前列腺癌護(hù)理查房

前列腺癌護(hù)理查房2016-11-18當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)概述定義：前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤（多發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。）分類：腺癌（占95%）導(dǎo)管腺癌尿路上皮癌鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)病因發(fā)病率有明顯的地域和種族差異我國發(fā)病率低于歐美，但又升高趨勢發(fā)病高峰年齡75-79歲遺傳是發(fā)病因素之一高脂飲食增加發(fā)病機(jī)會當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)診斷方法:直腸指檢

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA)

正常值0~4ng/ml。血清PSA是前列腺癌的特異性標(biāo)志物：它對早期沒有癥狀的前列腺癌的診斷很有意義。正常情況下，PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，是一種糖蛋白，直接分泌到前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)。它的正常功能是幫助精液凝塊水解液化，與男性生育力有關(guān)。正常的前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍存在著一種血—上皮之間的屏障，避免了前列腺上皮產(chǎn)生的PSA直接進(jìn)入血液之中，從而維持了血液中PSA的低濃度。一般認(rèn)為，血清PSA小于4.0ng/ml為正常，PSA大于10ng/ml則患前列腺癌的危險(xiǎn)性增加。經(jīng)直腸超聲檢查前列腺穿刺活檢

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查如CT,MRI等當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期：多數(shù)無明顯臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展期：排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：（骨轉(zhuǎn)移居多）：骨痛、骨折、四肢感覺異常。其他晚期癥狀：有貧血，下肢水腫，排便困難等等。文獻(xiàn)報(bào)道約40%的前列腺癌患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)前列腺癌的治療1、隨訪觀察2、根治性前列腺切除術(shù)3、內(nèi)分泌治療4、放射治療5、化療6、中醫(yī)治療當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)病人基本資料患者劉文法，男性，75歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高4月”于2016-5-13門診入院。10年前曾行膽囊切除及右肺腫物切除術(shù)（自訴術(shù)后病理非癌）。外院前列腺穿刺活檢病理示：前列腺癌?，F(xiàn)無尿頻及排尿困難，無下腹痛。入院后，完善相關(guān)檢查，查血示：前列腺特異抗原5.958ng/ml↑，盆腔磁共振示：前列腺增生，中央腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)——考慮增生結(jié)節(jié)可能，左側(cè)部分結(jié)節(jié)伴出血、不排除夾雜Ca，其它未見明顯異常。當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)治療治療：現(xiàn)予內(nèi)分泌治療，氟他胺250mg口服，每日3次，同時(shí)藥物去勢治療（戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg皮下注射；1/4周）。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)內(nèi)分泌治療CaP分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。早期的雌激素治療已不再使用，因其副作用極大。普遍接受的首選內(nèi)分泌治療是全激素阻斷療法MAB或聯(lián)合治療CAB，即藥物去勢（LHRH激動劑）或手術(shù)去勢（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純?nèi)莜煼?，藥物去勢患者必須同時(shí)加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨(dú)使用抗雄激素藥物。當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)內(nèi)分泌治療方法去勢治療包括手術(shù)去勢，即切除雙側(cè)睪丸，及藥物去勢，即注射LHRH激動劑，兩者療效相同。依不同內(nèi)分泌治療的療效由強(qiáng)至弱并結(jié)合患者的易接受程度依次排列為：

1）LHRH激動劑（天然黃體生成素釋放激素類似物0+抗雄激素藥物

2）睪丸切除術(shù)+抗雄激素藥物

3）單用LHRH激動劑（需加用一月抗雄激素藥物以避免血清睪酮反跳致病情惡化）

4）睪丸切除術(shù)

5）單用抗雄激素藥物。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)氟他胺【不良反應(yīng)】

男性乳房女性化，乳房觸痛，有時(shí)伴有溢乳，如減少劑量或停藥則可消失。少數(shù)患者可有腹瀉、惡心、嘔吐、食欲增加、失眠和疲勞。罕見性欲減低、一過性肝功能異常及精子計(jì)數(shù)減少。本品對心血管的潛在性影響比己烯雌酚小。

【注意事項(xiàng)】

需長期服用本品時(shí)應(yīng)定期檢查肝功能和精子計(jì)數(shù)，如發(fā)生異常應(yīng)減量或停藥，一般可恢復(fù)正常。也可能發(fā)生體液潴留。本品可單獨(dú)應(yīng)用，也可與LHRH激動劑、化療藥物聯(lián)合應(yīng)用。對良性前列腺增生也有一定的療效。

當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷得）諾雷得是天然黃體生成素釋放激素類似物，通過抑制垂體黃體生成激素(LH)分泌而降低男性血清睪酮濃度諾雷得3.6mg的療效與手術(shù)去勢或雌激素治療同樣有效，耐受性良好，生活質(zhì)量優(yōu)于手術(shù)去勢“手術(shù)去勢可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平(去勢水平)。主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響。因?yàn)槭中g(shù)去勢可能會造成患者心理問題和治療中無法靈活調(diào)節(jié)方案等問題，有條件的應(yīng)該首先考慮藥物去勢。”當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)外觀區(qū)別：10.8mg：

藍(lán)色針頭帽、藍(lán)色安全夾、藍(lán)色推桿3.6mg：

白色針頭帽、紅色安全夾、白色推桿當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)戈舍瑞林(注射方法)第一步：通過注射器上的視窗，檢查長效制劑是否在注射器中。第二步：取下藍(lán)色安全夾及針套，注意不要將藥物意外推出。第三步：用手握住注射器外筒，使針頭與皮膚呈30至45度角，將注射針頭刺入皮下脂肪層。第四步：將注射器推桿完全推到底，聽見“噠”聲后，可感覺到保護(hù)套開始自動滑向針頭。第五步：拔出針頭，等待保護(hù)套繼續(xù)滑動，直至完全覆蓋針頭。注意：在針頭刺入皮膚過程中，不要推注射桿。當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)護(hù)理問題1、焦慮：與知識缺乏有關(guān)；2、睡眠狀態(tài)紊亂：與變換環(huán)境有關(guān)；3、排尿異常：與飲水量少，活動少有關(guān)；4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫消耗及攝入減少吸收障礙有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：與內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)等有關(guān)。當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)焦慮多于患者溝通，鼓勵同病室的患者之間的交流；耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要；向患者講解疾病的有關(guān)知識，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹立信心；談?wù)撘恍┗颊叩膼酆没蚋信d趣的事情；當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)睡眠形態(tài)改變保持病室空氣的清新；減少陪人，按時(shí)關(guān)燈，避免情緒激動，可聽輕音樂放松心情；睡前不飲濃茶、咖啡，避免神經(jīng)過度興奮；晚間進(jìn)食量不宜過多，減少飲水，避免頻繁排尿；；睡眠時(shí)取舒適臥位，病室溫度及蓋被厚薄適宜；夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決影響睡眠的因素。當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)排尿異常鼓勵白天飲水，增加排尿，減少尿路感染觀察患者尿量尿色。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)營養(yǎng)失調(diào)：給予正確的飲食指導(dǎo)，提高飲食的營養(yǎng)價(jià)值，保證營養(yǎng)供給。鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡半流質(zhì)飲食，多飲水，少量多餐，每餐150~200ml左右，每天5~6餐，注意調(diào)整食物的色香味，忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌煙酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。

當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)潛在并發(fā)癥：定期檢查肝功能，血常規(guī)等，做好病人活動安全的護(hù)理。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)效果評價(jià)患者焦慮明顯減輕，進(jìn)食量增加。每日睡眠約六小時(shí)。每日排正常尿液1500ml左右。無并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)健康教育飲食指導(dǎo)：避免進(jìn)高脂肪飲食，特別是減少動物脂肪，紅色肉類、高脂奶制品的攝入，增加豆制品、谷物，蔬菜、水果的攝入，并積極控?zé)熯m當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。保持會陰干燥清潔。注意休息，勞逸結(jié)合。定期門診隨訪。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)諾雷得諾雷得劑型型號型號16G內(nèi)徑約1.2mm諾雷得3.6mg劑型（1月劑型）諾雷得10.8mg長效劑型（3月劑型）型號14G內(nèi)徑1.5mm藥劑促性腺激素釋放激素(GnＲH)類似物通用名：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑商品名：諾雷得適應(yīng)癥：用于治療前列腺癌、乳腺癌及多種良性婦科病癥（包括子宮內(nèi)膜異位

子宮肌瘤、薄型子宮內(nèi)膜以及輔助生殖）劑型：為固體藥劑用法：腹壁皮下注射諾雷得3.6mg，每28天注射一次諾雷得10.8mg，每84天注射一次當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)諾雷得注射部位的選擇注射部位：中指指根放置臍孔，手掌平放貼合的時(shí)候，食指至小拇指與腹壁貼合的部位。避開臍周1cm

主要血管位于腹膜之下，對粗的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小

手掌外側(cè)的部位，疼痛感較為強(qiáng)烈前腹壁神經(jīng)及重要血管當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)諾雷得注射步驟當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)諾雷得注射步驟當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)諾雷得注射步驟將注射器推桿完全推到底，將諾雷得藥劑注入體內(nèi)，聽見“噠”聲后，可感覺到針頭回縮，保護(hù)套開始自動滑向針頭當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)注射器針頭粗且長，刺入皮膚的部位與進(jìn)入皮下組織的部位在同一水平線上，因此按壓時(shí)要用多個手指并排沿著進(jìn)針部位壓迫。按壓力度要重于普通皮下注射，避免揉搓。請確認(rèn)已經(jīng)完成止血后再離開注射后，若發(fā)現(xiàn)腹部有出血和腫脹，請馬上回醫(yī)院聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士諾雷得注射步驟當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)以30~40度的角度，對下腹壁捏起像山一樣隆起的部分進(jìn)行穿刺筋膜皮膚脂肪層血管肌肉層（注射部位放大圖）對下腹壁向上捏起的部分進(jìn)行水平穿刺筋膜皮膚脂肪層血管肌肉層普通或者肥胖體型患者消瘦體型患者當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期四\16點(diǎn)針對瘦小體型患者的注射方法把小腹肚皮部分充分向上捏起。單手所有手指緊緊向上抓住將要進(jìn)行注射的大片部位，以保證注射的深度。屈膝，不要憋氣，放松腹部，能使捏起腹部皮膚時(shí)更加容易對向上捏起的皮下進(jìn)行水平穿刺。將穿刺針全部扎入皮膚。若從向上捏起的皮下組織的底部穿刺，針會扎到筋膜，有時(shí)旁邊緊挨著動脈，非常危險(xiǎn)。當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期四\16