CRBSI講義解讀課件

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

（CRBSI）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染流行病學(xué)診斷治療預(yù)防4123流行病學(xué)診斷治療預(yù)防4123CRBSI的流行病學(xué)外周靜脈導(dǎo)管的感染率最低位1%，中心靜脈導(dǎo)管的感染率最高約10%。在ICU中，留置中心靜脈導(dǎo)管者發(fā)生血流感染率較未置管者高出20~30倍。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的10%~30%，占ICU感染第3位。MateerJR,etal.Acad

EmergMed.1994;1(2)病原菌革蘭陽(yáng)性菌：60%~70%表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性菌：20％～30％不動(dòng)桿菌假單胞菌真菌：10％GoedeMR,CoopersmithCM.Surg

ClinNorthAm,2009,89(2)

41例CRBSI患者分離出的主要病原菌結(jié)果G+菌株數(shù)(%)G-菌株數(shù)(%)真菌株數(shù)(%)表皮葡萄球菌9(22.0)銅綠假單胞菌5(12.2)類酵母菌4(9.8)屎腸球菌7(17.1)鮑曼不動(dòng)桿菌3(7.3)N

金黃色葡萄球菌5(12.2)大腸埃希菌2(4.9)

N

溶血葡萄球菌2(4.9)嗜麥芽假單胞菌1(2.4)

N

人葡萄球菌1(2.4)弗氏檸檬酸桿菌1(2.4)

N

惡臭假單胞菌1(2.4)

N

總計(jì)24(58.5)

13(31.7)

4(9.8)外源性因素導(dǎo)管的類型

1周圍靜脈導(dǎo)管

2周圍動(dòng)脈導(dǎo)管

3中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

4中心動(dòng)脈導(dǎo)管

5經(jīng)周圍插入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素外源性因素導(dǎo)管留置的時(shí)間中心靜脈導(dǎo)管(CVC)留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)性越大導(dǎo)管留置時(shí)間與CRBSI的關(guān)系導(dǎo)管留置時(shí)間（天）發(fā)生CRBSI人數(shù)未發(fā)生CRBSI人數(shù)χ2值P值1～788512.9280.0028～141268>142153外源性因素導(dǎo)管留置部位

Rupp,etal.AnnInternMed,2005（RCT研究）393例CVC導(dǎo)管定值的發(fā)生率：鎖骨下5%，頸內(nèi)19%，股靜脈39%結(jié)論：股靜脈置管>頸內(nèi)靜脈置管>鎖骨下靜脈置管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素外源性因素導(dǎo)管留置部位股靜脈置管>頸內(nèi)靜脈置管>鎖骨下靜脈置管不同穿刺部位CRBSI發(fā)生情況穿刺部位發(fā)生CRBSI人數(shù)未發(fā)生CRBSI人數(shù)χ2值P值鎖骨下靜脈1410211.1120.004頸內(nèi)靜脈1891股靜脈913外源性因素內(nèi)源性因素其它危險(xiǎn)因素CRBSI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”？傳統(tǒng)的診斷方法外周血與導(dǎo)管尖端同時(shí)培養(yǎng)，有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15cFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥10^3cFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物，且具有相同的抗菌譜，即可診斷為CRBSI。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008采用不拔除導(dǎo)管的診斷方法同時(shí)取導(dǎo)管內(nèi)血和外周靜脈血做定量培養(yǎng)：當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5～10倍以上，可診斷；有時(shí)當(dāng)沒有外周血培養(yǎng)結(jié)果（如樣本不可取或者培養(yǎng)陰性）做對(duì)照時(shí)，若導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)的細(xì)菌量＞100cFU/mL，也可診斷。配對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血和外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間比較：當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間早2小時(shí)以上，也診斷為CRBSI。DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性

88.9%特異性

100%

GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.ClinInfectDis.2003CRBSI的治療導(dǎo)管的處理拔或不拔導(dǎo)管的拔除導(dǎo)管所在部位局部皮膚或軟組織感染(如導(dǎo)管通過(guò)的皮下隧道感染、穿刺點(diǎn)化膿)導(dǎo)管保留時(shí)間已超過(guò)7d較易感染部位的導(dǎo)管(如股靜脈插管)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性靜脈炎等抗生素治療無(wú)效。治療CRBSI是否需要拔管應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，其決定因素包括患者病情、今后是否仍需中心靜脈置管、患者機(jī)體免疫狀況以及病原體的毒性等。導(dǎo)管的更換避免常規(guī)更換導(dǎo)管以預(yù)防CRBSI。對(duì)于非隧道式CVC的感染或疑似感染者，不要通過(guò)導(dǎo)引鋼絲來(lái)更換導(dǎo)管。在沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過(guò)導(dǎo)絲來(lái)更換有故障的非隧道式CVC。通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在操作新導(dǎo)管前，必須重新更換無(wú)菌手套。全身抗生素治療由于CRBSI出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管，都應(yīng)該在早期給予靜脈抗生素治療。在取得病原學(xué)證據(jù)前的抗菌治療主要建立在對(duì)可能病原菌的合理推測(cè)、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)及細(xì)菌耐藥資料的基礎(chǔ)上。一旦取得細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡可能降級(jí)換用敏感的窄譜抗生素?？股氐膽?yīng)用時(shí)間凝固酶陰性葡萄球菌致病菌相對(duì)弱，建議拔管后抗生素治療1周。抗生素治療反應(yīng)好，無(wú)疫低下的心臟瓣膜病可進(jìn)行短療程治療，一般2周以內(nèi)。金葡菌引起的CRBSI療程至少2周。MDR-GN的CRBSI，最初2種不同抗生素聯(lián)合應(yīng)用7-14天。特殊：CRBSI并感染性心內(nèi)膜炎或血栓性靜脈炎療程4-6周；骨髓炎6-8周；真菌性感染療程至臨床癥狀消失且血培養(yǎng)最后一次陰性后2周。CRBSI的預(yù)防2011年美國(guó)CRBSI預(yù)防指南Total103recommendations21categoryIA37categoryIB3categoryIC31categoryII11unsolvedissueGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections，AmJInfectControl，2011，39醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)嚴(yán)格無(wú)菌操作、操作嫻熟選擇合適的導(dǎo)管及穿刺部位盡量選擇單腔導(dǎo)管（IB）抗菌藥物涂層導(dǎo)管（IA）選擇鎖骨下靜脈為穿刺部位（IB）超聲引導(dǎo)下置管（IB）建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策執(zhí)行正確的無(wú)菌護(hù)理GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections，AmJInfectControl，2011，39CRBSI預(yù)防的“集束化策略”

（CentralLineBundle）手衛(wèi)生（HandHygiene）最大限度的消毒屏障（UseofMaximalBarrierPrecaution）氯已定消毒皮膚（ChlorhexidineforSkinAntisepsis）首選鎖骨下穿刺（SubclavianSiteasFirstChoice）每日評(píng)估并移