急性胰腺炎的臨床診治指南詳解演示文稿

急性胰腺炎的臨床診治指南詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\8點優(yōu)選急性胰腺炎的臨床診治指南當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\8點重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。

當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\8點暴發(fā)性胰腺炎猝死性胰腺炎當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\8點急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步驟：病史包括家族史酒精攝入藥物攝入史是否有熱帶居住史當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\8點常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\8點其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\8點經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\8點最初應(yīng)進行血清生化檢查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能試驗，血脂測定，血鈣測定腹部B超

CT掃描

當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\8點推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\8點第二步應(yīng)檢查ERCP/MRCP膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶超聲內(nèi)鏡檢查Oddi括約肌測壓當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\8點有條件者進行病毒監(jiān)測α1-抗胰蛋白酶活性測定自身免疫標(biāo)志物監(jiān)測胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測胰泌素刺激試驗檢測胰腺功能排除慢性胰腺炎

當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\8點臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的主要癥狀是腹痛少數(shù)患者出現(xiàn)無痛性胰腺炎，惡心嘔吐也是常見癥狀發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義，一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎

當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\8點急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥心動過速和低血壓，或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\8點體征體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大罕見橫結(jié)腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\8點【Cullen征（卡倫）】

腹膜腔出血時，腹膜后血液通過組織間隙滲至腹壁皮下組織，在臍周圍皮膚出現(xiàn)的淤斑稱為Cullen征。一般形態(tài)不規(guī)則。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的征象Cullen征(Cullensign)，見于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎，也見于其他內(nèi)臟破裂的腹腔內(nèi)大出血。當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\8點當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\8點當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\8點【Grey-Turner（格雷-特納）征】

有關(guān)急性胰腺炎腹壁受累表現(xiàn)最早的報道見于1918年Cullen等人對一例異位妊娠破裂出血患者臍周皮膚顏色改變的描述[2>，后來這一體征被命名為Cullen征，認(rèn)為Cullen征更多見于急性胰腺炎時，偶可見于其他一些疾病，如：腹主動脈瘤破裂出血、十二指腸破裂穿孔、腹腔腫瘤破裂及經(jīng)皮肝穿刺術(shù)后[3-6>等。在Cullen發(fā)現(xiàn)上述征象的次年，即1919年，Grey-Turner報道一例急性胰腺炎患者出現(xiàn)了臍周及雙側(cè)腰脅部皮膚的改變，目前Grey-Turner征的定義僅限于任一側(cè)腰脅部的皮膚顏色的改變。Grey-Turner征以發(fā)生在左側(cè)者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至黃褐色。它多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后的3天到一周內(nèi)。當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\8點

Grey-Turner征常見于以下疾病：

1、重癥急性胰腺炎

2、胰腺外傷

3、腹膜后血腫當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\8點當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\8點急性胰腺炎診斷流程當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\8點嚴(yán)重度評估即刻評估①臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高③胸部：有無胸腔積液④增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良⑤APACHEⅡ評分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\8點24小時評估①臨床評估②Glasgow評分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭

當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\8點48小時評估臨床評估Glasgow評分CRP有否器官衰竭當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\8點急性胰腺炎處理原則

目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療，當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\8點發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥

內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\8點胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\8點補液（液體復(fù)蘇）補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\8點鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\8點抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療，不做標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\8點H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。

當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\8點血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\8點抗生素應(yīng)用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\8點要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\8點營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑。

當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\8點一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\8點預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\8點中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\8點急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療

推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\8點手術(shù)治療

2010年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級)(2)對CT證實的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級)(3)對有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級)(4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征(B級)當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\8點(5)無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應(yīng)采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術(shù)治療(B級)(6)除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保