點病例分析PART01病歷資料PART02治療經(jīng)過PART03護理評估

PART04病情變化PART07討論當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents

姓名時小花性別男

年齡

71歲籍貫江蘇南京

職業(yè)農(nóng)民婚姻已婚

入院日期：2018-10-19

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺占位4月余

入院診斷：右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents1：高血壓病史：口服氨氯地平片（壓氏達）5mgqd2：高血脂病史3：腦梗塞病史10-19門診收治入院現(xiàn)病史2018-06-05CT示膽囊結(jié)石右側(cè)腎上腺占位既往史頭孢賽肟、消炎利膽片過敏史無家族史、否認(rèn)寄生蟲感染等病史日常生活：飲食、睡眠、無特殊嗜好社會資料：文盲、夫妻和睦、社會支持系統(tǒng)良好當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents影像學(xué)資料當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過2018-10-22患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺部分切除+膽囊切除+膽總管切開取石手術(shù)，術(shù)后安返病房，留置尿管、腹膜后、腹腔引流管各一根術(shù)后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、補液、對癥治療，密切觀察病情變化10-24日予拔除尿管10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管。當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護胃(10-22~)澳博平20mg1抗感染10-22~10-26：左氧氟沙星10月24~：替硝唑8g

2鎮(zhèn)痛(10-22~)凱紛50mg5補液、營養(yǎng)支持(10-22~10-24)電解質(zhì)、復(fù)方氨基酸等3護胃(10-22~)澳博平20mg當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估患者術(shù)后最高體溫38.7當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期四\8點實驗室檢查病例資料目錄Contents治療經(jīng)過正常值*10^9/L正常值*10^9/L當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期四\8點實驗室檢查病例資料目錄Contents治療經(jīng)過正常值40-75%當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞,心悸，氣喘或心絞痛）Ⅰ不受限無癥狀一般活動不引起Ⅱ輕度受限無癥狀日常體力活動可引起Ⅲ明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅳ喪失有癥狀任何體力活動均加重心功能一級生活完全依賴生活依賴明顯生活基本自理10.2210.2310.24145280心功能分級自理能力評分當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估疼痛評分：4分DVT評分：8分當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估Branda評分：22分跌倒/墜床評分：1分當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估級別判定標(biāo)準(zhǔn)0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力肌力：5級當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評分1分焦慮自評（SAS）評分35分當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期四\8點病例資料目錄Contents治療經(jīng)過護理問題1

2

34

5

護理評估護理難點疼痛潛在并發(fā)癥—腎上腺危象，出血并發(fā)癥—感染疼痛—與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥—壓力性損傷潛在并發(fā)癥—腎上腺危象焦慮—與缺乏疾病相關(guān)識有關(guān)當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估做好疼痛宣教，遵醫(yī)囑運用止痛藥。關(guān)注主訴，了解疼痛的部位、性質(zhì)，運用疼痛評估卡尺進行疼痛評分。根據(jù)疼痛評分給予患者采取護理措施。當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預(yù)防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應(yīng)當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預(yù)防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應(yīng)當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估1.做好患者的生活護理，協(xié)助患者更換衣褲床單、被套，保持床單位整潔。換藥時，予無菌紗布覆蓋傷口。2.建立壓瘡評估單與減壓敷料保護，必要時予氣墊床。3.指導(dǎo)患者予每2小時翻身更換體位，防止骨隆突處受壓。4.交接班時仔細查看患者皮膚并做好記錄。當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施：(1)保持輸液管道通暢，密切關(guān)注生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生，對癥處理(2)詳細記錄24h出入量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考；(3)注意預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標(biāo)；(4)血壓穩(wěn)定后升壓藥應(yīng)逐漸減量，不可突然停藥，防止血壓再次下降當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施：1.做好疾病的宣教，耐心與病人交流溝通，做好心理護理。2.做好膽囊手術(shù)的飲食宣教，進食易消化的低脂肪，低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（魚肉、蝦等）多食膳食纖維，維生素。3.控制煙酒，少食辛辣刺激食物。4.告知病人拔除引流管的時間，做好并發(fā)癥的宣教。當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題

什么是腎上腺危象？當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺危象（adrenalcrisis）：又稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是機體在各種原因作用下腎上腺皮質(zhì)激素絕對或相對分泌不足，從而現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭所致的臨床綜合征。臨床以惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓、高熱、昏迷等為特征。發(fā)病后沒有及時識別，常常1-2日死亡。列臨床癥狀,病情兇險,進展急劇,臨床易誤診,如不及時救治可致休克、昏迷、死亡當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺危象：主要原因是腎上腺急性損傷和病變腎上腺危象繼發(fā)性腎上腺危象：主要是在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退下，因為應(yīng)激導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素相對不足當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺危象當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期四\8點繼發(fā)性腎上腺危象當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期四\8點發(fā)病機制腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足或絕對不足當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期四\8點醛固酮的生理作用：通過腎小管上皮細胞起到重吸收鈉和水，促進K+、H+排出，對維護血容量的穩(wěn)定起重要作用。醛固酮缺乏1.水鈉丟失2.低鈉，高鉀3.低血壓當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏引起的相關(guān)癥狀腎上腺危象當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期四\8點消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，20%患者有腹痛、腹瀉；部分患者腹痛癥狀重，與急腹癥相似。腎上腺危象當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期四\8點ACTH刺激實驗快速ACTH刺激實驗，原發(fā)性腎上腺危象患者皮質(zhì)醇水平無改變或輕微變化，垂體功能低下誘導(dǎo)的腎上腺危象，皮質(zhì)醇水平升高腎上腺危象當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺危象當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期四\8點以下情況需考慮腎上腺危象：所患疾病不太嚴(yán)重而出現(xiàn)低血壓、休克不明原因的低血糖難以解釋的嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差等腎上腺危象當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期四\8點（一）補充糖皮質(zhì)激素即刻琥珀酸氫化可的松100mg稀釋后靜注氫化可的松每6小時100mg

第2~3d每日300mg分次靜點病情好轉(zhuǎn)，減為每日200~100mg

可進食，改為口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數(shù)病人的維持量為考的松25～50mg/d（二）補充鹽皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，收縮壓<100mmHg，低鈉血癥醋酸去氧皮質(zhì)酮1~3mg，1~2次/日可進食、9α-氟氫考的松0.05~0.2mg/d

注意有無浮腫、高血壓、高血鈉當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期四\8點（三）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂①嚴(yán)重危象，脫水總量很少超過體液的10%，故補液量為正常體重的6%左右。如70kg，補4200ml。據(jù)病情、心功能等調(diào)節(jié)。②糖皮質(zhì)激素缺乏為主，注意補糖，避免低血糖，可靜注50%葡萄糖60~100ml③腎上腺功能減退，排水能力降低，避免補液過量，肺水腫。（皮質(zhì)素水試驗）④高鉀血癥⑤酸中毒一般不予糾正HCO3-<10mmol/L糾正（四）積極治療原發(fā)病

當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期四\8點（五）預(yù)防應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即見控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化考的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用。當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期四\8點應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即見控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化考的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用。當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題趙明.腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)腎上腺危象臨床研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(21):27-28.邵四海,汪朔,王榮江,等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后腎上腺危象8例[J].實用腫瘤雜志,2015,30(1):26-28.袁迎霞.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥分析及其護理干預(yù)效果研究[J].國際護理學(xué)雜志,2013,32(7):1486-1488.彭穎皓.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理干預(yù)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(15):103-104.程鵬.分期腹腔鏡單側(cè)腎上腺腫瘤切除方案在雙側(cè)腎上腺腫瘤的應(yīng)用價值[D].山東大學(xué),2013.劉先華,劉律.腎上腺危象臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1997(12):816-816.當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期四\8點目錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題腎上腺功能性腺瘤與非功能性腺瘤的鑒別？當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期四\8點腎上腺皮質(zhì)腫瘤：良性：1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤功能性（皮質(zhì)醇腺瘤；醛固酮腺瘤）