新生兒窒息與缺氧缺血性腦病課件

一、概念：新生兒窒息：是出生后無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。若出生時無窒息，而數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制亦屬窒息。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期三\23點新生兒缺氧缺血性腦病:是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期三\23點（一）孕母因素：1、孕母全身性疾?。禾悄虿?，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾病：妊高征，先兆子癇，前置胎盤，早剝，胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.二、病因：當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期三\23點（二）胎盤因素：前置胎盤胎盤早剝胎盤老化等當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期三\23點（三）臍帶因素：臍帶脫垂繞頸打結(jié)過短牽拉等當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期三\23點1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。（四）胎兒因素：當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期三\23點1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長，高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。（五）分娩因素：當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期三\23點三、病理生理1．窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息→呼吸抑制或停止

→肺泡不張→缺氧、酸中毒→表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，肺血管阻力增加→胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓→加重缺氧、缺血、酸中毒→不可逆器官損傷。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期三\23點2．呼吸改變(1)原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停?；純杭埩Υ嬖冢獕荷陨?，伴有紫紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期三\23點(2)繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期三\23點3．各器官缺血缺氧改變窒息開始時，體內(nèi)血液重新分布，如低氧血癥持續(xù)存在，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導(dǎo)致心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。4.血液生化和代謝改變混合性酸中毒、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈣血癥。當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期三\23點四、臨床表現(xiàn)：（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期：胎動增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門括約肌松弛，胎糞排出。當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期三\23點（二）新生兒窒息診斷和分度

體征評分標(biāo)準(zhǔn)

0

1

2膚色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率無＜100＞100彈足底無反應(yīng)有動作如皺眉哭肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭響生后1分鐘Apgar評分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-10分：正常當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期三\23點（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內(nèi)出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，黃疸。當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期三\23點意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期三\23點五、輔助檢查：1、血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化檢查：低血糖，低血鈉，低血鈣，高血鉀。3、其它：X線、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測、腦電圖。當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期三\23點六、治療原則：1.早預(yù)測、早診治、及時復(fù)蘇（ABCDE復(fù)蘇方案）、復(fù)蘇后處理。2.復(fù)蘇原則：

ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢復(fù)循環(huán)

D(drugs)藥物治療

E(evaluationandenvironment)評估當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期三\23點3.支持療法

①維持良好的通氣：是支持療法的中心，保持PaO2>(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范圍。②維持腦和全身良好的血液灌注：是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺，也可同時加用多巴酚丁胺。③維持血糖在正常高值(2．2-4．96mmol／L)，以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期三\23點4.控制驚厥

：首選苯巴比妥。負(fù)荷量20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg／kg。12～24小時后給維持量，每日3-5mg／kg。

當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期三\23點5.治療腦水腫

：避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體量60～80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時，首選利尿劑呋塞米，每次l-2mg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，靜注，每4～6小時1次，連用3～5天。

當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期三\23點6.糾正代謝紊亂：作血氣分析監(jiān)測血糖急性腎損害限制入量當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期三\23點七、護(hù)理：（一）護(hù)理評估：病史身體狀況心理-社會狀況當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期三\23點（二）護(hù)理診斷：1、氣體交換受損。2、體溫過低。3、有感染的危險。4、潛在并發(fā)癥：心衰、呼衰。5、恐懼。當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期三\23點（三）預(yù)期目標(biāo)：1、能維持較好的氣體交換,血氣分析、PH值保持正常。2、體溫及其他生命體征恢復(fù)正常。3、無感染發(fā)生或發(fā)生后能被及時控制。4、父母焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期三\23點1、立即復(fù)蘇：ABCDE1）通暢氣道（A）：仰臥位，肩部墊高2-3厘米，頸部稍后伸，立即吸痰（每次不超過10-15秒）。2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底、摩擦背部使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器（面罩）加壓給氧：頻率40-60次/分，手指壓放時間比1：1.5，氧流量為5升/分以上。（四）護(hù)理措施：當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期三\23點吸引：先口腔后鼻腔當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期三\23點觸覺刺激：拍打足底及彈足底當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期三\23點觸覺刺激：摩擦后背當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期三\23點復(fù)蘇技術(shù):復(fù)蘇器加壓給O2

當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期三\23點3）恢復(fù)循環(huán)（C）：應(yīng)行胸外心臟按壓（胸骨體下1/3處，使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分，若無好轉(zhuǎn)，行氣管插管術(shù)）。當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期三\23點胸外按摩心臟雙指法拇指法當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期三\23點經(jīng)口氣管插管：當(dāng)前第32頁\共有34頁\編于星期三\23點4）藥物治療（D）：正確執(zhí)行醫(yī)囑。①面罩加壓給氧仍有呼吸抑制或暫停時：按囑臍靜脈緩慢注入氨茶堿。②經(jīng)胸外心臟按壓，心率仍＜80次/分：靜脈或氣管內(nèi)注入1：1