心律失常詳解演示文稿

心律失常詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）心律失常當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期三\23點概述心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項異常。沖動的起源

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖

當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常心臟本身因素：

冠心病，風(fēng)心病，心肌梗塞非心臟因素：

電解質(zhì)紊亂，手術(shù)，醉麻藥物心律失常病因和分類當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期三\23點二、心律失常的分類沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С０床±砩矸诸惻R床心率變化分類當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期三\23點二、心律失常的分類---沖動起源異常當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期三\23點二、心律失常的分類---按其發(fā)作時心率的快慢分

當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期三\23點三、心律失常的發(fā)生機制

生理性：干擾及房室分離、

病理性：房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯(I°IIoIIIo)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支阻滯，分支阻滯)當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期三\23點快速性心律失常

過早搏動：房性、房室交界性、室性心動過速：竇性心動過速

室上性室性撲動和顫動：心房撲動、心房顫動心室撲動、心室顫動

可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期三\23點緩慢性心律失常

竇性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室交界性心律心室自主心律傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的發(fā)生機制

1.沖動形成的異常2.沖動的傳導(dǎo)異常當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的診斷

1.病史2.體征：s1、s43.ECG4.Holter當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的診斷5.X－ray6.超聲7.心臟電生理檢查希氏束圖竇房結(jié)功能測定心臟起博刺激術(shù)8.心室晚電位（lateventricularpotential）當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期三\23點常見心律失常

撲動顫動陣發(fā)性心動過速早搏房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯竇性心律失常

竇性停搏竇房阻滯病竇綜合征心律失常當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期三\23點竇性心律失常

什么是竇性心律：

1.心率60－100次/分2.PI，PII,avF直立；PavR倒置3.P－R間期≥0.12”當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期三\23點竇性心律失常竇速（sinusTachycardia）竇緩

（sinusbradycardia）竇性心律不齊（sinusarryhthmia）心率>100次/分<60次/分P－P間距之差>0.12”PI、II、avF直立、avR倒置同左同左P－R≥0.12”

同左同左病因緊張，發(fā)熱、藥物、甲亢、貧血、心衰、心肌炎

老年、睡眠、顱高壓，高鉀、甲低、藥物、冠心病、心肌病、病態(tài)竇常與呼吸周期有關(guān)當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期三\23點正常心電圖當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期三\23點竇緩心電圖當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期三\23點竇速心電圖當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期三\23點竇性心律不齊當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期三\23點竇性停博（sinusarrest）

病因：1、竇房結(jié)功能低下2、藥物（洋地黃，奎尼丁等）3、迷走張力↑表現(xiàn)：1、長p－p與短p－p之間無倍數(shù)關(guān)系2、可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律3、頭暈，昏厥Adams－stokes征當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期三\23點當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期三\23點竇房阻滯（sinusatrialblock）

竇房結(jié)產(chǎn)生沖動：部分或全部不能到達心房，引起心房和心室停博。病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物（洋地黃，奎尼?。?，電解質(zhì)紊亂（高鉀）表現(xiàn)：只有II度才能在ECG表現(xiàn)

1.長p－p是竇性p－p的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏現(xiàn)象

2.P－P進行性縮短，直至出現(xiàn)長pp間期（該pp間期短于基本pp間期2倍）

3.約2/3的病人伴有快速心律失常

4.頭昏，暈厥當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期三\23點病態(tài)綜合征：概念和特征概念：

由竇房結(jié)或周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合病征。特征：

心動過緩，合并快速心律失常反復(fù)發(fā)作，稱心動過緩－心動過速綜合征（bradycardia－tachycardiasyndrome）當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期三\23點病態(tài)綜合征：病因

特發(fā)性器質(zhì)性心臟病藥物電解質(zhì)紊亂手術(shù)損傷當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期三\23點病態(tài)綜合征：表現(xiàn)病程緩慢(5－10年),臟器供血不足為主要表現(xiàn)，頭昏,乏力失眠，記憶力下降，嚴(yán)重者致Adams－Stokes綜合征

ECG：嚴(yán)重竇緩，竇性停博，竇房阻滯，慢－快綜合征，慢房顫在電復(fù)律后不能恢復(fù)竇性心律,持久，慢性房室交界區(qū)逸博心律.當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期三\23點病態(tài)綜合征：檢查

Atropine試驗竇房結(jié)功能測定心房調(diào)博試驗HOLTER當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期三\23點病態(tài)綜合征：治療禁用減慢心率藥物心率緩慢者用阿托品，異丙腎上腺素癥狀嚴(yán)重者人工心臟起博器

當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期三\23點早搏：分類早搏來源頻度

部位表現(xiàn)單源多源偶發(fā)頻發(fā)房結(jié)室

二聯(lián)三聯(lián)成對當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期三\23點早搏：病因和發(fā)病機理

病因：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物正常人：緊張，疲勞，吸煙，酒，茶等。

發(fā)病機理：主動性異位心律失常

1.折返現(xiàn)象2.異位起搏點自律性增高當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期三\23點早搏：臨床表現(xiàn)房早交界早

室早P波提前P'無、QRS前、QRS后無提前P'

P－R>0.12"

<0.12"

無QRS波

室上性型或?qū)挻蠡问疑闲孕突驅(qū)挻蠡螌挻蠡未鷥旈g期不完全完全完全一般無癥狀，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心絞痛，呼吸困難，可有s1增強。當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期三\23點房早當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期三\23點交界早當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期三\23點室早當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期三\23點早搏：

關(guān)于早搏的分類

o級無室早Ⅰ級偶爾單個出現(xiàn)（<1次/分或≦30次/h)Ⅱ級頻發(fā)早搏（>1次/分或>30次/h）Ⅲ級多源性室早Ⅳ級A.反復(fù)、多發(fā)、成對B.室性陣發(fā)Ⅴ級RonT（T波峰前30mS為心室易顫期）當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期三\23點陣發(fā)性心動過速

：病因

室上性：1.常見于無明顯心臟病者，預(yù)激綜合征。2.亦可見于器質(zhì)性心臟病。

室性：多為器質(zhì)性心臟病，藥物中毒，電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期三\23點陣發(fā)性心動過速

：臨床表現(xiàn)

室上性室性發(fā)作突發(fā)突發(fā)心率150-250次/分140-200次/分QRS<0.10″（差傳例外）>0.12″ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變心律絕對規(guī)則可整齊或相對不齊癥狀乏力，頭暈嚴(yán)重，呼吸困難，休克當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期三\23點陣發(fā)性心動過速

：鑒別點室上性陣速伴差傳與室速1.心動過速開始有無P波.2.房室分離（室速常見）.3.心室奪獲是診斷室速的有力證據(jù).4.室性融合波提示室性心動過速.5.QRS形態(tài)：①>0.14″②電軸左偏③V1單向或雙向.6.對興奮迷走神經(jīng)的反應(yīng)，室上速敏感，室速不敏感當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期三\23點室上速圖片當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期三\23點室速圖片當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期三\23點尖端扭轉(zhuǎn)型室速圖片當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期三\23點撲動.顫動：

房撲:250-350次/分房顫:350-600次/分陣發(fā):時發(fā)時止慢性:持續(xù)不止達數(shù)月室撲:ventricularflutter室顫:ventricularfibrillation對血流動力學(xué)的影響等于心室停搏當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期三\23點撲動.顫動：病因房性:最常見:風(fēng)心，Ms其次:冠心病多見:高心病，甲心，縮窄性心包炎，洋地黃中毒。

室性:臨終前，急性心梗，嚴(yán)重低鉀。當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期三\23點撲動.顫動：臨床表現(xiàn)

1.心室率快時有心悸，胸悶，恐慌。2.聽診有三個不一致。3.易引起血栓脫落——栓塞。室撲：規(guī)則寬大心室波，150-250次/分室顫：完全不規(guī)則的波，150-500次/分房撲房顫P波消失，F(xiàn)波取代消失，f波取代頻率250～350350～600R-R傳導(dǎo)

2:1～4:1QRS間距不規(guī)則，電壓高低不一

當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期三\23點房撲:房顫----圖片當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期三\23點室撲:室顫----圖片當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期三\23點房室傳導(dǎo)阻滯：

阻滯部位：心房，房室結(jié)，希氏束，左右束支病因：迷走↑，冠心病，高血壓，心肌疾病，瓣膜病，先心病，藥物。表現(xiàn)：

第一度：S1↓，P-R延長。

第二度：心搏脫漏，S1強弱不一。

第三度：節(jié)律點高—室率快，40-60次/分

節(jié)律點低—室率慢，40以下易導(dǎo)致Adams—stoke綜合征當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期三\23點房室傳導(dǎo)阻滯：圖片當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期三\23點房室傳導(dǎo)阻滯：圖片當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期三\23點房室傳導(dǎo)阻滯：圖片當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期三\23點房室傳導(dǎo)阻滯：圖片當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期三\23點室內(nèi)阻滯：

病因：心臟損害，極少數(shù)可見于非心臟損害，如CRBBB。表現(xiàn)：CRBBB—S1，S2寬分裂、CLBBB—S1，S2逆分裂、W.P.W(pre—exatationsyndrome)Kent束James纖維Mahaim纖維ECG:P-R縮短，QRS>0.11″,△波，繼發(fā)性ST-T改變。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期三\23點完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖片當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期三\23點完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖片當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:

抗心律失常藥物分類

I類Ⅱ類作用方式膜抑制作用，阻滯快鈉通道阻滯β－交感功能受體對動作電位的作用減慢o相上升速率，降低4相上升斜率，對動作電位時間作用不同IaIbIcApdApd對Apd無作用降低4相位上升斜率

主要作用部位心房心房希－浦系統(tǒng)心室心室心室、旁路旁路竇房結(jié)房室結(jié)藥物奎尼丁、利多卡因、心律平、普魯卡因酰胺、慢心律、雙異丙比安、苯妥英鈉心得安、美多心安、氨酰心安當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:

抗心律失常藥物分類

Ⅲ類Ⅳ類作用方式延長動作電位，抗交感作用阻滯慢鈣通道對動作電位的作用延長APD抑制2相位和3相主要作用部位心房，房室結(jié)希－浦系統(tǒng)心室旁路房室結(jié)藥物乙胺碘呋酮、溴芐胺異博定當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:

各類心律失常的治療首選次選其他房早APB維拉帕米，β阻斷劑，洋地黃乙胺碘呋酮，奎尼丁、鉀室早VPB利多卡因，慢心律安他心，普羅帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁室上速PSVT新斯的明，維拉帕米，洋地黃，β阻斷劑乙胺碘呋酮，普羅帕酮刺激迷走神經(jīng)、頸A竇，壓眼球一側(cè)室速PVT利多卡因，慢心律、普魯卡因酰胺當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:

各類心律失常的治療首選次選其他房撲AF

洋地黃異博定，乙胺碘呋酮，β阻斷劑房顫Af

洋地黃，奎尼丁，β阻斷劑，異博定乙胺碘呋酮室撲VF室顫Vf

心臟按壓人工呼吸腎上腺素利多卡因電除顫起博當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:

各類心律失常的治療

藥物副作用利多卡因眩暈，感覺異常，意識模糊，譫妄，昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結(jié)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。美西律惡心，嘔吐，運動失調(diào)，震顫，步態(tài)障礙，皮疹；心臟方面：低血壓，心動過緩，心律失常加重。胺碘酮肺纖維化，轉(zhuǎn)胺酶升高，角膜色素沉著，甲亢和甲狀腺功能減退，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)行室速普羅帕酮房結(jié)抑制，房室阻滯，加重心力衰竭普萘諾爾低血壓，心動過緩，充血性心力衰竭，心絞痛患者突然撤藥引起癥狀加重，心律失常維拉帕米低血壓，心動過緩，房室阻滯，禁用于：嚴(yán)重心力衰竭，二，三度房室阻滯當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的治療:聯(lián)合用藥頑固房顫：洋地黃+維拉帕米or胺碘酮＋β阻滯劑頑固室早：慢心律+β阻滯劑乙胺碘呋酮+慢心律頑固室速：利多卡因+溴芐胺乙胺碘呋酮+洋地黃禁用：β阻滯劑＋維拉帕米當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期三\23點房顫的治療:

急性心房顫動

治療目的：最初的目的為減慢快速心室率洋地黃、β阻劑或鈣通道阻滯劑心衰、低血壓禁用β阻劑及維拉帕米預(yù)激伴房顫禁用洋地黃及β阻劑藥物復(fù)律：ⅠA（奎尼?。?、ⅠC（普羅帕酮）、Ⅲ類（乙胺碘呋酮）電復(fù)律當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期三\23點房顫的治療:

慢性心房顫動陣發(fā)性：急性發(fā)作處理如上述持續(xù)性：減慢心房率+注意血栓栓塞的預(yù)防復(fù)律治療：復(fù)律前3周華法令，復(fù)律后繼續(xù)治療3～4周，注意凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持2.0～3.0復(fù)律藥物：普魯帕酮、索他洛爾、乙胺碘呋酮電復(fù)律永久性房顫：控制過快的心室率：地高辛、β阻劑、鈣拮抗劑當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期三\23點抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

1.首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；2.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)征，并非所有的心律失常均需應(yīng)用抗心律失常藥物，眾多無明顯預(yù)后意義的心律失常一般不需要抗心律失常藥物治療；3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。當(dāng)前第63頁\共有71頁\編于星期三\23點心律失常的介入治療和手術(shù)治療

心臟電復(fù)律心臟起搏治療導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常快速性心律失常的外科治療當(dāng)前第64頁\共有71頁\編于星期三\23點心臟電復(fù)律:

電除顫與電復(fù)律的機制

將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電復(fù)律不同于電除顫，放電時需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期。當(dāng)前第65頁\共有71頁\編于星期三\23點心臟電復(fù)律:

電復(fù)律與電除顫的種類一、交流和直流電除顫

適于進行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。二、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫

常用于心臟手術(shù)或急癥開胸搶救的患者，可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20-30J，一般不超過70J。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。當(dāng)前第66頁\共有71頁\編于星期三\23點心臟電復(fù)律:

電復(fù)律與電除顫的種類