膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)講解課件

膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

葉汪泉主要討論下列問題：1.膝關(guān)節(jié)的解剖以及膝關(guān)節(jié)炎的病因2.膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)有哪些3.膝關(guān)節(jié)炎病人需要進(jìn)行哪些方面的康復(fù)評(píng)定？4.膝關(guān)節(jié)炎病人可以進(jìn)行的康復(fù)治療有哪些？5.膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨及其周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成。外側(cè)髁高，限制髕骨脫位。前后交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)起穩(wěn)定的作用：前交叉韌帶限制脛骨過度前移，后交叉韌帶限制脛骨過度后移，兩者共同限制膝關(guān)節(jié)的過伸，脛骨的旋轉(zhuǎn)，限制伸膝位側(cè)方活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)伸膝裝置：股四頭肌肌腱、髕骨及髕韌帶組成了伸膝裝置。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)：第一層是包裹縫匠肌的深筋膜；第二層脛側(cè)副韌帶淺層；第三層是關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持結(jié)構(gòu)：第一層是筋膜層，第二層是腓側(cè)副韌帶，第三層是關(guān)節(jié)囊。前交叉韌帶：上端附著在股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后半部分，下端附著在脛骨髁間區(qū)和內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)之間，并與內(nèi)外側(cè)半月板前角相連接。寬約11mm，長約38mm，屈膝時(shí)，其前內(nèi)側(cè)緊張，后外側(cè)松弛。屈膝45度時(shí)前交叉韌帶松弛度最大。作用：1、限制脛骨過度前移；2、限制膝關(guān)節(jié)過伸；3、限制脛骨的旋轉(zhuǎn)；4、限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)。后交叉韌帶：上端附著在股骨內(nèi)髁外側(cè)面的后半部分，下端附著在髁間隆起的槽溝內(nèi)，部分纖維與外側(cè)半月板手角相連。寬約13mm，長約38mm。屈膝時(shí)后部纖維松弛，前部緊張，屈曲30度時(shí)，大部分纖維均緊張。作用：1、限制脛骨過度后移。2、限制膝過伸；3、限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的肌肉主要分為兩類：伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四頭肌，其四部分肌肉不同程度地負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的伸直。包括股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌。屈膝肌主要包括股二頭肌，腘肌。膝關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等。也會(huì)有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等，如不及時(shí)治療，則會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形，殘廢。在膝關(guān)節(jié)部位還常患有膝關(guān)節(jié)滑膜炎、韌帶損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、腘窩囊腫、髕骨軟化、鵝足滑囊炎、膝內(nèi)/外翻等關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)炎最常見的可分為三種類型。1.骨關(guān)節(jié)炎：是最常見的關(guān)節(jié)炎，一般認(rèn)為是慢性進(jìn)行性退化性疾病。以軟骨的慢性磨損為特點(diǎn)。常在中老年發(fā)病，在疾病的初期，沒有明顯的癥狀，或癥狀輕微。早期常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬不適感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。遇劇烈活動(dòng)可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對(duì)癥治療后緩解。2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎：是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎相近，但是有明確的外傷史，如：關(guān)節(jié)的骨折，韌帶損傷或半月板損傷。3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是關(guān)節(jié)炎的炎癥性類型，早期以關(guān)節(jié)的滑膜炎癥為主，繼而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重喪失，晚期骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀殘留嚴(yán)重畸形。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在任何年齡，以年輕人居多，通常累及雙膝。臨床表現(xiàn)1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。5.膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可是關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。發(fā)病因素1.年齡因素膝關(guān)節(jié)在人體中負(fù)重大，隨年齡增大膝關(guān)節(jié)囊萎縮、變性和纖維化，關(guān)節(jié)變得僵硬而不靈活，滑液分泌異常，引起軟骨細(xì)胞營養(yǎng)不足，軟骨內(nèi)水分的含量下降，軟骨的主要成分黏多糖也減少，關(guān)節(jié)軟骨缺乏彈性，則容易受到磨損而破碎。為了適應(yīng)膝關(guān)節(jié)承受力的需要，關(guān)節(jié)軟骨邊緣有骨質(zhì)增生，即老年人的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。發(fā)病因素2.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌疾病患者，膝關(guān)節(jié)長期受到輕微的不容易注意的外傷，過度的不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，皆可造成膝關(guān)節(jié)載荷、傳導(dǎo)的紊亂，引起膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病因素3．肥胖因素本病與體重超負(fù)荷相關(guān)，更年期婦女體重增加可促使骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。發(fā)病因素4.創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位、半月板或韌帶損傷皆可造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，是造成繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的原因。發(fā)病因素5.炎癥膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，即使炎癥消退，關(guān)節(jié)軟骨面也受到不同程度的損害，如關(guān)節(jié)仍保持相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，多繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病因素6.關(guān)節(jié)異常膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外翻畸形、大骨節(jié)病、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良等皆能繼發(fā)本病。膝關(guān)節(jié)炎病人的評(píng)定（1）關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估（3）關(guān)節(jié)周圍肌力評(píng)定（4）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(5)步態(tài)檢查關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估視覺模擬評(píng)分（VAS）:1.直線法用一條直線不作任何劃分僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，讓被評(píng)定者根據(jù)自己的實(shí)際感覺在直線上標(biāo)出疼痛的程度表2.數(shù)字評(píng)分法以無痛的0的11個(gè)點(diǎn)來描述疼痛強(qiáng)度，0表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，依次增強(qiáng)，10表示最劇烈的疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)方式是屈·伸運(yùn)動(dòng)，在半屈膝時(shí)還可以做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。膝屈伸范圍最大，屈膝動(dòng)作約有0到135度。旋轉(zhuǎn)活動(dòng)當(dāng)膝關(guān)節(jié)于屈曲90度位時(shí)可達(dá)30到50度。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸的關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量一般選擇俯臥位或者坐位，測(cè)量時(shí)將量角器的中心對(duì)準(zhǔn)股骨外髁，固定臂與股骨長軸平行，其移動(dòng)臂平行于脛骨，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，移動(dòng)臂隨著脛骨運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲到最大位時(shí)，這時(shí)讀出移動(dòng)臂與固定臂的夾角。關(guān)節(jié)周圍肌力檢查半膜肌半腱肌股二頭肌4級(jí)或5級(jí)腘繩肌肌力檢查腘繩肌肌力檢查

半膜肌半腱肌3級(jí)2級(jí)腘繩肌1級(jí)或0級(jí)股四頭肌4級(jí)或5級(jí)3級(jí)股四頭肌2級(jí)1級(jí)或0級(jí)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估改良的日本骨科協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)ADL評(píng)分法

---------------------------------------------------------------項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分行走疼痛上下樓梯疼痛長于1km30不痛251000--500m20使用把手后不痛20500--100m15使用把手后仍痛，但加挪步后不痛15短于100m10不使用把手時(shí)挪步疼痛10不能行走5使用把手且挪步仍疼痛5不能站立0不能上下樓梯0-----------------------------------------------------------------------------------------------步態(tài)檢查膝關(guān)節(jié)炎患者常表現(xiàn)步態(tài)的異常，如出現(xiàn)疼痛步態(tài)，關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)，肌無力步態(tài)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定步態(tài)等。可采用足印法或目測(cè)法測(cè)定。如有條件，可采用步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)定?？祻?fù)治療休息藥物治療運(yùn)動(dòng)療法物理治療傳統(tǒng)療法，如針灸推拿矯形器手術(shù)治療膝OA關(guān)節(jié)疼痛廢用性萎縮膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定膝屈伸肌力下降運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制運(yùn)動(dòng)療法惡性循環(huán)治療目的增進(jìn)或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)肌力并提供肌肉的再教育增進(jìn)肌肉耐力增進(jìn)心肺耐力增進(jìn)骨密度增進(jìn)患者整整體功能及精神功能運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式須循序漸進(jìn)減輕疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法的種類(ROM)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力強(qiáng)化等長運(yùn)動(dòng)等張運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)，增進(jìn)心肺耐力運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)急性關(guān)節(jié)炎不適用關(guān)節(jié)炎的慢性期，可使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)合并各種牽伸技巧松動(dòng)術(shù)來增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：急性期關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯時(shí)，采用I，II級(jí)手法；慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連攣縮時(shí)，采用III，IV級(jí)手法運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)：

當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無傷害。運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：

當(dāng)急性發(fā)炎消退、關(guān)節(jié)不再疼痛時(shí)，患者可以完全靠自己的力量來移動(dòng)關(guān)節(jié)適用于關(guān)節(jié)炎之慢性期或亞急性期。運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊等長運(yùn)動(dòng)若急性關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間不長(幾小時(shí)或幾天)，應(yīng)避免肌力強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)；若持續(xù)時(shí)間太長，或是對(duì)若干兒童關(guān)節(jié)炎病患(急性關(guān)節(jié)炎會(huì)使肌肉急速萎縮)，則可使用等長收縮以避免肌肉萎縮。由于肌肉收縮時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)壓不升高，對(duì)于關(guān)節(jié)的傷害也很小，故此種收縮適用于大多數(shù)的慢性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)于急性關(guān)節(jié)炎而言，目前尚有一些爭(zhēng)議。運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊等張運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度(高阻抗)低頻率低強(qiáng)度(低阻抗)高頻率前者較省時(shí)，但易傷害關(guān)節(jié)，尤其是發(fā)炎的關(guān)節(jié)。后者較安全，但較花時(shí)間，若持續(xù)相當(dāng)時(shí)間，亦可增進(jìn)肌肉耐力。為了提高等張運(yùn)動(dòng)的安全性，可采用小范圍方式或在水中進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)。

VS美國老年學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)方式強(qiáng)度時(shí)間頻率ROM訓(xùn)練開始屈伸到有抵抗的感覺主要肌群1次維持位置5-15秒每天1次目標(biāo)整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍的屈伸主要肌群3-5次維持位置20-30秒每周3-5次肌力訓(xùn)練等長訓(xùn)練低到中度：40-60%最大等長收縮1-10次收縮維持1-6秒每天1次等張訓(xùn)練低：40%1RM中：40-60%1RM高：﹥60%1RM10-15個(gè)動(dòng)作8-10個(gè)動(dòng)作6-8個(gè)動(dòng)作每周2-3次有氧運(yùn)動(dòng)40-60%最大需氧量每天20-30分鐘每周3-5次美國老年學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

離心式肌肉收縮較易造成肌纖維的微小損傷，產(chǎn)生所謂的延遲性肌肉酸痛，故宜謹(jǐn)慎使用。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議肌力強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)每周至少兩次，每次重復(fù)8-12下，且每次訓(xùn)練間隔48小時(shí)以上肌力訓(xùn)練時(shí)不宜憋氣，以避免心血管的并發(fā)癥物理治療常用的治療方式：冷療、熱敷、蠟療、超聲、短波、電刺激經(jīng)皮電神經(jīng)刺激TENS神經(jīng)肌肉電刺激50Hz15分鐘水療使肌肉放松，其熱效應(yīng)亦可使膠原組織的延展性增加，作為運(yùn)動(dòng)治療前的準(zhǔn)備動(dòng)作。具有浮力及黏稠性，作各種運(yùn)動(dòng)而不致傷害關(guān)節(jié)。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的水中運(yùn)動(dòng)后其疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及情緒控制能力都會(huì)有顯著的進(jìn)步。膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防關(guān)節(jié)炎被稱為世界頭號(hào)致殘性疾病，全世界關(guān)節(jié)炎患者約有4億人，我國關(guān)節(jié)炎患者在1億以上，其中大多數(shù)為骨性關(guān)節(jié)炎。預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎需從小開始，40歲以上幾乎所有的人，凡是承受重量的關(guān)節(jié)都會(huì)發(fā)生變化。盡管大多數(shù)癥狀只是到年事增高后才顯現(xiàn)出來。除年齡外，引起骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素還包括超重、受傷和糖尿病等。美國科學(xué)家提出警告，喜歡穿高跟鞋的女性，因膝關(guān)節(jié)壓力過重，長期下來，將出現(xiàn)退化性膝關(guān)節(jié)炎，醫(yī)生建議愛美女性少穿為妙，不得不穿時(shí)，應(yīng)避免蹲跪或爬樓梯動(dòng)作。膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防首先要控制體重，肥胖不僅誘發(fā)其他全身性疾病，同時(shí)使身體關(guān)節(jié)受累，加速關(guān)節(jié)間軟組織的磨損引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。其次要適當(dāng)參加體育鍛煉，強(qiáng)肌健骨，但要避免運(yùn)動(dòng)過量引起關(guān)節(jié)的損傷。此外長時(shí)間坐時(shí)要注意姿勢(shì)，辦公室一族要經(jīng)常變換姿勢(shì)避免某個(gè)部位的關(guān)節(jié)長期處于負(fù)重狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防如果已經(jīng)患了骨關(guān)節(jié)炎，要注意以下措施以減緩病情的發(fā)展：秋冬季節(jié)寒冷潮濕，患者要注意保暖，特別要在關(guān)鍵部位包上護(hù)膝或棉布，不要讓患處接觸涼風(fēng)；少爬很陡的