膜性腎病診治分享演示文稿

膜性腎病診治分享演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（優(yōu)選）膜性腎病診治分享當(dāng)前第2頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病歷摘要患者3月余前因雙下肢水腫至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)總蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血紅蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小時(shí)尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）雙腎B超示：左腎110×47mm，右腎111×40mm當(dāng)前第3頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。外院給予強(qiáng)的松60mg口服qd，輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療，3周后癥狀無(wú)明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。當(dāng)前第4頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)患病以來(lái)，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約600～1000ml，近2月體重增長(zhǎng)近10公斤，大便正常，睡眠無(wú)異常BP142/69mmHg當(dāng)前第5頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)有毒物、化學(xué)性物質(zhì)接觸史。抽煙20余年，每日約7-8支，無(wú)飲酒。已婚，育有1子。當(dāng)前第6頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常規(guī)：蛋白3+，潛血3+

糞OB：隱血陰性凝血功能：PT（凝血酶原）

15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）

15.0s，F(xiàn)ib3.6g/L，INR1.27，D-Dimer3620μg/L。當(dāng)前第7頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)肝功能：TP57g/L，Alb28g/L。腎功能：BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L

。電解質(zhì)：正常。血脂：甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小時(shí)尿蛋白定量：尿量0.8L，5155mg/24h。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第8頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)乙肝：全陰。腫瘤及自身免疫標(biāo)志物：正常。免疫球蛋白：IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”：129IU/mlRF：<10.1IU/ml實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第9頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界線清晰，腎盂無(wú)分離。心電圖：正常。胸片：右上肺陳舊性肺結(jié)核檢查當(dāng)前第10頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病情分析當(dāng)前第11頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病史特點(diǎn)中年男性，起病隱匿大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；腎功能不全查體：雙下肢中度水腫輔助檢查：白蛋白28g/L，24小時(shí)尿蛋白定量5155mg/24h當(dāng)前第12頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)診斷患者目前診斷1.腎病綜合征2.急性腎功能衰竭3.右上肺陳舊性肺結(jié)核當(dāng)前第13頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腎穿刺活檢術(shù)當(dāng)前第14頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腎穿刺病理示：膜性腎病II期，腎小管間質(zhì)慢性病變中度伴急性病變中度當(dāng)前第15頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)治療方案2013-05-20至2013-05-27甲強(qiáng)龍40mgivgtt2013-05-28至2013-05-30甲強(qiáng)龍500mgivgtt（27號(hào)報(bào)）2013-05-31至2013-06-09甲強(qiáng)龍40mgivgtt2013-06-01環(huán)磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）當(dāng)前第16頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腎穿后患者述腰痛，鏡檢紅細(xì)胞>100個(gè)，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天腎臟彩超未見(jiàn)血腫D-二聚體6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚體2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，當(dāng)前第17頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)后期隨訪治療前治療后2周治療后4周治療后2月治療后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7當(dāng)前第18頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)當(dāng)前第19頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)定義膜性腎病(membranousnephropathy,MN)臨床以無(wú)癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)；病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點(diǎn)的一組疾??；膜性腎病是導(dǎo)致ESRD常見(jiàn)的腎小球疾病之一。當(dāng)前第20頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)流行病學(xué)Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923當(dāng)前第21頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)流行病學(xué)隨著FSGS的增加，有報(bào)道第二當(dāng)前第22頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)腎病綜合征：70%-80%高血壓：13%-55%腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛血尿、腎功能異常腎功能突然惡化：低血容量腎靜脈血栓形成當(dāng)前第23頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)發(fā)病機(jī)制上皮下免疫復(fù)合物的形成補(bǔ)體激活C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成足細(xì)胞受損及病理改變當(dāng)前第24頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)繼發(fā)性MN臨床特點(diǎn)>60歲患者腫瘤引起MN的機(jī)率是年輕患者的3倍，以肺癌為最常見(jiàn)亞洲國(guó)家乙肝引起的MN較常見(jiàn)SLE引起的MN以女性多見(jiàn)藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見(jiàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)繼發(fā)性MN的病理特點(diǎn)腫瘤引起的MN免疫復(fù)合物以IgG1、IgG2為主，且外周有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見(jiàn)電子致密物沉積SLE常見(jiàn)滿(mǎn)堂亮乙肝相關(guān)MN常見(jiàn)病毒相關(guān)抗原沉積當(dāng)前第26頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進(jìn)行性發(fā)展腎功能不全當(dāng)前第27頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN患者危險(xiǎn)分級(jí)及治療低度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，6個(gè)月內(nèi)蛋白尿＜4g/24h

治療：ACEI,ARB

隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評(píng)估危險(xiǎn)度中度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，6個(gè)月內(nèi)蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h

治療：激素+細(xì)胞毒藥物或CsA高度危險(xiǎn)患者：腎功能不全（SCr＞265.2umol/L）或腎萎縮，蛋白尿＞8g/24h

治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法當(dāng)前第28頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)因?yàn)椋篒MN有自發(fā)緩解傾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年腎成活率將近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭免疫抑制劑使用不當(dāng)有嚴(yán)重副作用因此，何時(shí)治療如何治療一直存在爭(zhēng)議LaiKNKideyInt，2007；71-84；當(dāng)前第29頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)目前治療共識(shí)低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿┲形：透呶；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委煟Ｓ眉?xì)胞毒藥物或CsA聯(lián)合激素腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療對(duì)所有患者均采取對(duì)癥治療當(dāng)前第30頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN對(duì)癥治療1.飲食腎功能正常時(shí)，蛋白質(zhì)攝入

蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實(shí)2.降壓ACEI和ARB類(lèi)藥物：降低蛋白尿，保護(hù)腎功能鈣拮抗劑：降血壓、輔助ACEI降尿蛋白血壓控制目標(biāo)125／70mmHg當(dāng)前第31頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN并發(fā)癥治療高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類(lèi)，膽固醇增高為主者選用他汀類(lèi)血栓形成及栓塞：血漿白蛋白<20g／L的高?；颊邞?yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，如潘生丁、阿司匹林，高粘血癥和高凝血癥患者使用低分子肝素、尿激酶骨?。貉a(bǔ)充鈣劑和維生素D感染：細(xì)菌、真菌當(dāng)前第32頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN的初始治療推薦初始治療包括為期6個(gè)月的治療（1B）建議選用環(huán)磷酰胺而非本丁酸氮芥作為初始治療（2B）推薦至少堅(jiān)持初始方案治療6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）當(dāng)前第33頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN初始治療的替代方案：CNIs推薦對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿接受糖皮質(zhì)激素激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌癥的病人使用環(huán)孢素或他克莫司至少6個(gè)月（1C）建議經(jīng)6個(gè)月治療后仍未達(dá)到部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）如果達(dá)到部分或完全緩解，且沒(méi)有限制繼續(xù)治療CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，則建議在4-8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月（2C）初始治療期，規(guī)律監(jiān)測(cè)CNI的血藥濃度，若治療中出現(xiàn)無(wú)法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級(jí)）當(dāng)前第34頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨(dú)用于IMN初始治療（1B）建議MMF不單獨(dú)用于IMN的初始治療（2C）建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在IMN的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）

（2C）當(dāng)前第35頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)推薦方案治療無(wú)效的IMN建議對(duì)以烷化劑為基礎(chǔ)治療無(wú)效的初始IMN,給予一種CNI治療（2C）建議對(duì)于以CNI為基礎(chǔ)治療無(wú)效的初始IMN，給予一種烷化劑治療（2C）當(dāng)前第36頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達(dá)到緩解的方案治療（2D）如果采用6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（2B）當(dāng)前第37頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN的預(yù)防性抗凝治療建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著降低（<25g/l）并伴有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)，則給予華法林預(yù)防性抗凝（2C）當(dāng)前第38頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)IMN預(yù)后約40%的IMN患者10～15年后將最終發(fā)展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.當(dāng)前第39頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

ADRENOCORTICOSTEROIDS當(dāng)前第40頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)來(lái)源當(dāng)前第41頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮當(dāng)前第42頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物當(dāng)前第43頁(yè)\共有52頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)基本結(jié)構(gòu)123451119876910121314181716152021為共同結(jié)構(gòu)ABCDC1-2為雙鍵時(shí)抗炎及糖代謝作用強(qiáng)C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強(qiáng)、水鹽代謝弱1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的雙鍵，C17的羥基；鹽皮質(zhì)素C17位上無(wú)羥基

2)C11上為酮基的屬