醫(yī)院感染管理辦法釋義

醫(yī)院感染管理辦法釋義第一章總則總則共四條，包含了：本辦法的宗旨和依據(jù)；醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵；辦法的適用范圍和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體要求；對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督管理責(zé)任?？倓t是本辦法總體思路的概括和集中體現(xiàn)，其內(nèi)容統(tǒng)領(lǐng)其他章節(jié)。第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法?！踞屃x】本條是關(guān)于辦法的立法宗旨和依據(jù)的規(guī)定。根據(jù)本條規(guī)定，本辦法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個(gè)方面：一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個(gè)層面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有工作人員共同的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險(xiǎn)性而通力合作。由于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域、多學(xué)科的特點(diǎn)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)管理，有目標(biāo)、有組織、有計(jì)劃地針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，科學(xué)實(shí)施控制活動，以達(dá)到減少醫(yī)院感染和降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)性的目的。二是衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務(wù)管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位職責(zé)、完善相關(guān)的管理制度，制定相關(guān)的工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)；業(yè)務(wù)管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)療廢物的安全管理等業(yè)務(wù)內(nèi)容。二、有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全醫(yī)院感染不可能消滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進(jìn)的診療技術(shù)和良好的基礎(chǔ)設(shè)施，但醫(yī)院感染仍然會在病人中發(fā)生，也同樣會影響到醫(yī)院工作人員的健康。導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的因素有很多，在醫(yī)院感染的病原體方面，引起社會性的各種傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染中的外源性感染，如：可致暴發(fā)的鼠傷寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、傳染性非典型肺炎（SARS)等呼吸道傳播疾病等等。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90％為條件致病菌，可以引起外源性感染或內(nèi)源性感染。如：軍團(tuán)菌通過空調(diào)機(jī)、水塔、淋浴噴頭產(chǎn)生的氣溶膠而引起呼吸道感染；凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)生粘質(zhì)，加強(qiáng)了對塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌已占醫(yī)院金葡萄球菌的40～60%,還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、產(chǎn)生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC(BushI型）酶的G一桿菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原譜較廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、結(jié)核等感染。醫(yī)院感染病原體可隨時(shí)間而變遷，應(yīng)用抗菌藥物可以發(fā)生真菌二重感染；免疫功能低下程度的進(jìn)展可以引發(fā)一些病原體的感染，如：當(dāng)T細(xì)胞亞群中的CD4+細(xì)胞＜200/mm3易發(fā)生肺孢子蟲感染。在醫(yī)院感染的易感人群方面，病人的易感性對醫(yī)院感染的發(fā)生產(chǎn)生重要影響，病人的易感性主要包括年齡、免疫力、所患的疾病及所應(yīng)用的診療方法。病人對感染的抵抗力與年齡有關(guān)，嬰幼兒和老年人的抵抗力明顯較低；患有慢性疾病者，如：惡性腫瘤、白血病、糖尿病、腎功能衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；使用免疫抑制劑或者輻射也可以降低病人的抵抗力；人的皮膚或者黏膜發(fā)生損傷而破壞了自然屏障機(jī)制以及營養(yǎng)不良也是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素；大量、長期使用抗菌藥物可造成病人正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障作用，促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病。在感染途徑方面，大多數(shù)病原體的傳播依賴于環(huán)境中媒介物的攜帶和傳遞，侵人人體的某一部位進(jìn)行定植而造成感染。在醫(yī)院中，外源性微生物傳播給宿主的方式通?？煞譃榻佑|傳播、飛沫傳播、空氣傳播、共同媒介傳播、生物媒介傳播等，隨著介人性診療技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，如：內(nèi)鏡檢查、活檢、導(dǎo)管技術(shù)、機(jī)械通氣以及手術(shù)等，都增加了感染的危險(xiǎn)性，污染的物品或者材料直接進(jìn)入人體組織或者器官也可以引起感染。雖然醫(yī)院感染不能夠被消滅，但是，通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。美國醫(yī)院感染控制效果研究(SENIC）結(jié)果表明，通過預(yù)防與控制措施的實(shí)施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染等醫(yī)院感染，都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關(guān)，通過規(guī)范地實(shí)施無菌操作技術(shù)、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時(shí)間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)性，減少醫(yī)院感染。提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)。2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會通過了WHA55.18決議，呼吁世界衛(wèi)生組織（WHO）成員國密切關(guān)注患者安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)。2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會，審議《關(guān)于患者安全工作的進(jìn)展報(bào)告》并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”(WorldAllianceForPatientSafety)，該聯(lián)盟將2005年－2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”(CleanCareisSaferCare)，其關(guān)注的焦點(diǎn)就是如何預(yù)防與控制醫(yī)院感染，以確保患者獲得安全的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院感染直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，北京某三級綜合醫(yī)院曾經(jīng)對1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43.2％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0%;1998年4月至5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的292例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷口以龜型結(jié)核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158例，切口感染率為54.11％。通過對手術(shù)過程各個(gè)環(huán)節(jié)的深入調(diào)查后證實(shí)，直接感染源為手術(shù)所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一強(qiáng)化戊二醛消毒滅菌劑因錯(cuò)誤配制、使用不當(dāng)、以及消毒劑本身濃度和產(chǎn)品說明存在的問題等導(dǎo)致手術(shù)所用器械未達(dá)到滅菌效果，加之長期以來醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在的明顯缺陷，直接引發(fā)了這次醫(yī)院感染暴發(fā)事件，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害。從上述實(shí)例可以看出，有效預(yù)防醫(yī)院感染，防患于未然，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)之一，這也是制定本辦法的根本宗旨和目標(biāo)。制定本辦法的依據(jù)是《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定。《傳染病防治法》雖然主要針對法定傳染病，但由于傳染病的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染的重要方面，因此許多規(guī)定同樣適用于醫(yī)院導(dǎo)致的感染的預(yù)防與控制。特別是《傳染病防治法》第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門和人員，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制方面應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及其執(zhí)業(yè)管理的行政法規(guī)，該條例實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。由于醫(yī)院感染的暴發(fā)有可能表現(xiàn)為群體性不明原因疾病，因此，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類情況的，也要按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告、處理。第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動?！踞屃x】本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。本條對醫(yī)院感染管理的概念、內(nèi)涵作出界定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)院感染管理“是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動?！睂Ρ緱l進(jìn)行分析,其內(nèi)涵包括以下幾方面內(nèi)容：（一）主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員這里的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)，“醫(yī)務(wù)人員”泛指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)、藥、護(hù)、技等專業(yè)技術(shù)人員以及管理人員、工勤人員等。醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)務(wù)人員的工作相關(guān)。（二）醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，前者強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染，后者所強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。在醫(yī)院感染中，感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院，而在醫(yī)源性感染中，場所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如：門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等等。在本條對醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的界定中，已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。（三）針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別和干預(yù)。醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，未雨綢繆，不僅要對發(fā)生的感染及時(shí)予以診斷、控制，更要針對風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個(gè)級別的危險(xiǎn)層，對感染處于低危險(xiǎn)性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患者的血液、體液、分泌物，對感染處于低度危險(xiǎn)；對感染處于中危險(xiǎn)性的情形為：患者具有年齡、患有腫瘤或者其他疾病的危險(xiǎn)因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險(xiǎn)；對感染處于高危險(xiǎn)性的情形為：患者有嚴(yán)重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險(xiǎn)。從上述情形可以總結(jié)出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險(xiǎn)的物質(zhì)，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，由此看出，醫(yī)院內(nèi)具備危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)部門，如：重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、手術(shù)室等部門，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門。關(guān)于醫(yī)院感染的有效預(yù)防方面，世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進(jìn)行感染控制的效果評價(jià)。第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！踞屃x】本條規(guī)定了辦法的調(diào)整范圍。按照本條的規(guī)定，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等機(jī)構(gòu)都屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；（二）婦幼保健院；（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；（四）療養(yǎng)院；（五）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；（七）村衛(wèi)生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）臨床檢驗(yàn)中心；（十）?？萍膊》乐卧骸？萍膊》乐嗡?、?？萍膊》乐握?；（十一）護(hù)理院、護(hù)理站；（十二）其他診療機(jī)構(gòu)。本條的第二款規(guī)定了“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”2001年5月頒布的《職業(yè)病防治法》，旨在預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益。該法規(guī)定了勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是救死扶傷、防病治病，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各類病人和各種病原微生物聚集的地方，因此，醫(yī)務(wù)人員也暴露于各種各樣的危險(xiǎn)因素之中。國外文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員感染乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。健康的醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80一90％是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80％。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）會由于污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者，有研究表明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發(fā)生HBV、HCV和HIV感染的危險(xiǎn)分別是30％、1.8％和0.3％。根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）的報(bào)告，美國每年有8700多醫(yī)務(wù)人員因針刺傷而導(dǎo)致職業(yè)性感染HBV；有成千上萬醫(yī)務(wù)人員感染HCV,其中85％會轉(zhuǎn)為HCV長期攜帶者；截至2004年底，經(jīng)美國疾病預(yù)防和控制中心確認(rèn)的職業(yè)性HIV感染有59例，感染者中護(hù)士24人、技術(shù)人員20人、醫(yī)生8人、其他醫(yī)務(wù)人員7人，其中48人是由于針刺傷導(dǎo)致的HIV感染。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的保護(hù)，提供必要的防護(hù)物品，針對感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)提高職業(yè)安全意識，正確實(shí)施安全防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)性的健康損害。第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?！踞屃x】本條是關(guān)于各級衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理責(zé)任的規(guī)定。按照本條規(guī)定，各級衛(wèi)生行政都應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限劃分，履行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)管職責(zé)。衛(wèi)生部作為國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作，其職責(zé)主要體現(xiàn)在：（一）研究制定國家有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及評價(jià)指標(biāo)等；（二）了解全國醫(yī)院感染發(fā)生的狀況及其危險(xiǎn)因素，發(fā)布有關(guān)信息并有針對性地提出頂防和控制醫(yī)院感染的措施；（三）對重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查；（四）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督查并提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。依據(jù)屬地化管理的原則，縣級以上地方政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。第二章組織管理本章共六條，是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級衛(wèi)行政部門和衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)的規(guī)定。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各臨床科室和管理部門，涉及各專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員，該工作涉及臨床診療、護(hù)理、消毒學(xué)、流行病學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責(zé)，相互配合，是做好醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)。第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播?！踞屃x】本條是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本規(guī)定與要求。按照本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范、有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（一）關(guān)于醫(yī)院感染管理責(zé)任制醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)之一，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染的責(zé)任制。我國從開始醫(yī)院感染管理工作至今，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊(duì)伍也己形成，但由于各地區(qū)的差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的差異，管理者的水平差異，所以人們對此項(xiàng)工作的認(rèn)識也存在較大差異。不少地方的工作僅靠少數(shù)醫(yī)院感染管理專職人員，因此工作開展不深人，嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件屢有發(fā)生。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)院感染管理工作前提，各職能部門的配合支持關(guān)系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專職人員的水平?jīng)Q定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制就成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素。在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，各級行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，院長及主管副院長應(yīng)當(dāng)在管理中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門及專兼職人員、其他部門也應(yīng)各負(fù)其職。（二）制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度制度是管理的基礎(chǔ)與保證，醫(yī)院感染管理工作更是如此，近年來，隨著醫(yī)院感染管理工作的深入開展，各地區(qū)在醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作中均積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是在建章立制方面做了很多工作，各地區(qū)的醫(yī)院感染管理規(guī)章與制度也在陸續(xù)完善，不少醫(yī)院將醫(yī)院感染管理制度裝訂成冊，便于使用和查閱。但是，由于醫(yī)院感染管理工作在我國開始時(shí)間不長，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)也有限，有些醫(yī)院存在互相抄襲制度，只注重形式不注重內(nèi)容的現(xiàn)象，也有些醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度與實(shí)際情況脫節(jié)，使制度表面化、形式化。為此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的制度建設(shè)是有效開展工作的保證。一般而言，醫(yī)院感染的管理制度應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：1．醫(yī)院感染管理制度：是根據(jù)國家相關(guān)的法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，在醫(yī)院感染管理方面建立制度。如：醫(yī)院感染管理委員會的例會制度、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核制度、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)制度、醫(yī)院感染管理監(jiān)控制度等。2．醫(yī)院感染管理工作制度：是根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體情況就工作內(nèi)容制定的制度。如醫(yī)院消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作制度、門急診的醫(yī)院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的醫(yī)院感染控制措施等。3．醫(yī)院感染工作流程：是根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則：如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等。4．醫(yī)院感染管理評價(jià)方法：根據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對醫(yī)院管理的實(shí)效進(jìn)行考核的規(guī)定。如：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌效果考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離效果考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。5．質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，只要有醫(yī)療活動，醫(yī)院感染就不可能完全避免，醫(yī)院感染管理就是要將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發(fā)生。為此，需要我們通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預(yù)措施，這就是持續(xù)改進(jìn)的過程，舊的問題解決了，新的問題又發(fā)生了。如：消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的出現(xiàn)為早期發(fā)現(xiàn)胃癌提供了一個(gè)有效的手段，經(jīng)過一段臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在消化內(nèi)鏡的使用中，如果不解決消化內(nèi)鏡的消毒問題，消化內(nèi)鏡可能成為血源性病原體傳播的新途徑，為此，我們制定了內(nèi)鏡消毒技術(shù)操作規(guī)范，來解決此問題。但內(nèi)鏡的清洗消毒解決了，可能我們又發(fā)現(xiàn)消毒方法會帶來對內(nèi)鏡的損害，我們又會尋找有效的、低腐蝕的內(nèi)鏡消毒方法，這就是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。為此，在醫(yī)院感染管理中應(yīng)該將此方法作為制度，避免醫(yī)院感染控制工作缺乏連續(xù)性和過于表面化的狀況。（三）達(dá)到有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的醫(yī)院感染管理的制度是否落實(shí)、管理措施是否有效，要看能否有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。因此醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)能夠定期對所制定的醫(yī)院感染管理制度、所采取的控制措施，開展的監(jiān)測方法，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)等工作，進(jìn)行效果評估，以便于及時(shí)改進(jìn)工作，避免無效工作。第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。【釋義】本條是關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織形式和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)立提出了具體的規(guī)定與要求。醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，1988年，衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《關(guān)于建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》，對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了建立醫(yī)院感染管理組織的要求，從組織上為醫(yī)院感染管理工作的開展奠定了基礎(chǔ)；1989年衛(wèi)生部將醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)納人《綜合醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)》中，強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理工作并于1994年5月在大連召開“全國醫(yī)院感染管理工作研討會”，殷大奎副部長做了題為：“扎扎實(shí)實(shí)地把我國醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好”的報(bào)告，并轉(zhuǎn)達(dá)了陳敏章部長的指示，陳部長指示：“第一點(diǎn)，不論醫(yī)院大小，任何一個(gè)醫(yī)院都要把醫(yī)院感染管理工作作為最基本的常規(guī)建設(shè)，做到人人皆知；第二點(diǎn)，硬件雖重要，但最重要的還是軟件”。會上討論了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，會后衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》。該《規(guī)范》從醫(yī)院感染的組織管理、監(jiān)測以及重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理措施等方面做了較為全面的規(guī)定。1998年4月至5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，衛(wèi)生部于1999年又組織了對全國部分省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院感染管理情況的檢查和調(diào)研，對各級各類醫(yī)院在落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》方面存在的問題進(jìn)行了調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，于2000年全面修訂了1994年頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，對醫(yī)院感染的組織管理、崗位職責(zé)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理作出了具體規(guī)定，該規(guī)范為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，提高重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理水平發(fā)揮了重要作用。在原有工作的基礎(chǔ)上，新制定《醫(yī)院感染管理辦法》中從管理層面上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院感染管理組織的形式提出了更高的要求。1.100張床位以上的醫(yī)院：住院床位數(shù)在100張以上的醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。此外，對醫(yī)院感染管理部門的定位，辦法中也有了明確的要求，原來的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中雖然對醫(yī)院感染管理部門的定位有所要求，但不少醫(yī)院仍將醫(yī)院感染管理工作合并于醫(yī)院的其他職能部門中，有的醫(yī)院將醫(yī)院感染管理部門放在醫(yī)務(wù)處，也有的放在護(hù)理部或預(yù)防保健科，削弱醫(yī)院感染管理工作的力度，為此《辦法》中明確了100張床位以上的醫(yī)院感染管理部門應(yīng)是獨(dú)立的，給醫(yī)院感染管理部門一個(gè)較明確的定位，同時(shí)在罰則第三十二條第（二）款中規(guī)定未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的，可由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分。2.100張床位以下的醫(yī)院：《辦法》也充分考慮了不同級別與不同規(guī)模的醫(yī)院在醫(yī)院感染管理中投人與實(shí)際效果，明確規(guī)定，100張床位以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。醫(yī)院規(guī)模雖然小，但醫(yī)院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨(dú)立的，但要指定分管的具體部門，按照醫(yī)院感染管理責(zé)任制的要求，分管部門應(yīng)承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制工作。3．其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要指門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)等存在醫(yī)療活動的機(jī)構(gòu)，也應(yīng)按照辦法的規(guī)定，設(shè)有醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員負(fù)責(zé)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障患者安全。第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜?！踞屃x】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會的組成和職責(zé)的規(guī)定。醫(yī)院感染預(yù)防、控制體系是個(gè)復(fù)雜管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院的管理、醫(yī)療活動的組織、護(hù)理工作模式、藥事管理、以及臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、手術(shù)室、設(shè)備管理、后勤部門等有較密切的關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會又是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，因此，醫(yī)院感染管理委員會的組成應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科、多部門的，對醫(yī)院感染管理中發(fā)生的問題能及時(shí)疏理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及時(shí)采取措施，有效解決問題。（一）委員會的組成；醫(yī)院感染管理委員會的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。這就規(guī)定了醫(yī)院感染管理委員會的工作模式應(yīng)是在院長或主管醫(yī)療工作的副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會的組成主要由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成。體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的廣泛性和多學(xué)科性。（二）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)承擔(dān)以下任務(wù)：1．認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)院感染管理委員會對國家衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)（如《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》）、技術(shù)規(guī)范（如《消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》等）、各種相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)認(rèn)真組織宣傳、落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院的具體工作制定本院的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，如：醫(yī)院感染控制方案、醫(yī)院感染控制應(yīng)急措施、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施等。同時(shí)，對醫(yī)院所制定的各項(xiàng)制度應(yīng)組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時(shí)反饋，避免制度與實(shí)際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。2．根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。醫(yī)院感染建筑布局直接與醫(yī)院的工作流程相關(guān)，而評價(jià)工作流程合理性的重要指標(biāo)是看其建筑布局能否滿足醫(yī)療工作的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其建筑在發(fā)生醫(yī)院感染的過程中能否有利于采取有效措施控制傳播途徑，以避免因建筑布局設(shè)計(jì)上存在的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院感染的播散。為此，對醫(yī)院的改建與擴(kuò)建工程中，特別是重點(diǎn)科室的建設(shè)中，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)結(jié)合國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對基本設(shè)施（應(yīng)包括各功能室的布局和洗手設(shè)施、消毒設(shè)施等）和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程，如消毒供應(yīng)中心是集中設(shè)置還是分散設(shè)置）方案進(jìn)行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性，給日后的醫(yī)療活動和醫(yī)院感染管理帶來不便。3．研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃委員會應(yīng)對計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性、針對性和時(shí)效性進(jìn)行研究，以確保醫(yī)院感染控制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。4．研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。醫(yī)院感染的發(fā)生原因是復(fù)雜的，醫(yī)院感染預(yù)防應(yīng)當(dāng)是多環(huán)節(jié)的，醫(yī)院感染的控制應(yīng)當(dāng)是多因素的。為此，醫(yī)院感染管委員會每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測信息，研究與確定本醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。對可能存在的危險(xiǎn)因素采取必要和有效的干預(yù)措施，為保證干預(yù)措施的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)明確各相關(guān)部門在預(yù)防與控制中的職責(zé)。如：為落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物合理應(yīng)用指南，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對圍術(shù)期用藥中存在的問題采取干預(yù)措施，并制定相關(guān)規(guī)定，規(guī)定中要明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、藥劑科的職責(zé)、醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)、醫(yī)務(wù)處的職責(zé)，這樣才能保證干預(yù)措施的落實(shí)。5．研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案，該預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括事件發(fā)生的報(bào)告體系、調(diào)查體系、應(yīng)急措施等內(nèi)容，力爭一旦發(fā)生不可預(yù)知的醫(yī)院感染事件時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在第一時(shí)間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。6．建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。原《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定醫(yī)院感染管理委員會要定期召開會議，但有時(shí)并不能按要求召開會議，委員會不能真正發(fā)揮作用。本辦法明確要求醫(yī)院要建立會議制度，將定期開會用制度的形式加以約束，以保證委員會能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的決策作用7．根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。由于抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)之一，在抗菌藥物的選擇性的壓力下，導(dǎo)致了微生物的耐藥基因毒力不斷增加，在醫(yī)院中進(jìn)行傳播，目前，肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌和結(jié)核桿菌對許多曾經(jīng)有效的抗菌的藥物產(chǎn)生耐藥，耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金葡萄球菌（VRA）及多重耐藥菌株不斷增加。特別是難治的．二重感染增加了住院患者的病死率，可以說耐藥病原微生物在醫(yī)院的流行，是影響醫(yī)療質(zhì)量的一大障礙。醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)配合藥事管理委員會針對醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進(jìn)行調(diào)整。8．其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的感染控制，除了常見的途徑外，還有可能發(fā)生非常規(guī)性途徑的傳播與暴發(fā)，比如：傳染病或不明原因感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播，因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從組織上健全醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作?！踞屃x】本條是對醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的職責(zé)的具體規(guī)定。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行者。由于醫(yī)院感染管理工作在我國還是一個(gè)新興學(xué)科，醫(yī)院感染管理工作具有管理與業(yè)務(wù)的雙重職能，對其人員定位無可參照的標(biāo)準(zhǔn)，本辦法根據(jù)其工作性質(zhì)在職責(zé)方面給予了明確的界定。（一）定性：醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作的技術(shù)性和專業(yè)特點(diǎn)，為醫(yī)院感染管理專（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎(chǔ)。（二）職責(zé)：醫(yī)院感染管理工作的重要性通過以下職責(zé)得到了充分的體現(xiàn)：1．對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。本條主要體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能，在醫(yī)院工作的運(yùn)行中，預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度輻射醫(yī)療活動各個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)規(guī)章制度再好，如果不實(shí)施也將是形同虛設(shè)，在醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員職責(zé)中，檢查和指導(dǎo)各項(xiàng)相關(guān)制度的落實(shí)是最重要的。通過檢查可以督促臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正。避免不良事件的發(fā)生。2．對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。一個(gè)好的醫(yī)院感染的監(jiān)控體系應(yīng)該對醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與危險(xiǎn)因素是非常敏感的，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)該采用科學(xué)的方法，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，對監(jiān)測的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險(xiǎn)因素，并能夠及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對問題采取相應(yīng)的措施，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。3．對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員除了針對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警外，在日常的醫(yī)院感染監(jiān)測中還應(yīng)將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、病原微生物的特點(diǎn)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部位進(jìn)行調(diào)查分析，并將有關(guān)情況定期向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，使他們對醫(yī)院感染的狀況有較全面的了解，以便在醫(yī)院的重大決策中充分考慮醫(yī)院感染控制的問題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。4．對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。在醫(yī)院感染中，外源性感染占了較大部分，在外源性感染的控制中醫(yī)院的清潔、消毒與滅菌隔離和無菌操作技術(shù)有著舉足輕重的作用，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展與新理念，為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設(shè)施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)的實(shí)施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進(jìn)行適時(shí)的指導(dǎo)。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。5．對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。盡管傳染病以社會感染為主，但鑒于我國傳染病的流行趨勢，特別是乙型肝炎表面抗原攜帶者占我國人口1/10，丙型肝炎及HIV感染等均呈上升趨勢。在住院患者中，傳染病的醫(yī)院感染也難以避免，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員還應(yīng)承擔(dān)采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過程中對既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。6．對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)除了醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性外，還因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員工作對象全部是有疾病的人，醫(yī)務(wù)人員不僅長期地、大量地、頻繁地接觸各種病原微生物，而且還頻繁的接觸各種化學(xué)藥品及使用各種銳器，這些都增加了醫(yī)務(wù)人員患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員有責(zé)任對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全及安全防護(hù)的指導(dǎo)工作，這些指導(dǎo)應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本知識、醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的技術(shù)、防護(hù)用品的科學(xué)應(yīng)用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理以及發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告方式和報(bào)告渠道等，爭取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員的安全，使他們健康、安全的為患者服務(wù)。7．對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而發(fā)生的必然產(chǎn)物，它不可能完全杜絕，但可以最大限度的控制，而醫(yī)院感染暴發(fā)常因其發(fā)生的范圍廣、影響大，會造成轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的危害，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，帶來惡劣的社會影響。為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性，一方面應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對醫(yī)院感染的暴發(fā)事件進(jìn)行積極的調(diào)查取證和分析，按規(guī)定的時(shí)限和途徑進(jìn)行報(bào)告，并有能力針對發(fā)生的問題提出控制措施，如:一旦發(fā)生醫(yī)院感染等暴發(fā)，需要醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、檢驗(yàn)部門及物資供應(yīng)部門積極協(xié)調(diào)和組織各部門相互配合，盡快控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將影響降低到最小程度。8．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作需要全員參與特別是臨床醫(yī)務(wù)人員的支持與參與，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。由于我國尚未將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作納人醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)教育，因此對大中專畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使他們進(jìn)人臨床前能基本了解醫(yī)院感染管理的基本要求、各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷、醫(yī)院感染的報(bào)告程序，掌握職業(yè)安全的基本技能等；對臨床醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)定期開展繼續(xù)教育，使他們對醫(yī)院感染和耐藥菌流行趨勢有所了解，對醫(yī)院感染控制的基本知識和技能能夠掌握，對本學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律性有較深刻的認(rèn)識；對工勤人員及保潔人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識的培訓(xùn)，總之，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制的參與與認(rèn)識程度，也關(guān)系到醫(yī)院感染控制的效果。9．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。在醫(yī)院的抗菌藥物的合理應(yīng)用的管理中，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員承擔(dān)參與職責(zé)，特別是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會診工作。10．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。醫(yī)院使用消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器具的質(zhì)量與效果與醫(yī)療安全密切相關(guān)，此類器具管理和使用有一定的特殊性，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員還應(yīng)負(fù)責(zé)對這些物品的資質(zhì)進(jìn)行審核，避免醫(yī)院因使用不合格器具帶來的醫(yī)療安全隱患11．組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。醫(yī)院感染學(xué)科的歷史發(fā)展不長，我國起步較晚，而醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，醫(yī)院感染的預(yù)防和控制常滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這給醫(yī)院感染管理工作帶來較大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)針對醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開展研究性的工作，適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，不斷推動醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。12．完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：（一）研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作?！踞屃x】本條是對衛(wèi)生部在我國醫(yī)院感染管理中的專家組織建設(shè)、成員構(gòu)成與職責(zé)的規(guī)定。一、成立專家組的必要性醫(yī)學(xué)是研究人體生命現(xiàn)象、疾病狀態(tài)、預(yù)防、保健、康復(fù)等防治措施的科學(xué)，無論是人體生命現(xiàn)象還是疾病過程都伴隨著時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、氣候的變化而不同，同時(shí)人們對疾病的認(rèn)識也是有限的，這就決定了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。而醫(yī)院感染學(xué)又是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)新的邊緣學(xué)科，它主要是研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，具有較高的專業(yè)性、技術(shù)性，我國醫(yī)院感染學(xué)科工作基礎(chǔ)研究較薄弱，對醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性的認(rèn)識也十分有限。衛(wèi)生部是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，由于醫(yī)院感染管理工作具有較強(qiáng)的政策性和技術(shù)性，因此，衛(wèi)生部成立國家級醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組是十分必要的。二、專家組的特點(diǎn)由于醫(yī)院感染發(fā)生的原因非常復(fù)雜，如：外源性感染可能與環(huán)境、設(shè)施、器械、消毒、操作技術(shù)相關(guān)，而內(nèi)源性感染又可能與病人的免疫狀態(tài)、感染原的特點(diǎn)、用藥效果、診療手段、護(hù)理程序相關(guān)，為此，醫(yī)院感染往往涉及多個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域，醫(yī)院感染專家組需多方面的專家，如：醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、消毒學(xué)、流行病等方面的專家組成。三、專家組的職責(zé)專家組主要是從國家的層面上協(xié)助衛(wèi)生主管部門研究制定我國醫(yī)院感染管理方面的管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、對全國的醫(yī)院感染預(yù)防控制中存在的問題進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、對全國發(fā)生的醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查分析，對重大的醫(yī)院感染管理事件進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與調(diào)查，并完成衛(wèi)生部交辦的其它任務(wù)。1．研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范?！夺t(yī)院感染管理辦法》從管理的角度對我國醫(yī)院感染管理組織形式、工作職責(zé)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理需達(dá)到的要求等進(jìn)行了規(guī)定，然而，醫(yī)院感染管理工作還涉及許多專業(yè)技術(shù)方面的問題，如：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范等，原有的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范需重新修改或補(bǔ)充，也有些標(biāo)準(zhǔn)需要組織專家編寫和完善。衛(wèi)生部專家組將按專業(yè)的不同分別承擔(dān)這些技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的研究起草工作，對全國的醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作提供指導(dǎo)。2．對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。衛(wèi)生部專家組還負(fù)責(zé)對我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制中存在的問題提供專業(yè)化的指導(dǎo)，如：有的地區(qū)醫(yī)院感染管理工作起步較晚，對醫(yī)院感染的監(jiān)測的方法、時(shí)限、數(shù)據(jù)收集等方面有較多問題，針對此情況，衛(wèi)生部可派專家組的流行病專家前去指導(dǎo)，也可采用電話或信函的方式給予指導(dǎo)，以協(xié)助該地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測工作的順利開展。3．對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析衛(wèi)生部專家組參考醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)提供的監(jiān)測信息對我國醫(yī)院感染發(fā)生的現(xiàn)狀、存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)研，認(rèn)真分析，找出對策，提出建議，為衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)院感染管理政策提供可靠的依據(jù)。4．對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。近十年來，我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，從1998年深圳手術(shù)切口的醫(yī)院感染事件到2006年的安徽宿州眼球感染事件，衛(wèi)生部派出專家組均積極配合衛(wèi)生行政部門深人現(xiàn)場，調(diào)查分析，為衛(wèi)生行政部門了解事件的性質(zhì)，尋找感染原因，杜絕類似事件的再次發(fā)生發(fā)揮了重要作用。也為我國醫(yī)院感染管理工作的開展積累了有益的經(jīng)驗(yàn)，對指導(dǎo)基層深刻的教育意義。5．完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。衛(wèi)生部專家組還要完成衛(wèi)生部交辦的其他工作，如：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查，醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀的調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)銳器刺傷的調(diào)查等與醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)的調(diào)研、交流等工作。專家組作為技術(shù)支持，為衛(wèi)生行政部門的決策和醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)的發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。【釋義】本條是對省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)的規(guī)定。醫(yī)院感染組織管理中，省級管理發(fā)揮著重要作用。省級衛(wèi)生行政部門要參照衛(wèi)生部專家組的人員構(gòu)成，成立本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防控制專家組并開展工作。省級醫(yī)院感染預(yù)防控制專家組履行的職責(zé)主要有:（l）在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供咨詢意見。（2）根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬訂相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。（3）對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。（4）協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。對本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析。（5）對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。（6）完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。省級專家組在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染控制工作中發(fā)揮著非常重要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持作用。第三章預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是醫(yī)院感染管理的目的，是辦法的核心內(nèi)容，無論是醫(yī)院感染的組織管理與人員培訓(xùn)，還是監(jiān)督管理，目的都是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全的具體體現(xiàn)，也是衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》的宗旨所在。本章包括十二條，內(nèi)容涵蓋了：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范；（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、針對危險(xiǎn)因素（包括重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施等；（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，包括職業(yè)防護(hù)的規(guī)章制度、具體措施及配備必要的、相應(yīng)的防護(hù)用品；（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制，包括醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制；（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理，以及在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的職責(zé)；（六）發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時(shí)，需要按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。本章的“預(yù)防與控制”實(shí)際涵蓋了原《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的第四章、第五章與第六章的內(nèi)容，且增加了對“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的要求”與“醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理，及其在處理工作中相關(guān)部門的職責(zé)”。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。【釋義】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。一、國家與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)（一）《傳染病防治法》：《傳染病防治法》于1989年頒布，2004年修訂。該法明確規(guī)定：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作、。3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程，應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或滅菌；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。（二）《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》于1998年頒布，該法明確規(guī)定醫(yī)師應(yīng)遵守有關(guān)法律法規(guī)，維護(hù)患者的利益，使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械等。（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》：該條例及其實(shí)施細(xì)則均于1994年頒布并實(shí)施，其中明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的“基本理論、基本知識和基本技能”的培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。(四)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》：該條例于2003年頒布，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防醫(yī)院感染，防止對醫(yī)務(wù)人員和社會的危害。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，以及衛(wèi)生部與環(huán)保局共同頒布了《醫(yī)療廢物分類目錄》，進(jìn)一步對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物的處理和預(yù)防醫(yī)院感染工作提出了具體、細(xì)致的要求。（五）《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》：該條例于2004年11月頒布，明確規(guī)定：1．實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位及其主管部門負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常活動的管理，承擔(dān)包括控制實(shí)驗(yàn)室感染在內(nèi)的職責(zé)；實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位應(yīng)當(dāng)制定專門的機(jī)構(gòu)或者人員承擔(dān)實(shí)驗(yàn)室感染控制工作，定期檢查實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況。2．對實(shí)驗(yàn)室工作人員出現(xiàn)與本實(shí)驗(yàn)室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動有關(guān)的感染進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，并采取正確的措施進(jìn)行處理；實(shí)驗(yàn)室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)當(dāng)立即采取控制措施，防止高致病性病原微生物擴(kuò)散，并同時(shí)向負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室感染控制工作的機(jī)構(gòu)或者人員報(bào)告。（六）《艾滋病防治條例》：該條例于2006年l月頒布，明確規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒管理制度，防止發(fā)生艾滋病醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。（七）《消毒管理辦法》：200l年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實(shí)施。辦法明確規(guī)定：1．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。2．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購進(jìn)消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度。3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)衛(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。4.從事治病微生物實(shí)驗(yàn)的單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行有關(guān)的管理制度、操作規(guī)程，對實(shí)驗(yàn)的器材、污染物品等按規(guī)定進(jìn)行消毒，防止實(shí)驗(yàn)室發(fā)生醫(yī)源性感染和致病微生物的擴(kuò)散。（八）《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》：2003年由衛(wèi)生部頒布、實(shí)施，該辦法明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院感染管理、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的防護(hù)措施，使用有效防護(hù)用品，防止醫(yī)務(wù)人員感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)傳染病防治的法律意識，接受專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，遵守操作常規(guī)，按照有關(guān)規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)。二、國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的原則和技術(shù)規(guī)范(一)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》：2001年由衛(wèi)生部頒布實(shí)施，該《標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是我國頒布的第一部國家制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，它為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確率提供了切實(shí)可行的診斷依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)療事故的處理提供了法律依據(jù)。在《標(biāo)準(zhǔn)》中對醫(yī)院感染明確而具體的定義，并按人體的各系統(tǒng)詳細(xì)具體地闡明了相關(guān)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）《消毒技術(shù)規(guī)范》：2002年衛(wèi)生部頒布并實(shí)施《消毒技術(shù)規(guī)范》。該《規(guī)范》從專業(yè)技術(shù)角度詳細(xì)地闡明了常見消毒滅菌方法及其適用范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行各類環(huán)境、物品的消毒滅菌方法要求以及消毒滅菌監(jiān)測工作的具體操作方法，為醫(yī)院內(nèi)消毒滅菌工作及其監(jiān)測提供了較為詳盡的、操作性強(qiáng)的技術(shù)技術(shù)規(guī)范。（三）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：2004年10月由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布。該《指導(dǎo)原則》明確要求：1．各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。2．建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納人醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。因此，有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督與管理已成為醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中相當(dāng)重要的工作內(nèi)容。（四）《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》：2004年衛(wèi)生部頒布并實(shí)施，該《規(guī)范》明確要求：1．各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視內(nèi)鏡消毒工作，將內(nèi)鏡消毒質(zhì)量納人醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。2．開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和全面貫徹本《規(guī)范》，有關(guān)的醫(yī)院感染管理人員、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)培訓(xùn)，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒滅菌技術(shù)。3．開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)鏡的清洗消毒工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)督。從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。4．本《規(guī)范》實(shí)施前，開展內(nèi)鏡診療業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《規(guī)范》的要求進(jìn)行自查和整改工作，建立健全并落實(shí)有關(guān)內(nèi)鏡消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)保證消毒質(zhì)量，嚴(yán)格預(yù)防和控制因內(nèi)鏡消毒問題導(dǎo)致的醫(yī)院感染；加強(qiáng)《規(guī)范》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。（五）《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》：2004年衛(wèi)生部頒布，該《指導(dǎo)原則》旨在維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，并明確要求：1.各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本指導(dǎo)原則的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制艾滋病病毒感染的防護(hù)工作。2.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。3．醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防發(fā)生刺傷導(dǎo)致感染。4．醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告與處理。（六）《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》：衛(wèi)生部2005年頒布并實(shí)施，該《操作規(guī)范》明確要求：1．開展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須將口腔診療器械的消毒工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理，確保消毒效果。2．開展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)口腔診療器械的消毒工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立、建全消毒管理責(zé)任制，切實(shí)履行職責(zé)，確保消毒工作質(zhì)量。3．從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)的規(guī)章制度。（七）《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》：衛(wèi)生部于2005年頒布并實(shí)施，該《規(guī)范》明確要求：一次性血液透析器不得復(fù)用；可重復(fù)使用的血液透析器必須嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求嚴(yán)格消毒，作好登記，專人專用；經(jīng)血傳播疾病病人用過的血液透析器不得復(fù)用；該規(guī)范的頒布實(shí)施，說明我國已開始重視血液透析器復(fù)用可能引起的交叉感染問題。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范，根據(jù)國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，使國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范在醫(yī)院內(nèi)能夠細(xì)化、具體化，更加具有可操作性，并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和技術(shù)性規(guī)范、應(yīng)建立的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，主要包括醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，無菌操作技術(shù)規(guī)范，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，重點(diǎn)部門，（病房、ICU、感染疾病科病房、母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，是醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作落到實(shí)處，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人和醫(yī)務(wù)人員的安全。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械；械器具不得重復(fù)使用?！踞屃x】本條是關(guān)于醫(yī)療器械、器具和物品的消毒要求?！断竟芾磙k法》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。對使用的進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理。醫(yī)療器械、器具和其它物品根據(jù)其危險(xiǎn)性分為關(guān)鍵器材、半關(guān)鍵器材和非關(guān)鍵器材。消毒時(shí)需要根據(jù)其危險(xiǎn)性分別采取消毒措施。關(guān)鍵器材是指進(jìn)入無菌組織的器材如外科手術(shù)器材和裝置、心血管支架、移植物等，對關(guān)鍵器材使用前必須經(jīng)過滅菌處理。半關(guān)鍵器材是指與黏膜和破損皮膚密切接觸的物品如呼吸機(jī)、胃腸鏡、體溫表等，對半關(guān)鍵器材是指不與黏膜和破損皮膚密切接觸的物品如床單、墻壁、地面和家具等，對非關(guān)鍵器材可以不消毒或者達(dá)到低水平消毒。一、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品為關(guān)鍵器材。關(guān)鍵器材滅菌前應(yīng)當(dāng)徹底清洗、干凈。此類物品的滅菌方法包括熱力滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫甲醛蒸氣滅菌和過氧化氫等離子體滅菌等方法以及用各種滅菌劑如戊二醛、二氧華氯、過氧乙酸和過氧化氫等進(jìn)行滅菌處理的方法。使用的滅菌器械和消毒劑應(yīng)為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用時(shí)應(yīng)按廠家說明書進(jìn)行操作。二、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平消毒水平可分為高水平、中水平和低水平。高水平消毒可以殺滅各種微生物包括大量細(xì)菌芽孢，即能殺滅一切細(xì)菌繁殖體。（包括結(jié)核分枝桿菌）、病毒和真菌。低水平消毒只能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒。凡是接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分別采用不同消毒方法進(jìn)行消毒。對半關(guān)鍵器械應(yīng)當(dāng)采用高水平或中水平消毒法。直接進(jìn)入人體體腔道接觸粘膜的中危器械如胃鏡、腸鏡、陰道鏡等，使用后的常常附著大量的、不易清洗干凈的粘液，消毒難度大，引起感染的機(jī)會較多。間接接觸粘膜或皮膚的醫(yī)療用品，如：呼吸機(jī)管道、吸氧管等物品，其結(jié)構(gòu)特殊，不易清洗干凈，且主要用于免疫功能低下，易發(fā)生感染的病人。對這些半關(guān)鍵性器材的清洗、消毒處理應(yīng)特別注意每一個(gè)環(huán)節(jié)。對非關(guān)鍵性器材由于其只直接或間接與病人健康無損的皮膚相接觸，一般只需清潔處理。需要消毒時(shí)常用消毒劑噴霧、浸泡或擦拭消毒。三、選擇消毒、滅菌方法時(shí)的原則（一）使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用范圍和方法使用。（二）根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。1．對關(guān)鍵器材，必須選用滅菌方法處理。2.對半關(guān)鍵器材，進(jìn)行中水平或高水平消毒處理。3.對非半關(guān)鍵器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清潔處理。（三）根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒滅菌的方法。1．對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。2對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。3．對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。4．對存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和／或延長消毒作用時(shí)間。5．消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和／或延長消毒作用時(shí)間。（四）根據(jù)消毒的物品的性質(zhì)選擇消毒方法。1．耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。2．不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。3.對器械的浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定《傳染病防治法》第二十九條規(guī)定，用于傳染病防治的消毒產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)《消毒管理辦法》的規(guī)定，消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械（含生物指示物、化學(xué)指示物和滅菌物品包裝物）、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。衛(wèi)生部對消毒劑、消毒器械實(shí)行市場準(zhǔn)入制度，只有取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品才可以上市銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑和消毒器械。一次性醫(yī)療用品在我國由食品藥品監(jiān)督管理局管理，只有取得了醫(yī)療器械許可證后才可上市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能使用經(jīng)過食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的產(chǎn)品。衛(wèi)生用品由衛(wèi)生部門管理，但目前沒有實(shí)行許可制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果和以往的使用情況選擇合格的供應(yīng)商和安全有效并符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的產(chǎn)品。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用，不得重復(fù)使用。使用過的一次性醫(yī)療器械應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及時(shí)進(jìn)行無害化處理。消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的品質(zhì)及其合法性是否符合《傳染病防治法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定由醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行審核并接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制?！踞屃x】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度時(shí)，在手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)的和職業(yè)衛(wèi)生及防護(hù)等應(yīng)采取的具體措施的規(guī)定，包括對醫(yī)院感染危險(xiǎn)的因素進(jìn)行控制的要求。一、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，因此，世界各國對手衛(wèi)生均給予了高度的重視，采取了各種積極有效的措施來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。要慣徹和落實(shí)好有頭醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的規(guī)范，必須做到：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立當(dāng)并落實(shí)醫(yī)院的手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識、正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。（二）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。包括提供流動水、配制數(shù)量和放置位置合適的洗手池和水龍頭開關(guān)、合格的手清潔劑與手消毒劑等。（三）嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或者手消毒。在衛(wèi)生洗手、手上沒有可見污物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手。洗手或手消毒后應(yīng)防止手部的再污染，并注意護(hù)膚。（四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度對重點(diǎn)部門（ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等）按照正確的監(jiān)測方法對手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。二、診療環(huán)境條件診療環(huán)境包括病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關(guān)系到病人的就診條件、舒適度，也關(guān)系到病人的就醫(yī)安全。因此保持診療環(huán)境的清潔、干燥是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院診療環(huán)境的清潔、消毒的規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。第一，在醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建時(shí)，應(yīng)充分考慮診療環(huán)境空氣的清潔與消毒，尤其是應(yīng)注意通風(fēng)條件。當(dāng)遇有呼吸道傳染病病人或呼吸道傳染病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施，保持良好的空氣流通。第二，對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應(yīng)定期進(jìn)行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒；對重點(diǎn)部門和特殊診療環(huán)境，應(yīng)定期進(jìn)行清潔與消毒。三、醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動，如不嚴(yán)格遵守，即可直接導(dǎo)致病人發(fā)生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做到：1．制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)規(guī)范，并認(rèn)真落實(shí)；定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核，使醫(yī)務(wù)人員的無菌操作成為醫(yī)療活動中的良好習(xí)慣。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)提供必要的、合適的設(shè)施與設(shè)備，以保證醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。3．定期對醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，并做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高醫(yī)院感染預(yù)防和控制的效果，保障醫(yī)療質(zhì)量。四、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)2003年傳染性非典型肺炎（SARS）的暴發(fā)，導(dǎo)致許多醫(yī)務(wù)人員在救治SARS病人的工作中發(fā)生感染，甚至付出了寶貴的生命，使全社會充分認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的重要性，衛(wèi)生部在2004年頒布了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》，為預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)提供了科學(xué)依據(jù)。為此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到：1．為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種感染性疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家的相關(guān)法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，并認(rèn)真落實(shí)；定期進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分掌握其相關(guān)知識與防范措施，有效預(yù)防自身感染。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基本原則和具體措施