重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測詳解演示文稿

重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測詳解演示文稿1當前第1頁\共有48頁\編于星期四\13點（優(yōu)選）重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測2當前第2頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎3當前第3頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥領域常見內(nèi)分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢進）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應激性高血糖等其他靶腺體或周圍組織嗜鉻細胞瘤，急性高鈣與低鈣，當前第4頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)交感N與副交感N腎素-血管緊張素/醛固酮胰島素/胰高血糖素內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響內(nèi)分泌對免疫系統(tǒng)影響HPA軸反應應激神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)當前第5頁\共有48頁\編于星期四\13點下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調(diào)節(jié)下丘腦甲狀腺腎上腺性腺垂體靶腺體＋＋－－正反饋調(diào)節(jié)機制＋負反饋調(diào)節(jié)機制－當前第6頁\共有48頁\編于星期四\13點內(nèi)分泌紊亂的基礎病因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜合癥激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂——功能亢進——功能低下

內(nèi)分泌腺體破壞或受抑制

內(nèi)分泌腺激素合成缺陷

內(nèi)分泌腺以外的疾病

激素敏感性缺乏

醫(yī)源性內(nèi)分泌功能失調(diào)當前第7頁\共有48頁\編于星期四\13點內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、正壓通氣局部損傷出血梗塞炎癥醫(yī)源性（手術、放療、造影）腫瘤腺體增生外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內(nèi)分泌代謝或功能的藥物內(nèi)分泌實驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等)全身性的誘發(fā)因素腺體局部誘發(fā)因素當前第8頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測原則9當前第9頁\共有48頁\編于星期四\13點內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測步驟重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則當前第10頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則2.實驗室檢查①代謝紊亂的證據(jù)和狀況血中激素水平激素相關代謝產(chǎn)物（尿中激素及其代謝產(chǎn)物、血糖、電解質(zhì)②激素調(diào)節(jié)功能測定（促激素）③動態(tài)（儲備）功能測定興奮試驗（適用于功能減退）抑制試驗（適用于功能亢進）1.典型的臨床癥狀和體征內(nèi)分泌功能的判定與診斷當前第11頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則病理定位與定性影象學檢查放射性核素檢查超聲檢查細胞學檢查組織病理學檢查免疫學檢查染色體檢查靜脈導管檢查病因診斷自身抗體檢測胰島素抗體(胰島細胞抗體)白細胞染色體檢查HLA鑒定當前第12頁\共有48頁\編于星期四\13點例1垂體危象的監(jiān)測垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進食少、易腹瀉電解質(zhì)紊亂糖原合成降低不耐寒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性↑排水障礙代謝緩慢誘發(fā)因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷當前第13頁\共有48頁\編于星期四\13點（例1）垂體危象的監(jiān)測繼發(fā)垂體病變下丘腦病變:促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦—垂體之間:分泌途徑故障，原發(fā)垂體病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下功能↓功能↓功能↓腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項、或多項）減少，血皮質(zhì)醇24h尿皮質(zhì)類固醇葡萄糖耐量試驗。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮當前第14頁\共有48頁\編于星期四\13點垂體貯備功能測定興奮試驗：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。影象學檢查CTMRI血管造影

幫助原發(fā)病定位、定性和鑒別診斷

（例1）垂體危象的監(jiān)測當前第15頁\共有48頁\編于星期四\13點（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全16當前第16頁\共有48頁\編于星期四\13點定義：機體在各種應激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱“急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。急性腎上腺功能不全當前第17頁\共有48頁\編于星期四\13點76歲，男性，病史：咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識障礙4小時收住院。家屬補充病史，一周前“感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg,PaO255mmHg。給予體液復蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機轉(zhuǎn)入ICU。查體：一般情況差，指端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T：38℃；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10μg/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO290—93%；心肺：左肺底呼吸音低，可聞細小濕羅音，心臟（-）腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發(fā)跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。例2Case當前第18頁\共有48頁\編于星期四\13點實驗室：白細胞1.46×109/L，分類桿狀23%，HB9.7g/dl.尿常規(guī)(-)生化：Na+129mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG55mg/dl腦、肺部CT：⑴腦部多發(fā)性腔隙性梗塞；⑵左下肺實變浸潤病變；血氣分析：PH7.25,PO269mmHg,PCO237mmHgBE-5.8血清皮質(zhì)醇水平：11μg/dl，ACTH：略高于正常范圍例2Case當前第19頁\共有48頁\編于星期四\13點診斷與診斷依據(jù)肺部感染起病呼吸道T38℃；R36次/min；左肺底有細濕羅音白細胞降低痰培養(yǎng)：腸科桿菌影像學：左下肺浸潤陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁）BP：80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質(zhì)功能低下？既往有乏力、體重下降6個月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化：低鈉、低血糖特殊檢查：血清皮質(zhì)醇水平：11μg/dl例2Case能否明確診斷？方法？當前第20頁\共有48頁\編于星期四\13點需進一步檢查：繼發(fā)性？原發(fā)性？

增加ACTH刺激試驗腎上腺超聲或影像學（CT）檢查結果：ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平：9μg/dl超聲發(fā)現(xiàn)：雙側腎上腺形態(tài)基本正常。最后確診：腎上腺皮質(zhì)功能不全，不除外原發(fā)性例2Case當前第21頁\共有48頁\編于星期四\13點與重癥有關的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象3

繼發(fā)性（相對性）腎上腺皮質(zhì)功能不全2當前第22頁\共有48頁\編于星期四\13點相對性的腎上腺素不足(relativeadrenalinsufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（25-40%），死亡率高于50%55歲以上的術后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發(fā)生率達23%-52%給腎上腺切除術動物類固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益（相對性）急性腎上腺功能不全當前第23頁\共有48頁\編于星期四\13點RAI的發(fā)病機理

HPA軸調(diào)節(jié)受抑制LPS直接影響皮質(zhì)醇作用循環(huán)中大量細胞因子、炎性介質(zhì)作用IL-1,IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質(zhì)醇——儲備、分泌不足，代謝障礙當前第24頁\共有48頁\編于星期四\13點糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機理GCS拮抗物增多受體對配體的親和力下降GCS向炎癥部位轉(zhuǎn)運障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數(shù)減少受體功能障礙受體基因變異受體β的副作用受體水平其他當前第25頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷機體ACTH濃度偏低其他相對性腎上腺功能不全糖皮質(zhì)激素相對不足循環(huán)衰竭、休克糖皮質(zhì)激素抵抗

受體親和力下降炎癥部位GCS轉(zhuǎn)運障礙GCS濃度調(diào)節(jié)障礙當前第26頁\共有48頁\編于星期四\13點原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis)腎上腺結構結構受到破壞結構完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別或同時絕對缺乏，可伴性激素↑腎上腺素分泌相對↓醛固酮和性激素正常促激素ACTH↑ACTH正?；颉脱獕河锌捎醒狵+高血鉀正常或低血鉀血Na++低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發(fā)異常、直立性低血壓正常急性腎上腺功能不全——病因與臨床癥狀當前第27頁\共有48頁\編于星期四\13點血清皮質(zhì)醇測定：正常范圍在5-24μg/dl（隨機）結果判定：非應激狀態(tài)下基礎皮質(zhì)醇＜3ug/dl；應激狀態(tài)下，隨機血清皮質(zhì)醇＜25ug/dl，ACTH興奮試驗：

①普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興奮試驗，

靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）250μg，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質(zhì)醇。②低劑量興奮試驗（LD-ACTH），

ACTH250μg稀釋到250ml鹽水內(nèi)，抽取1μg/ml靜脈注射。同樣測定試驗前、30和60min血漿皮質(zhì)醇。重癥腎上腺功能不全試驗當前第28頁\共有48頁\編于星期四\13點危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質(zhì)激素替代治療增加ACTH刺激試驗＜9μg/dl≥9μg/dl低腎上腺皮質(zhì)功能除外循環(huán)與呼吸不能緩解者隨機皮質(zhì)醇測定＜15μg/dl15～24μg/dl＞24μg/dl重癥腎上腺功能不全的診斷與處理流程當前第29頁\共有48頁\編于星期四\13點提高重癥內(nèi)分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全：既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類似“庫興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、疲乏無力、關節(jié)痛、眩暈等。（*出現(xiàn)在有結核、腫瘤、AIDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風，及可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物使用者）；不能常規(guī)解釋的電解質(zhì)紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細胞增多、皮膚色素沉著、毛發(fā)稀疏與異常分布者；已處于休克，經(jīng)積極體液復蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應較差者應考慮除外本病可能。當前第30頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥病人糖皮質(zhì)激素的應用31當前第31頁\共有48頁\編于星期四\13點腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控網(wǎng)狀帶性激素球狀帶鹽皮質(zhì)素束狀帶糖皮質(zhì)素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮、去氧皮質(zhì)酮：—主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），—較少用，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。浠傻乃伞⒖傻乃桑骸饕绊懱?、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，—藥理劑量時作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：—通常不包括在皮質(zhì)醇激素內(nèi)當前第32頁\共有48頁\編于星期四\13點人體激素分類與類型肽類激素甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類固醇激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素雄性激素1，25-二羥D3當前第33頁\共有48頁\編于星期四\13點不同類型激素的作用方式激素的作用方式胞膜受體：（肽類、生物胺及前列腺素等）通過與胞膜受體結合，通過激活受體產(chǎn)生第二信使在細胞內(nèi)進行信號放大傳導、促進蛋白合成，引發(fā)或表達細胞產(chǎn)生生理效應及生物活性。胞內(nèi)受體：（類固醇、氨基酸類激素類）通過是進入細胞，與細胞漿內(nèi)的受體結合，形成激素—受體復合物，進入細胞核；或者是激素直接進入細胞核與核內(nèi)的受體形成激素—受體復合物，啟動DNA，促轉(zhuǎn)錄mRNA,翻譯出活性蛋白質(zhì)，發(fā)揮生理效應。當前第34頁\共有48頁\編于星期四\13點血循環(huán)中激素存在形式結合型游離型游離型激素可進入細胞內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)激素濃度和轉(zhuǎn)運蛋白結合量、親和性均可影響其結合型和游離型激素的比值。激素降解與轉(zhuǎn)換激素通過血液、淋巴液和細胞外液轉(zhuǎn)運到靶細胞發(fā)揮作用，經(jīng)肝腎和靶細胞降解而滅活。不同類型激素的作用方式當前第35頁\共有48頁\編于星期四\13點糖皮質(zhì)醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強糖異生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素誘發(fā)和加重感染退熱作用副作用影響傷口愈合胃腸道出血抗休克機制：

①與抗炎、抑制免疫有關。

②減少心肌抑制因子形成。

③擴張痙攣血管和增強心肌收縮。

④抗毒：提高機體對內(nèi)毒素耐受力。

⑤抑制體溫中樞、有退熱作用。免疫抑制作用在免疫反應各階段。

①抑制抗原吞噬和處理；

②影響淋巴細胞；

③干擾補體參與免疫反應；

④抑制免疫性炎癥反應?？寡鬃饔锰攸c：

①作用強大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚期（或慢性）炎癥后遺癥。

②無特異性：抗各種炎癥。

③可局部應用。促進蛋白質(zhì)分解當前第36頁\共有48頁\編于星期四\13點糖皮質(zhì)激素類作用特點類別藥物等效劑量(mg)抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.890908~128~12中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.0＞200＞200＞200＞20012~3612~3612~3612~36長效地塞米松倍他米松0.750.603025~35003030~35＞300＞30036~5436~54外用氟氫可的松氟輕松1240125

當前第37頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥糖皮質(zhì)激素用法與療程替代治療（皮質(zhì)功↓、垂體前葉功能↓，及腎上腺切除術后）

沖擊療法（嚴重感染、各種休克、危重癥搶救等）長期治療（腎病綜合征、頑固哮喘等、結締組織疾病等）當前第38頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥病人的糖皮質(zhì)激素劑量問題2008年《嚴重感染和感染性休克治療指南》建議：結果成人感染性休克：氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）結果如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）結果當患者不再需要血管升壓藥時，停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）

結果對嚴重感染性休克者，每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量（1A）結果對無休克的全身性感染者，不推薦應用激素；但對于長期應用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）結果如果無氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，加每日口服氟可的松（50μg）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）當前第39頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥病人的血糖控制與監(jiān)測40當前第40頁\共有48頁\編于星期四\13點與重癥有關的高血糖：應激性高血糖（SHG）占總出院病人的9.5％；ICU約為80-90％；糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾病醫(yī)源性高血糖（98.7%of1548patientsBS>110mg/dl(VandenBerghestudy,2001)當前第41頁\共有48頁\編于星期四\13點SHG細胞因子釋放TNF-α、IL-1、IL6胰島素抵抗反向調(diào)節(jié)激素↑糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長激素Sepsis/創(chuàng)傷/休克/手術SHG病因與發(fā)病機制當前第42頁\共有48頁\編于星期四\13點SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂高分解代謝臨床病理生理改變電解質(zhì)穩(wěn)亂高滲細胞脫水高滲昏迷酮癥酸中毒免疫力↓心梗發(fā)生與病死率↑腦血管缺血↑腎功能障礙發(fā)生率↑顱腦術后再出血↑傷口愈合不良營

養(yǎng)

不

良感染率↑組織肌群減少并發(fā)癥與病死率↑負氮平衡43當前第43頁\共有48頁\編于星期四\13點重癥血糖控制研究進展與問題合理的目標血糖水平？可信的結果?低血糖的帶來的死亡率增加。近期問題嚴格控制血糖可改善危重與專科危重病人的預后，降低多種疾病并發(fā)癥發(fā)生率，減少相關危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少住院或ICU留滯時間，并降低醫(yī)療費用等。前期研究治療策略嚴格血糖控制（Trictglucosecontrol，TGC)強化胰島素治療(Intensiveinsulintherapy，IIT)胰島素輸注方案(insulininfusionProtocol，IIP）當前第44頁\共有48頁\編于星期四\13點血糖控制方法積極解除應激因素:合理輸注葡萄糖:葡萄糖的濃度：正確的熱氮比和營養(yǎng)配給輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kg·min)，直到4mg（kg·min)