三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：臨床科室2人六步洗手法，計算洗手正確率；2依從性。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量白查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對局?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，I類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等?，F(xiàn)場詢問:隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：5I物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬rrrrr醫(yī)院有無相應(yīng)的rr追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）rrr7rrr終結(jié)報告rr追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）MDROrMDRO概念、報告程序rrrr記錄。追蹤檢查之四重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAPrr詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率rrrr追蹤檢查之五：I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選取I類手術(shù)切口現(xiàn)病歷 （抽查30—50份歸檔病歷，統(tǒng)計I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率） ，現(xiàn)場r了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)r有無培訓(xùn)制度及落實情況r77。追蹤檢查之六人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃rr77考核7相關(guān)培訓(xùn)資料。手術(shù)室現(xiàn)場抽考:2人外科洗手法，計算洗手正確率檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等?，F(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況， 外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒火菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。抽查病歷：2-5I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手SSI清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等r詢問清潔人員相關(guān)知識r了解是否掌握清潔rr應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況7了解醫(yī)院有無培訓(xùn)， 是否有培訓(xùn)效果考核7查看科室培訓(xùn)記錄7追查相關(guān)制度的落實情況7查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：7查物資777況。職業(yè)暴露防護(hù)：CSSD7使用情況rrr相關(guān)培訓(xùn)資料r外來器械管理：隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSDrCSSD清洗r消毒rr滅菌等全過程rrCSSD執(zhí)行情況。重癥醫(yī)學(xué)科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。現(xiàn)場查看：ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAPCRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。?，F(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSIUTISSI等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，情況。5I類手術(shù)切口抗菌藥物量及追溯管理，SSIMDRO等預(yù)防控制措施落實管理情況。VAPCRBSIUTI等重點部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針r詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺77的監(jiān)管記錄等。

ICU導(dǎo)管室管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室現(xiàn)場查看：導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。I抽查病歷：同手術(shù)室。血液凈化管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室檢查資料：質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等?，F(xiàn)場檢查：行情況等?，F(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等腔鏡中心同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。新生兒科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室現(xiàn)場檢查：新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：度及相關(guān)知識掌握情況。感染病科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科r醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況r考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握r77錄口腔科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室現(xiàn)場查看：正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

醫(yī)院感本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科r醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況r考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握r追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核r相關(guān)培訓(xùn)資料r有無監(jiān)管記錄產(chǎn)房同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室現(xiàn)場查看：感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：和醫(yī)療廢物處理。微生物實驗室同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時上報微生物監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等局危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與周危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。藥劑科查藥劑科：抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析； 和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。現(xiàn)場詢問：各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。外來器械管理：隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、 CSSD登記r在CSSD清洗r消毒r包裝r滅菌等全過程r抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率rCSSD執(zhí)行情況。消毒供應(yīng)中心（CSSD）2人六步洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：追溯、器械管理（包括外來器械）緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度?，F(xiàn)場檢查：CSSD作情況；對重復(fù)使用器械100%械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒