泌尿系結(jié)石成因及防治新進(jìn)展葉章群

結(jié)石成因的新觀點(diǎn)與假說1.細(xì)胞膜磷脂異常參與特發(fā)性草酸鈣結(jié)石的形成1)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的細(xì)胞膜磷脂異常:花生四烯酸含量增高，而亞油酸含量下降花生四烯酸含量/亞油酸含量的比值增加2)患者細(xì)胞膜磷脂異常與膜草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常增加相關(guān)聯(lián)3)患者膜草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常增加可能與草酸的主要轉(zhuǎn)運(yùn)通道——跨膜蛋白band3蛋白異常磷酸化有關(guān)細(xì)胞膜模式圖：磷脂異常影響草酸轉(zhuǎn)運(yùn)通道蛋白的磷酸化，導(dǎo)致草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常增加當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4)膜草酸轉(zhuǎn)運(yùn)增加促進(jìn)高草酸尿的形成，導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石5)試驗(yàn)性治療:

BaggioB等人給特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者口服魚油30天，改善細(xì)胞膜的脂類組成后，患者尿中鈣、草酸排泄明顯減少6)我們的研究結(jié)果：

魚油能抑制實(shí)驗(yàn)性高草酸尿癥大鼠體內(nèi)草酸鈣結(jié)晶形成，減少尿鈣排出，減輕腎臟損害。

食用魚油口服魚油使細(xì)胞膜磷脂異常得到改善當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)6)以上研究提示特發(fā)性草酸鈣腎結(jié)石病人的特點(diǎn)為磷脂、花生四烯酸水平的系統(tǒng)化（全身）缺陷，表現(xiàn)為離子交換功能異常，可能受遺傳控制，被認(rèn)為是一種細(xì)胞分子疾病。參考文獻(xiàn)GambaroG,PetraruloM,NardelottoA,etal.Erythrocytetransmembranefluxandrenalclearanceofoxalateinidiopathiccalciumnephrolithiasis.KidneyInt,1995,48(5):1549-1552BaggioB,GambaroG,ZambonS,etal.Anomalousphospholipidsn-6polyunsaturatedfattyacidcompositioninidiopathiccalciumnephrolithiasis.JAmSocNephrol,1996,7(4):613-620BaggioB,GambaroG,ZambonS,etal.Anomalousphospholipidsn-6polyunsaturatedfattyacidcompositioninidiopathiccalciumnephrolithiasis.JAmSocNephrol,1996,7(4):613-620BaggioB,PrianteG,BrunatiAM,etal.Specificmodulatoryeffectofarachidonicacidonhumanredbloodcelloxalatetransport:Clinicalimplicationsincalciumoxalatenephrolithiasis.JAmSocNephrol,1999,10Suppl14:S381-384JenningsML,AdameMF,Characterizationofoxalatetransportbythehumanerythrocyteband3protein.JGenPhysiol.1996,107(1):145-159BordinL,BrunatiAM,Donella-DeanaA,etal.Band3isananchorproteinandatargetforSHP-2tyrosinephosphataseinHumanerythrocytes.Blood.2002,100(1):276-282

當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2.特發(fā)性復(fù)發(fā)含鈣結(jié)石（IRCU）是一種發(fā)生在細(xì)胞水平的疾病,氧化/抗氧化失衡、礦物質(zhì)代謝紊亂可能是發(fā)病原因之一

1)在IRCU病人中發(fā)現(xiàn)多種代謝異常：尿、血和紅細(xì)胞中鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)含量及比值異常2)血漿中抗氧化物質(zhì)含量明顯減少與血尿酸及白蛋白濃度降低、尿酸排泄增多以及代謝率降低相關(guān)可促進(jìn)尿磷的排泄3)尿鈣呈持續(xù)過飽和狀態(tài)，具體機(jī)制仍未明了4)推測(cè)含鈣結(jié)石結(jié)晶的形成，源于內(nèi)源性氧化損傷細(xì)胞（包括腎小管細(xì)胞）參考文獻(xiàn)SchwillePO,ManoharanM,SchmiedlA.Isidiopathicrecurrentcalciumurolithiasisinmalesacellulardisease?Laboratoryfindingsinplasma,urineanderythrocytes,emphasizingtheabsenceandpresenceofstones,oxidativeandmineralmetabolism:anobservationalstudy.ClinChemLabMed,2005,43(6):590-600.當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3.炎癥與尿石成因的關(guān)系——MCP-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟1)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)是一種強(qiáng)效的趨化細(xì)胞因子，可在多種細(xì)胞中產(chǎn)生2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)用草酸鈣結(jié)晶刺激NRK52E大鼠腎小管上皮細(xì)胞MCP-1蛋白表達(dá)明顯增加單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集到結(jié)晶沉積部位并包繞結(jié)石結(jié)晶形成結(jié)石3)自由基可能參與MCP-1的表達(dá)上調(diào)4)一水草酸鈣結(jié)晶和過多的草酸鹽離子刺激腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生一系列反應(yīng)，通過MCP-1誘導(dǎo)腎臟的局部損傷和炎癥，促進(jìn)結(jié)石發(fā)展當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)5)MCP-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟6)MCP-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用參考文獻(xiàn)UmekawaT,CheginiN,KhanSR.Increasedexpressionofmonocytechemoattractantprotein-1(MCP-1)byrenalepithelialcellsincultureonexposuretocalciumoxalate,phosphateanduricacidcrystals.NephrolDialTransplant.2003,18(4):664-669.UmekawaT,CheginiN,KhanSR.OxalateionsandcalciumoxalatecrystalsstimulateMCP-1expressionbyrenalepithelialcells.KidneyInt.2002,61(1):105-112.當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4.草酸鈣結(jié)石成因的新理論：缺氧誘導(dǎo)結(jié)石形成1)

腎乳頭部缺氧腎小管損傷尿液酸化異常促進(jìn)結(jié)晶附著2)

如果血管損傷參與結(jié)石形成，則低氧進(jìn)一步加劇（注：如動(dòng)脈粥樣硬化等血管損傷導(dǎo)致間質(zhì)鈣化）3)乳頭部缺氧可增加對(duì)草酸毒性的敏感性（注：草酸作用于小管和間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致腔內(nèi)結(jié)晶粘附）參考文獻(xiàn)KnollT,SteidlerA,TrojanL,etal.Theinfluenceofoxalateonrenalepithelialandinterstitialcells.UrolRes,2004,32(4):304-309.KnollT,SteidlerA,TrojanL,etal.Theinfluenceofoxalateonrenalepithelialandinterstitialcells.UrolRes,2004,32(4):304-309.腎小管損傷致結(jié)晶附著腎乳頭部缺氧致鈣斑形成當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)1)

特發(fā)性結(jié)石病是一類復(fù)雜的、多病因的疾病，是遺傳因素和環(huán)境共同作用的結(jié)果2)本病為多基因病，單個(gè)易感基因常見，足夠多的易感基因才能致病，環(huán)境因素亦起著舉足輕重的作用3)多基因病隨易感基因的增多，發(fā)病更嚴(yán)重、更多樣，發(fā)病時(shí)間更早，療效更差4)發(fā)病年齡、發(fā)病頻率及再發(fā)病嚴(yán)重性的重大差異反映了受累基因的數(shù)目不同多基因遺傳基礎(chǔ)5.特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳基礎(chǔ)當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)5)明確認(rèn)可的危險(xiǎn)因子包括高草酸尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿、高尿酸尿及成石抑制物缺乏，可能參與這些危險(xiǎn)因子作用的基因已被提出6)側(cè)重于易感基因及主導(dǎo)基因的研究，也是今后基因治療的靶點(diǎn)7)至少3個(gè)等位基因位點(diǎn)與草酸鈣結(jié)石病有關(guān)8)女性患者往往攜帶更多易患性等位基因，其子代患結(jié)石的危險(xiǎn)性比男性患者子代高得多當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)9)

按照多基因遺傳病的累積效應(yīng)：家族中患結(jié)石癥的親屬越多，家族成員形成結(jié)石的危險(xiǎn)性越高，但只有在足夠量的環(huán)境因子的相互作用下才易發(fā)病。10)可能的相關(guān)易感基因包括特發(fā)性高草酸尿外源性高草酸尿：delta-6-去飽和酶基因內(nèi)源性高草酸尿：乳酸脫氫酶（LDH）基因、4-羥-2-酮戊二酸醛縮酶（HKA）基因、乙醇酸氧化酶（GO）基因、絲氨酸羥甲基轉(zhuǎn)移酶（SHMT）基因、丙氨酸乙醛酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AGT）基因和D-甘油酸脫氫酶（DGDH）基因等特發(fā)性高鈣尿癥：維生素D3受體（VDR）基因細(xì)胞膜鈣泵（Ca2+/Mg2+-ATP酶）基因氯離子通道-5（CLCN-5蛋白）基因鈉-鈣交換子（在腎臟遠(yuǎn)曲小管處調(diào)節(jié)鈣重吸收功能較活躍）基因鈣敏感性受體(CaR)基因1,2維生素D羥化酶基因腎臟鈉依賴型磷酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子基因當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)特發(fā)性低枸櫞酸尿：與BsmI和TaqIVDR基因多態(tài)性有關(guān)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石成石基質(zhì)或抑制物異常：可能與尿凝血酶原片段1、骨橋蛋白、腎鈣素、bikunin蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等蛋白及其基因異常有關(guān)基因的多態(tài)性分析正越來越多地用于草酸鈣結(jié)石的分子研究，如研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因和上皮細(xì)胞鈣粘蛋白基因多態(tài)性是草酸鈣結(jié)石的基因標(biāo)志參考文獻(xiàn)R.W.E.Watts.Idiopathicurinarystonedisease:possiblepolygenicaetiologicalfactors.QJM2005,98(4):241-246.SuttonRA,WalkerVR.Entericandmildhyperoxaluria.MinerElectrolyteMetab，1994,20(6):352-360.HolmesRP,GoodmanHO,AssimosDG.Dietaryoxalateanditsintestinalabsorption.ScanningMicrosc，1995,9(4):1109-1118.LindsjoM,DanielsonBG,FellstromB,etal.Intestinaloxalateandcalciumabsorptioninrecurrentrenalstoneformersandhealthysubjects.ScandJUrolNephrol,1989，23(1):55-59.GoodmanHO,BrommageR,AssimosDG,etal.Genesinidiopathiccalciumoxalatestonedisease.WorldJUrol，1997,15(3):186-194.BaggioB,PrianteG,BrunatiAM,etal.Specificmodulatoryeffectofarachidonicacidonhumanredbloodcelloxalatetransport:Clinicalimplicationsincalciumoxalatenephrolithiasis.JAmSocNephrol,1999,10Suppl14:S381-384.BaggioB,PlebaniM,GambaroG.Pathogenesisofidiopathiccalciumnephrolithiasis:update1997.CritRevClinLabSci，1998,35(2):153-187.當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)6.胱氨酸尿癥為基因突變所導(dǎo)致的一種遺傳性疾病

目前已判定，Ⅰ型胱氨酸尿癥的基因?yàn)镾LC3AI，其在腎小管上皮細(xì)胞編碼的轉(zhuǎn)輸?shù)鞍诪?9KDa，含有685個(gè)氨基酸。

SLC3AI基因已發(fā)現(xiàn)21種突變和9種多態(tài)性。胱氨酸尿癥病人較常見的為M467T突變。該基因突變引起的胱氨酸轉(zhuǎn)輸?shù)鞍椎漠惓?dǎo)致胱氨酸在腎小管重吸收的障礙，進(jìn)而引起胱氨酸在尿中的溶解度降低，從而形成胱氨酸結(jié)石。尿中胱氨酸的排泄量與遺傳的類型和純合子或雜合子有關(guān)。Ⅰ型雜合子者為完全的隱形遺傳，尿液表現(xiàn)正常。Ⅱ型或Ⅲ型者為不完全性隱形遺傳，尿中出現(xiàn)中等量的胱氨酸和二堿基氨基酸。Ⅱ型者量常多于Ⅲ型者。當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)7.尿酸結(jié)石與草酸鈣結(jié)石的相互關(guān)系

一般認(rèn)為尿酸晶體可通過取向附生機(jī)制誘發(fā)草酸鈣結(jié)晶形成，或通過降低尿中抑制因素水平，從而促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的形成。可溶性尿酸鹽通過鹽析作用從而促進(jìn)草酸鈣結(jié)石晶體的成核及聚集。尿酸降低尿pH環(huán)境也有利于草酸鈣結(jié)晶的形成。

基于上述原因，臨床上發(fā)現(xiàn)草酸鈣結(jié)石病人的尿中尿酸水平高于正常，通過應(yīng)用別嘌呤醇降低尿尿酸時(shí)能夠減少草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)肥胖患者尿液異常導(dǎo)致結(jié)石高發(fā)肥胖患者尿中各種晶體形成相關(guān)成分分泌明顯增加，導(dǎo)致高尿酸尿、高鈣尿、高草酸尿等肥胖患者尿中尿石形成抑制物質(zhì)－枸櫞酸鹽含量的減少，進(jìn)一步增加了尿石形成的危險(xiǎn)。肥胖患者飲食中的高動(dòng)物蛋白的攝入，增加了機(jī)體的酸負(fù)荷，導(dǎo)致尿pH值下降，進(jìn)而導(dǎo)致了鈣排泄增加，枸櫞酸鹽排泄減少。肥胖導(dǎo)致糖尿病高發(fā)，高糖更促進(jìn)高鈣尿的形成肥胖使痛風(fēng)高發(fā)，更加促進(jìn)高尿酸尿的發(fā)生肥胖患者胰島素抵抗使腎臟分泌氨減少，導(dǎo)致尿PH值下降（酸化），體重與尿PH值成反比關(guān)系，體重越重，尿液越偏酸，易形成結(jié)石參考文獻(xiàn)RobertC,CalvertaandNeilA.Burgess.Urolithiasisandobesity:metabolicandtechnicalconsiderations.CurrentOpinioninUrology2005,15:113–117.8.肥胖與泌尿系結(jié)石的關(guān)系當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)9.膽固醇與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性結(jié)石分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)石中含有膽固醇，包括不酯化的膽固醇和酯化的膽固醇泌尿系結(jié)石中膽固醇含量占患者總膽固醇的14%至16%，酯化膽固醇與不酯化膽固醇含量的比值與結(jié)石成分相關(guān)血管因素（與酯化膽固醇含量相關(guān)，如動(dòng)脈粥樣硬化）可能參與結(jié)石的形成，可能是結(jié)石形成的早期事件參考文獻(xiàn)StollerML,MengMV,AbrahamsHMandKaneJP.Theprimarystoneevent:anewhypothesisinvolvingavascularetiology.JUrol,2004,171(5):1920-1924.

當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)10.神經(jīng)內(nèi)分泌與結(jié)石的相關(guān)性應(yīng)激性生活事件導(dǎo)致尿中結(jié)晶相關(guān)成分（尿鈣、草酸和尿酸）排泄增加流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入家庭、有精神負(fù)擔(dān)的人群以及情感障礙的人群的腎結(jié)石發(fā)生率明顯增高在腎結(jié)石患者中應(yīng)激性生活事件的發(fā)生率明顯高于正常人群神經(jīng)心理因素與泌尿系結(jié)石的種類相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌可能參與結(jié)石的發(fā)病參考文獻(xiàn)NajemGR,SeebodeJJ,SamadyAJ,etal.Stressfullifeeventsandriskofsymptomatickidneystones.IntJEpidemiol,1997,26(5):1017-1023.BrundigP,BergW,SchneiderHJ.Stressandriskofurolithformation.II.Theinfluenceofstressonlitholyticurinarysubstances(author'stransl).UrolInt,1981,36(4):265-273.SchneiderHJ,SchulerG,JanitzkyH.Psychosomaticparametersinurolithiasisandtheirrelationtosexandtypeofcalculus--studyusingamodifiedcomplaintquestionnaire.ZUrolNephrol.1980;73(7):523-530.當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)11.基質(zhì)(matrix)在尿石成因中的作用基質(zhì)的主要組成物質(zhì)為：基質(zhì)蛋白、氨基葡聚糖類（又稱為酸性粘多糖）和碳水化合物，目前研究最多的是基質(zhì)蛋白，包括骨橋蛋白、腎鈣素、bikunin蛋白、Tamm-Horsfall蛋白、α1微球蛋白、鈣衛(wèi)蛋白等基質(zhì)在尿石形成中的具體作用機(jī)制包括：基質(zhì)可作為異質(zhì)成核的誘發(fā)物從而促進(jìn)成核。尿中蛋白能夠強(qiáng)力結(jié)合鈣和/或磷，在形成基質(zhì)的過程中即可導(dǎo)致鈣和/或磷的過飽和，促進(jìn)晶體的形成?；|(zhì)可作為結(jié)石晶體形成過程中的黏結(jié)物加固結(jié)石晶體的聚集、或構(gòu)成模板提供結(jié)石晶體有序的礦化、或形成纖維網(wǎng)將晶體纏結(jié)成團(tuán)，也可填充在晶體周圍構(gòu)成團(tuán)塊。基質(zhì)可將晶體團(tuán)塊黏結(jié)在尿路上皮表面，形成固定顆粒，繼續(xù)生長(zhǎng)。包圍在晶體或顆粒表面的基質(zhì)形成保護(hù)膜，防止晶體在不飽和時(shí)溶解。當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)我們的研究結(jié)果：1)尿凝血酶原片段1（UPTF1）是草酸鈣結(jié)石基質(zhì)含量最豐富的基質(zhì)蛋白之一；我們研究發(fā)現(xiàn)，UPTF1能顯著抑制草酸鈣結(jié)晶的生長(zhǎng)和聚集，草酸鈣結(jié)石患者UPTF1分子上γ-羧基谷氨酸殘基數(shù)目減少，導(dǎo)致其結(jié)晶抑制活性降低；尿液中完全羧基化的UPTF1數(shù)量減少或濃度降低是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要原因。2)高草酸尿和草酸鈣結(jié)晶的沉積能促使大鼠腎臟通過合成更多的bikunin蛋白來抑制大鼠腎組織草酸鈣晶體的形成，推測(cè)bikunin蛋白在抑制尿路結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用。當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

結(jié)石防治最新Highlights1.調(diào)節(jié)腸道菌群治療結(jié)石炎性腸病中產(chǎn)甲酸草酸桿菌(可分解胃腸道草酸的正常菌群)菌落減少是腎結(jié)石形成的可能原因。LieskeJC等人利用體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，通過調(diào)節(jié)腸道菌群可降低腸源性高草酸尿從而達(dá)到治療結(jié)石的目的。舉例：共10例患者接受治療后腸源性高草酸尿得到改善，通過檢測(cè)尿液發(fā)現(xiàn)尿草酸分泌可減少24%。參考文獻(xiàn)LieskeJC,GoldfarbDS,DeSimoneC,RegnierC.Useofaprobiotictodecreaseenterichyperoxaluria.KidneyInt，2005，68(3):1244-1249.我們首次從中國(guó)人腸道分離培養(yǎng)所得的產(chǎn)甲酸草酸桿菌細(xì)菌特點(diǎn)：革蘭氏陰性厭氧菌，不運(yùn)動(dòng)，無芽孢，輕度當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2.控制抗生素濫用防治結(jié)石抗生素的應(yīng)用可使人類胃腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌(可分解胃腸道草酸的正常菌群)減少，從而導(dǎo)致腸源性高草酸尿的發(fā)生。胃腸道產(chǎn)甲酸草酸桿菌減少是尿石癥的致病因素之一，因此應(yīng)控制抗生素的濫用，特別是能作用于胃腸道革蘭氏陰性厭氧菌的抗生素，如第四代喹諾酮類藥物莫西沙星等。參考文獻(xiàn)MittalRD,KumarR,BidHK,MittalB.EffectofantibioticsonOxalobacterformigenescolonizationofhumangastrointestinaltract.JEndourol，2005，19(1):102-106.

當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3.避免飲用等滲運(yùn)動(dòng)飲料預(yù)防結(jié)石等滲運(yùn)動(dòng)飲料和運(yùn)動(dòng)對(duì)大鼠泌尿系結(jié)石的影響：對(duì)血漿或尿液中結(jié)晶形成相關(guān)成分并無影響，但可通過誘發(fā)膀胱內(nèi)結(jié)石基質(zhì)的形成，增加結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，結(jié)石體質(zhì)患者應(yīng)避免飲用等滲運(yùn)動(dòng)飲料。參考文獻(xiàn)AbreuNP,BergamaschiCT,diMarcoGS,etal.Effectofanisotonicrehydrationsportsdrinkandexerciseonurolithiasisinrats.BrazJMedBiolRes,2005,38(4):577-582.當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4.

硫代硫酸鈉治療復(fù)發(fā)性含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)性含鈣結(jié)石的原因之一：內(nèi)源性硫代硫酸鈉分泌減少，尿中硫代硫酸鈉含量低下或缺乏，可能與基因異常有關(guān)。YatzidisH用硫代硫酸鈉治療復(fù)發(fā)性含鈣結(jié)石療效顯著。

→口服或靜脈注射5mM硫代硫酸鈉，每天2次，可獲得滿意療效。硫代硫酸鈉可能是成石抑制物，并具有抗氧化損傷作用，逆轉(zhuǎn)特發(fā)性復(fù)發(fā)含鈣結(jié)石患者的氧化/抗氧化失衡。舉例：34名特發(fā)性復(fù)發(fā)含鈣結(jié)石患者接受口服硫代硫酸鈉治療。

→在對(duì)照期(3年)給予普通飲食和足夠液體，維持每天尿量約2000毫升，持續(xù)3年；在治療期(4年)給予硫代硫酸鈉20mmol/天。結(jié)果在治療期無新結(jié)石形成，且對(duì)照期形成的100個(gè)新結(jié)石在治療后僅剩下15個(gè)，每年新發(fā)結(jié)石率由0.98降至0.11。參考文獻(xiàn)YatzidisH.Absenceordecreasedendogenousthiosulfaturia:acauseofrecurrentcalciumnephrolithiasis.IntUrolNephrol,2004,36(4):587-589.當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)5.控制Vitc攝入預(yù)防結(jié)石Vitc的過多攝入增加了人類患高草酸尿和腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

→尿草酸的25％一30％系飲食中Vitc的代謝產(chǎn)物，可見飲食中Vitc對(duì)尿草酸及尿石形成具有重要性。

但Vitc攝入的利弊仍存在爭(zhēng)論，建議避免過多攝入Vitc。

→Wandzilak等證實(shí)正常人攝入Vitc

1—10g／d，共5d，并不增加尿草酸排泄。

→Chalmers和Cowley等報(bào)道，給尿石癥患者補(bǔ)充大劑量Vitc，會(huì)引起Vitc吸收不良并增加尿草酸水平

。參考文獻(xiàn)MasseyLK,LiebmanM,Kynast-GalesSA.Ascorbateincreaseshumanoxaluriaandkidneystonerisk.JNutr,2005,135(7):1673-1677

當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)6.維生素E預(yù)防草酸鈣結(jié)石研究發(fā)現(xiàn)高草酸尿可誘發(fā)氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小管的過氧化損傷，促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積。維生素E可預(yù)防過氧化損傷，恢復(fù)腎組織的抗氧化機(jī)制和谷胱甘肽氧化還原系統(tǒng)平衡。舉例:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)維生素E抑制了草酸鈣結(jié)晶的沉積。因此維生素E治療可預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成。參考文獻(xiàn)ThamilselvanS,MenonM.VitaminEtherapypreventshyperoxaluria-inducedcalciumoxalatecrystaldepositioninthekidneybyimprovingrenaltissueantioxidantstatus.BJUInt，2005，96(1):117-126.當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，專性自養(yǎng)極端嗜酸性的氧化硫硫桿菌(Thiobacillusthiooxidans)可溶解各類泌尿系結(jié)石，其中對(duì)于磷酸鈣結(jié)石溶石效果最佳，治療7天后，使Wistar大鼠膀胱內(nèi)結(jié)石溶解78%。這一創(chuàng)新療法可適用于ESWL術(shù)后殘石的溶解以及泌尿道支架所遮蓋的結(jié)石結(jié)晶的溶解。真正用于臨床，還需要摸索出最佳條件和安全措施。參考文獻(xiàn)NishioS,AokiK,YokoyamaM.Anewmethodusingabacteriumfordissolutionofurinarystones.AktuelleUrol，2003，34(4):253-255.7.氧化硫硫桿菌(Thiobacillusthiooxidans)溶石療法氧化硫硫桿菌當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)8.尿枸櫞酸分泌受遺傳和飲食因素的雙重影響低枸櫞酸尿是草酸鈣結(jié)石的重要的危險(xiǎn)因素之一枸櫞酸的分泌排泄受基因的調(diào)控，低枸櫞酸尿可能的致病基因包括VDR基因和碳酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子基因，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究

參考文獻(xiàn)ShahO,AssimosDG,HolmesRP.Geneticanddietaryfactorsinurinarycitrateexcretion.JEndourol,2005,19(2):177-182.當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)碎石效率是鈥激光的2-3倍，但是目前缺乏合適的光導(dǎo)纖維傳送系統(tǒng)，限制了其臨床應(yīng)用。體外試驗(yàn)證實(shí)，由鍺/硅混合制成的光導(dǎo)纖維比單純用氧化鍺或藍(lán)寶石制成的光導(dǎo)纖維傳遞性能更佳。參考文獻(xiàn)YangY,ChaneyCA,FriedNM.Erbium:YAGlaserlithotripsyusinghybridgermanium/silicaopticalfibers.JEndourol，2004，18(9):830-835.

9.Erbium:YAG激光（鉺:釔鋁石榴石激光，鉺雅克雷射)碎石Erbium:YAG激光當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)10.草酸鈣結(jié)石防治新概念:腎乳頭表面鈥激光消融術(shù)理論基礎(chǔ)：腎乳頭部上皮組織內(nèi)鈣化是結(jié)石形成的前體；腎乳頭上皮組織鈣化部位與內(nèi)鏡下所見乳頭部斑塊一致。組織病理學(xué)證實(shí)：術(shù)后組織再生迅速；對(duì)腎功能無影響。腎乳頭表面鈥激光消融術(shù)可能對(duì)腎臟無損害。

參考文獻(xiàn)

KnollT,MichelMS,Cueva-MartinezA,etal.Evaluationofsuperficialpapillaryablationbyendoscopiclasersinanexvivokidneymodel.JEndourol,2002,16(3):195-200.6周后上皮組織完全再生激光消融術(shù)當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)11.胱氨酸尿癥的基因治療構(gòu)建I型胱氨酸尿癥小鼠模型，12個(gè)月內(nèi)結(jié)石迅速形成。在含致病基因（rBAT基因）的細(xì)胞模型HK-2細(xì)胞中，針對(duì)rBAT基因的反義基因治療療效顯著。小結(jié)：基因治療可用體外基因敲除動(dòng)物模型來評(píng)價(jià)；方法是將反義寡核苷酸轉(zhuǎn)染入I型胱氨酸尿癥模型內(nèi)。參考文獻(xiàn)KnollT,JanitzkyV,MichelMS,etal.[Cystinuria-CystineStones:RecommendationsforDiagnosis,TherapyandFollow-up].AktuelleUrol,2003,34(2):97-101.

胱氨酸尿癥小鼠模型致病基因的檢測(cè)當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)12.判別分析和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在結(jié)石防治中的應(yīng)用最新研究發(fā)現(xiàn)，判別分析和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可用于正確評(píng)價(jià)草酸鈣結(jié)石病的基因標(biāo)志，后者優(yōu)于前者。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）是模擬生物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的智能計(jì)算系統(tǒng)，在大量流行病學(xué)資料和臨床資料的基礎(chǔ)上建立結(jié)石的ANN模型。當(dāng)輸入某一患者的一般資料后，即可預(yù)測(cè)結(jié)石成分，提供結(jié)石防治措施，預(yù)測(cè)結(jié)石預(yù)后。

參考文獻(xiàn)RajanP,TolleyDA.Artificialneuralnetworksinurolithiasis.CurrOpinUrol,2005,15(2):133-137.TanthanuchM,TanthanuchS.Predictionofupperurinarytractcalculiusinganartificialneuralnetwork.JMedAssocThai,2004,87(5):515-518.輸入層隱藏層輸出層人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模式圖當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)近年AUA及EAU年會(huì)泌尿系結(jié)石防治Highlights

女性結(jié)石發(fā)病率明顯增加CharlesScales等人研究發(fā)現(xiàn)近幾年來女性結(jié)石發(fā)病率明顯增加，認(rèn)為其原因可能是女性磷酸鎂銨結(jié)石更多見，更多地接受外科治療，并且更易患動(dòng)脈粥樣硬化（這支持泌尿系結(jié)石的血管病因假說），因此應(yīng)重視對(duì)女性患者結(jié)石防治。神經(jīng)源性膀胱病人所患腎結(jié)石與代謝紊亂有關(guān)BrianMatlaga等人研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱病人所患腎結(jié)石主要與代謝紊亂有關(guān)（占69%），因此，全面的代謝評(píng)估很重要，糾正代謝紊亂是神經(jīng)源性膀胱患者結(jié)石防治的重要措施。當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

肥胖與結(jié)石肥胖者較普通人結(jié)石更易復(fù)發(fā)，可能與代謝紊亂有關(guān)控制體重應(yīng)作為結(jié)石患者特別是初發(fā)者，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要方法之一肥胖是影響ESWL療效的獨(dú)立因素，體重指數(shù)(BMI)、機(jī)體脂肪比例及含量(BFP，BFM)可作為ESLW成功率的預(yù)測(cè)因素當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Randall腎鈣斑起始部位的定位AndrewEvan等人研究發(fā)現(xiàn)Randall腎鈣斑起源于鄰近腎乳頭的Henle細(xì)袢的基底膜，逐漸長(zhǎng)入腎小管間隙。AndrewEvan等人進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在Henle細(xì)袢、內(nèi)髓集合管細(xì)胞、腎鈣斑表面和結(jié)晶有機(jī)層連接部，骨橋蛋白染色均陽(yáng)性，推測(cè)骨橋蛋白在腎鈣斑的形成和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。腎鈣斑的形成機(jī)制的研究和起始部位的定位有助于制定新的結(jié)石防治措施。Randall腎鈣斑的定位當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)閏細(xì)胞數(shù)量增加促進(jìn)腎鈣斑和結(jié)石形成ChungKuangSu等人最先發(fā)現(xiàn)在人髓質(zhì)內(nèi)層集合管的終末部分存在閏細(xì)胞，以往只發(fā)現(xiàn)閏細(xì)胞存在于嚙齒類動(dòng)物內(nèi)髓集合管的終末部分。內(nèi)髓集合管的終末部分鄰近于Henle細(xì)袢（此部位是Evan等人認(rèn)為的腎鈣斑的起始部位）。ChungKuangSu等人發(fā)現(xiàn)在結(jié)石患者中閏細(xì)胞數(shù)量增加，其染色強(qiáng)度、范圍與正常人有差異。由于閏細(xì)胞在尿液酸化中發(fā)揮重要作用，可改變腎乳頭頂部局部的PH值，因此隨著閏細(xì)胞數(shù)量的增加，更易形成腎鈣斑和結(jié)石。閏細(xì)胞模式圖當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)可降解草酸的乳酸菌的構(gòu)建內(nèi)源性草酸和腸源性草酸在草酸鈣結(jié)石形成中的作用仍存在爭(zhēng)論BenChew等人構(gòu)建了一種可降解草酸的腸道細(xì)菌——將一種可降解草酸的酶（草酸脫羧酶）導(dǎo)入天然的乳酸菌中，以期減少腸道草酸的吸收量如果飲食草酸被確定在結(jié)石形成中發(fā)揮重要作用，那么此種方法可用于臨床治療當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

結(jié)石患者尿蛋白的變化結(jié)石初發(fā)患者尿中胎球蛋白A濃度降低結(jié)石患者尿中白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯升高，可作為結(jié)石形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)尿中T-H蛋白無明顯變化，僅在出現(xiàn)菌尿時(shí)濃度升高當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)藥物協(xié)助排石上中段輸尿管結(jié)石和下段輸尿管結(jié)石分別用硝苯地平(30mg/天)、坦索羅辛(0.4mg/天)治療2周，在1個(gè)月和3個(gè)月后無石率分別為50%和81%。而且，再治療率減少。α受體阻滯劑治療一療程無效的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，延長(zhǎng)治療時(shí)間并不能提高排石率阿夫唑嗪和坦索羅辛均能減輕留置雙J管引起的排尿不適和疼痛，阿夫唑嗪還能改善性功能當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鈣通道阻滯劑和α受體阻滯劑可能是碎石術(shù)的一種有效的附加治療方法ESWL后加用硝苯地平治療促進(jìn)上段和中段輸尿管結(jié)石的排出，加用坦索羅辛治療促進(jìn)下段輸尿管結(jié)石的排出多沙唑嗪能提高體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后的排石率，縮短排石時(shí)間，減少疼痛發(fā)生和止痛藥的使用當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)含鈣結(jié)石的預(yù)防措施含鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。在保守治療無效時(shí)考慮藥物治療。保守治療：多飲水，24小時(shí)尿量超過2000ml，尿液稀釋程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導(dǎo)。均衡飲食，適當(dāng)