19-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估案例分析

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估案例分析

2021/5/91風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程2021/5/92假想醫(yī)院概況這是一家擁有4000張床位的三級(jí)教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)療方面：全院設(shè)有80多個(gè)臨床病房，9個(gè)醫(yī)技科室；有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室85間，日均外科手術(shù)300余臺(tái)。去年門(mén)、急診量506萬(wàn)人次，出院病人21萬(wàn)人次，手術(shù)13.5萬(wàn)臺(tái)次，平均住院日9.58天。教學(xué)方面：有完整的在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系?？蒲蟹矫妫河袊?guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)，部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2個(gè)，中心開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室43個(gè)。2021/5/93院感科目前開(kāi)展的主要工作全院綜合性監(jiān)測(cè)ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（導(dǎo)管相關(guān)感染）血透事件監(jiān)測(cè)SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（胃腸、肝臟、神外、心外、肺癌中心等）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)（MRSA、CRAB、CRPA、VRE及CRE）傳染病報(bào)告及管理血源性職業(yè)暴露手衛(wèi)生監(jiān)管工作。。。2021/5/94假設(shè)：你是該醫(yī)院院感科專(zhuān)職人員，已經(jīng)工作三年，有一定的院感管理經(jīng)驗(yàn)。需要進(jìn)行全院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。。。。該怎么做？2021/5/95查閱資料，學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)2021/5/96美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)（APIC）2021/5/97美國(guó)華盛頓兒童醫(yī)療中心2021/5/98美國(guó)華盛頓兒童醫(yī)療中心2021/5/992021/5/910步驟一、制定制度二、全院總體評(píng)價(jià)三、項(xiàng)目層面——醫(yī)院感染及其相關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)四、部門(mén)層面——找出重點(diǎn)科室（各個(gè)病房風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）五、細(xì)化評(píng)估——RCA或FMEA2021/5/911一、制定制度目的適用范圍參考文件具體要求xx醫(yī)院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度2021/5/912目的為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)在醫(yī)院感染管理中的作用，切實(shí)降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，保障醫(yī)療安全。適用范圍本制度適用于本院醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理工作，各部門(mén)、科室應(yīng)根據(jù)需要配合醫(yī)院感染管理科做好本科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，運(yùn)用魚(yú)骨圖、失效模式分析等風(fēng)險(xiǎn)管理工具，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。參考文件GB/T27921-2011《風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》、GB/T24353-2009《風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》、GB/T23694-2009《風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語(yǔ)》。2021/5/913具體要求對(duì)全院總的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，每年更新一次；重點(diǎn)科室（各ICU、各手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、燒傷科、導(dǎo)管室等）應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，每年修訂一次；普通科室遇特殊情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)囊括醫(yī)院感染的各個(gè)方面，包括重點(diǎn)部位的感染（器械相關(guān)感染、SSI、血透事件等）、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、傳染病疫情報(bào)告等方面。全院或科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)遵循風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)則進(jìn)行。各科室對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)采取積極應(yīng)對(duì)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性。醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行審議和監(jiān)督。2021/5/914二、全院總體評(píng)價(jià)醫(yī)院的地理位置和社區(qū)環(huán)境醫(yī)院的基建和結(jié)構(gòu)醫(yī)院提供的診療服務(wù)，尤其是新技術(shù)等病人疾病譜其他與醫(yī)院感染有關(guān)的因素2021/5/915項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的因素醫(yī)院的地理位置和社區(qū)環(huán)境所在當(dāng)?shù)厥兄行?，醫(yī)院附近經(jīng)常發(fā)生交通擁堵，風(fēng)速小，局部氣象條件不利于大氣污染物的擴(kuò)散。周邊有旅游景點(diǎn)，汽車(chē)總站，外來(lái)流動(dòng)人口較多。無(wú)2021/5/916項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的因素醫(yī)院的基建和結(jié)構(gòu)醫(yī)院分院區(qū)1啟用手術(shù)室、內(nèi)鏡、血透、ICU等高危項(xiàng)目，并建立肺癌中心。分院區(qū)2建設(shè)規(guī)劃獲得國(guó)家衛(wèi)計(jì)委審批通過(guò)，將包含急救創(chuàng)傷中心、神經(jīng)疾病中心及感染疾病中心等部門(mén)。肝炎門(mén)診搬遷至一住院樓，傳染門(mén)診搬遷至傳染科。心導(dǎo)管室擬增設(shè)雜交手術(shù)室，將介入手術(shù)和外科手術(shù)整合到一起。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等部分區(qū)域布局流程不符合院感要求。原NICU改建后床位將減少為21張。門(mén)診大樓大部分醫(yī)技科室將統(tǒng)一搬遷至醫(yī)技樓。2021/5/917項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的因素醫(yī)院提供的診療服務(wù)定位為疑難危急重癥診療中心，以診治疑難危重疾病為主。開(kāi)展新技術(shù)如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。單病種付費(fèi)模式下，超出醫(yī)保和個(gè)人支付的部分將由醫(yī)院買(mǎi)單。無(wú)病人疾病譜是否變化新發(fā)、突發(fā)急性傳染病不時(shí)出現(xiàn)，對(duì)我院的醫(yī)院感染防控工作是一大挑戰(zhàn).無(wú)2021/5/918項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的因素其他與醫(yī)院感染有關(guān)的因素文化氛圍，部分部門(mén)遇到院感相關(guān)問(wèn)題首先為自己辯解澄清，而不是積極想辦法解決?；颊咭庾R(shí)增強(qiáng)，帶來(lái)的院感相關(guān)醫(yī)患糾紛不時(shí)發(fā)生。院感工作的推動(dòng)需要投入成本且無(wú)法對(duì)患者計(jì)費(fèi)。保潔服務(wù)外包給保潔公司，僅引進(jìn)一家保潔公司，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，暫未形成有效的院感監(jiān)督機(jī)制保證保潔清潔消毒效果。信息系統(tǒng)院內(nèi)自主開(kāi)發(fā)，院感相關(guān)模塊開(kāi)發(fā)周期長(zhǎng)，與預(yù)期效果差距大，不能很好滿(mǎn)足院感監(jiān)測(cè)的要求。住院大樓均無(wú)醫(yī)療廢物存放空間，存在醫(yī)療廢物泄漏風(fēng)險(xiǎn)。我院被納入到食源性疾病病例監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院名單，要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)、上報(bào)數(shù)據(jù)。醫(yī)院要求加快床位周轉(zhuǎn)率，繼續(xù)降低住院患者平均住院日。

2021/5/919三、項(xiàng)目層面的評(píng)價(jià)2021/5/9202021/5/9212021/5/922確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目類(lèi)型器械相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)事件導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血透相關(guān)事件手術(shù)部位感染結(jié)直腸切除術(shù)后感染椎管和后顱凹手術(shù)后感染肺葉切除術(shù)后感染瓣膜置換術(shù)后感染肝葉切除手術(shù)后感染其他手術(shù)后感染2021/5/923確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目類(lèi)型多重耐藥菌MRSACRABCRPAVRECRE其他院感相關(guān)要素醫(yī)院感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）血源性病原體職業(yè)暴露醫(yī)療廢物流失傳染病報(bào)告2021/5/924評(píng)價(jià)表格確立2021/5/925誰(shuí)來(lái)評(píng)？——評(píng)估團(tuán)隊(duì)感控專(zhuān)職人員臨床醫(yī)務(wù)人員——醫(yī)生、護(hù)士實(shí)驗(yàn)室人員中心供應(yīng)人員手術(shù)室人員行政管理人員后勤保障人員…2021/5/926何時(shí)評(píng)估至少每年定期開(kāi)展一次面臨突發(fā)的問(wèn)題需要進(jìn)行專(zhuān)題評(píng)估2021/5/927如何組織方法1：頭腦風(fēng)暴法激勵(lì)一群知識(shí)淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風(fēng)險(xiǎn)、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對(duì)辦法注意：主持人的選取很重要需要先讓參加討論的成員了解全院醫(yī)院感染工作的基本情況及相關(guān)數(shù)據(jù)2021/5/928方法2：德?tīng)柗品ā獙?zhuān)家意見(jiàn)法或?qū)＜液?xún)調(diào)查法采用匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，即團(tuán)隊(duì)成員之間不得互相討論，表達(dá)自己的觀點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：匿名，有利于表達(dá)出真實(shí)的想法避免某一權(quán)威占主導(dǎo)地位和話(huà)語(yǔ)權(quán)便于開(kāi)展，成員不必一次聚集在某個(gè)地方缺點(diǎn)較為費(fèi)力、耗時(shí)2021/5/9292021/5/930呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能性專(zhuān)家評(píng)分（5人打分）：23322平均分為2.4分2021/5/931XX醫(yī)院院感相關(guān)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2021/5/932以上兩種評(píng)分方法均具有較強(qiáng)的主觀性可否增加一些量化內(nèi)容，讓數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話(huà)？2021/5/9332021/5/934各個(gè)率可如下進(jìn)行分類(lèi)計(jì)算其前三年的均值：>均值1.5倍，得3分均值的0.5-1.5倍之間，得2分＜均值0.5倍，得1分率為0，得0分2021/5/935以多重耐藥菌為例12-14年多重耐藥菌陽(yáng)性密度為0.691/千住院日。15年為0.658/千住院日。則15年打2分。2021/5/936風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)總評(píng)積分≥54，評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)?？傇u(píng)積分≥27且＜54，評(píng)定為中風(fēng)險(xiǎn)?？傇u(píng)積分＜27，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。需要采取措施應(yīng)對(duì)的項(xiàng)目：高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。是否都按照54.27分為界限呢？2021/5/937風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)2021/5/938降低危險(xiǎn)性的防控措施——高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目肝葉切除術(shù)后感染任務(wù)：獲取肝葉切除術(shù)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施降低感染率。目標(biāo)：在原有基礎(chǔ)上下降5%。措施：（1）術(shù)中采用充氣式加溫毯進(jìn)行術(shù)中體溫；（2）邀請(qǐng)胸外科教授介紹其科室降低感染的經(jīng)驗(yàn)；（3）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及反饋；（4）由康復(fù)科呼吸訓(xùn)練師對(duì)肝外科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，告知其如何指導(dǎo)患者開(kāi)展呼吸訓(xùn)練，由護(hù)士具體指導(dǎo)患者執(zhí)行呼吸訓(xùn)練。2021/5/939降低危險(xiǎn)性的防控措施——高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目CRE任務(wù)：降低CRE的院內(nèi)感染/定植率目標(biāo)：在原有基礎(chǔ)上下降8%。措施：（1）新發(fā)的CRE肺克每一例都對(duì)其流行病學(xué)關(guān)聯(lián)進(jìn)行探索；（2）ICU病房開(kāi)展主動(dòng)篩查；（3）尋找CRE危險(xiǎn)因素并落實(shí)干預(yù)措施；（4）對(duì)發(fā)生聚集性病例的科室采樣、流調(diào)，采取強(qiáng)化控制措施?！?021/5/940四、部門(mén)層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、定性法2、半定量法3、定量法2021/5/9411、定性法（調(diào)查表法）2021/5/942（1）封閉式調(diào)查2021/5/9432021/5/944手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單2021/5/945（2）半開(kāi)放/開(kāi)放式調(diào)查麻醉科評(píng)估項(xiàng)目建筑布局及流程科室相關(guān)制度科室是否有感控小組清洗、清潔及消毒手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)用品醫(yī)療廢物走訪(fǎng)臨床、醫(yī)技等科室，訪(fǎng)談科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，了解不同病房的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2021/5/946麻醉科2021/5/9472、半定量法同分項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用頭腦風(fēng)暴法或德?tīng)柗品ǖ葘?duì)各個(gè)科室風(fēng)險(xiǎn)的頻率、嚴(yán)重性及準(zhǔn)備程度打分。2021/5/948NICU2021/5/9493、定量法采用一些可量化的指標(biāo)綜合篩選出高?？剖摇１贝蟮谝会t(yī)院模式綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)——秩和比法2021/5/950（1）北大第一醫(yī)院量化指標(biāo)管理指標(biāo)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全醫(yī)院感染管理制度未落實(shí)感控知識(shí)欠缺過(guò)程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性結(jié)果指標(biāo)發(fā)生醫(yī)院感染手衛(wèi)生正確率發(fā)生MDRO醫(yī)院感染呼吸機(jī)使用率發(fā)生VAPCVC插管使用率發(fā)生CLABSI導(dǎo)尿管使用率發(fā)生CAUTI2021/5/951發(fā)生可能性賦值嚴(yán)重程度賦值當(dāng)前體系完整性賦值權(quán)重系數(shù)某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值所有項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值之和即為該科室或ICU的風(fēng)險(xiǎn)分值，分值越高，說(shuō)明醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大。2021/5/952如：過(guò)程指標(biāo)注：按各因素的重要程度給予權(quán)重系數(shù)2021/5/953百分位風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)<10百分位極低風(fēng)險(xiǎn)10～<25百分位低風(fēng)險(xiǎn)25～<50百分位中低風(fēng)險(xiǎn)50百分位中風(fēng)險(xiǎn)51～<75百分位中高風(fēng)險(xiǎn)75～≤90百分位高風(fēng)險(xiǎn)＞90百分位極高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床部門(mén)評(píng)估分值百分位………………耳鼻咽喉-頭頸外科64.210………………產(chǎn)科67.825………………胸外科75.450………………心內(nèi)科91.6

神經(jīng)內(nèi)科9275………………老年內(nèi)科ICU102.890呼吸ICU108.8

心外ICU114.8

*以上數(shù)據(jù)均來(lái)自李六億課件2021/5/954創(chuàng)新之處相乘模式改為相加模式。對(duì)每一個(gè)指標(biāo)指定權(quán)重。大多數(shù)指標(biāo)的發(fā)生可能性以量化形式進(jìn)行評(píng)分。2021/5/955（2）綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)2021/5/956選取哪些指標(biāo)？國(guó)家規(guī)范有要求與醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)各個(gè)科室都能采集2021/5/957能在哪些指標(biāo)里選擇呢？醫(yī)院感染發(fā)病率MDRO院內(nèi)獲得陽(yáng)性密度I類(lèi)切口感染率VAP發(fā)病密度CLABSI發(fā)病密度CAUTI發(fā)病密度呼吸機(jī)使用率CVC插管使用率導(dǎo)尿管使用率手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率院感聚集性事件醫(yī)院感染病死率醫(yī)院感染2-30天再入院率醫(yī)院感染延長(zhǎng)住院日組織管理合格率院感知識(shí)知曉率院感措施執(zhí)行率醫(yī)院感染漏報(bào)率傳染病報(bào)告正確率職業(yè)暴露率抗菌藥物使用率。。。2021/5/958最終選定指標(biāo)（三個(gè)維度）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率醫(yī)院感染發(fā)病率多重耐藥院內(nèi)

獲得陽(yáng)性密度嚴(yán)重程度院感聚集性事件準(zhǔn)備程度手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率院感知識(shí)知曉率院感措施執(zhí)行率2021/5/959如何進(jìn)行評(píng)價(jià)——秩和比法秩和比(ranksumratio,RSR)指行(或列〉秩次的平均值，是一個(gè)非參數(shù)統(tǒng)計(jì)量，具有0-1連續(xù)變量的特征。在綜合評(píng)價(jià)中，秩和比綜合了多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息，表明多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合水平，RSR值越大越優(yōu)。此法簡(jiǎn)單，直觀易學(xué)，目前受到廣大基層衛(wèi)生管理工作者的歡迎，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生狀況的比較評(píng)價(jià)。2021/5/960該方法主要有三個(gè)步驟秩和比2021/5/961秩和比法簡(jiǎn)單舉例科室手衛(wèi)生依從性%院感發(fā)病率%知識(shí)知曉率%A903.580B602.195C800.890科室手衛(wèi)生秩次發(fā)病率秩次知曉率秩次A311B123C232秩次

之和567RSR值÷90.56÷90.67÷90.782021/5/962每個(gè)維度同等重要么？APIC模式華盛頓醫(yī)院模式北大一院模式2021/5/963如何賦權(quán)重？直接評(píng)分法由參與評(píng)分的各專(zhuān)家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性打分（按十分制），然后計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)，根據(jù)平均分?jǐn)?shù)計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。2021/5/964專(zhuān)家發(fā)生頻率嚴(yán)重程度準(zhǔn)備情況A486B565C675總分152116發(fā)生頻率權(quán)重=15/(15+21+16)=0.288嚴(yán)重程度權(quán)重=21/(15+21+16)=0.404準(zhǔn)備情況權(quán)重=16/(15+21+16)=0.3082021/5/965醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率嚴(yán)重程度準(zhǔn)備情況院感發(fā)病率MDRO陽(yáng)性密度院感聚集事件手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率知識(shí)知曉率措施執(zhí)行率0.12850.07070.05780.550.450.538510.53850.33300.30.10.350.250.09990.03320.08330.11662021/5/9662021/5/967院感風(fēng)險(xiǎn)性高的前十位病房病房加權(quán)RSR腎內(nèi)400.167溫江1護(hù)0.212神內(nèi)70.291精神ICU660.338胸外ICU150.340風(fēng)濕570.348急診搶救區(qū)0.353RICU0.370呼吸10.375EICU0.3762021/5/968對(duì)結(jié)果的幾點(diǎn)思考權(quán)重賦予很重要，不論如何定，都應(yīng)當(dāng)依賴(lài)于較為合理的專(zhuān)業(yè)解釋?zhuān)粚?zhuān)家匆忙填寫(xiě)的表格參考價(jià)值可能還不如一個(gè)該領(lǐng)域工作數(shù)十年的技術(shù)工作專(zhuān)業(yè)人員。前幾位院感高?？剖也⒉皇俏覀冋J(rèn)為的科室，可能由于對(duì)聚集性事件賦予權(quán)重較高（超過(guò)整體的50%），而對(duì)發(fā)生頻率權(quán)重較低。嚴(yán)重程度指標(biāo)還需要再增加，如醫(yī)院感染病死率、住院時(shí)間延長(zhǎng)天數(shù)、再入院率等。2021/5/969五、細(xì)化評(píng)估找出高危項(xiàng)目/病房就結(jié)束了么？還需要繼續(xù)進(jìn)行深入分析，采用根因分析、失效模式等方法，制定細(xì)化的、有針對(duì)性的感控措施。2021/5/9