兒科見(jiàn)習(xí)中的問(wèn)題及病歷書寫

兒科見(jiàn)習(xí)中的問(wèn)題及病歷書寫當(dāng)前第1頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)或病理生理等來(lái)處理病人，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)知識(shí)閱讀教科書請(qǐng)教專家或閱讀雜志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)中國(guó)人的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中國(guó)人的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)前第3頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)證據(jù)，還是證據(jù)分為五級(jí)：

A級(jí):從至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)或多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述(包括Meta-分析)中獲取的證據(jù)。從至少一項(xiàng)“全或無(wú)”高質(zhì)量隊(duì)列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈(如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動(dòng)的除顫治療)；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無(wú)一死亡或失敗病例(如用青霉素治療肺炎球菌感染)。

B級(jí):從一項(xiàng)中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模Meta-分析提供的證據(jù)，或從一項(xiàng)RCT提供的證據(jù)。也可從高質(zhì)量非隨機(jī)分組觀察治療結(jié)果以及設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列病例研究數(shù)據(jù)和病例對(duì)照研究。

C級(jí)：有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)或分析性觀察性研究。

D級(jí)：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究。

E級(jí)：專家個(gè)人意見(jiàn)、個(gè)例報(bào)告。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)醫(yī)學(xué)？技術(shù)還是文化？Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways鐫刻在撒拉納克湖畔(SaranacLake)的E．L．Trudeau醫(yī)師的銘言。當(dāng)前第5頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)規(guī)則，還是規(guī)則診斷標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)隨訪標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)Wilson’sdisease1912年，KinnearWilson最早系統(tǒng)的描述此病，表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)退行性變伴隨肝硬化的綜合病癥。1921年，Hall將此病定名為Hepatolenticulardegeration。1948年，Cuming使用BAL（BristhAnti-Lewisite,Dimercaprol）治療WD，因此，BAL是第一種治療WD的藥物.1952年，Scheinberg和Gitlin的研究中發(fā)現(xiàn)WD患者的銅藍(lán)蛋白（CeruloplasminCP）減低，為WD的診斷和發(fā)病機(jī)制的探討提供了新的思路。1956年，Walshe開(kāi)始應(yīng)用青霉胺治療WD。1968年，Steinlieb和Scheinberg通過(guò)深入研究認(rèn)為青霉胺可以阻止WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟損傷，至今青霉胺仍是治療的一線用藥。1982年，Walshe首次提出替代藥物曲恩汀治療WD，目前作為青霉胺不耐受的替代藥物。1990年代，WD基因被最終定位在13號(hào)染色體的13q14-q21。1993年，ATP7B基因被世界上3個(gè)不同的研究小組（BullPC；PerukhinK；YamaguchiY）幾乎同時(shí)克隆。當(dāng)前第7頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)兒科病歷書寫與查體

當(dāng)前第8頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)一病歷的定義及意義

1、定義：病歷是記載疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄。它是臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致地問(wèn)診和查體以后，將搜集到的資料，進(jìn)行篩選、歸納、整理后寫成的記錄。書寫系統(tǒng)而完整的病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。當(dāng)前第9頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)2、重要意義

（1）對(duì)患兒疾病的正確診斷和治療有重要意義；（2）是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診治疾病技術(shù)水平的評(píng)估依據(jù)；（3）在醫(yī)療糾紛中，病歷是具有法律效力的重要證據(jù)；（4）在教學(xué)和科研上，病歷是寶貴的資料。當(dāng)前第10頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)

兒科病史的詢問(wèn)、體格檢查和病歷書寫的格式與成人有所不同，了解兒科病史的詢問(wèn)、體格檢查和病歷書寫的特點(diǎn)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。當(dāng)前第11頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)二、病歷書寫的基本要求1、病歷書寫要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，用正楷，鋼筆書寫，字跡清楚，語(yǔ)句通暢，文字簡(jiǎn)練；內(nèi)容準(zhǔn)確完整，重點(diǎn)突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀地、如實(shí)的反映病情和診治經(jīng)過(guò)；當(dāng)前第12頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)2、主訴、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日用倒序法，由遠(yuǎn)而近進(jìn)行敘述；例如：發(fā)熱、流涕2天，間斷抽搐1天3、書寫要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不能用日常用語(yǔ)、土語(yǔ)；例：胸悶（心里不舒服）、腹瀉（拉稀、鬧肚）、鼻塞（鼻子不通氣）4、病歷的首頁(yè)及每頁(yè)的眉頭要填寫姓名、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)；當(dāng)前第13頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)5、要求在患兒入院后24小時(shí)內(nèi)完成大病歷，病歷完成后用正楷簽署全名；6、病歷書寫完成后不能隨意涂改、剪貼、偽造，不準(zhǔn)選簡(jiǎn)體字或外文代號(hào)、白字，如肺結(jié)核（肺TB）；7、最后診斷要使用統(tǒng)一、確定的名稱，不可自造、簡(jiǎn)寫。如上呼吸道感染（上感）、先天性心臟?。ㄏ刃牟。?；當(dāng)前第14頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)8、不論現(xiàn)病史或既往病史，病人自述患過(guò)的疾病或用過(guò)的藥物，都必須用“”標(biāo)出。9、初步診斷應(yīng)自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行再向右錯(cuò)兩格書寫。簽名、記錄日期依次向右錯(cuò)兩格書寫。修正診斷格式與此相同。當(dāng)前第15頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)三、采集小兒病史需注意的問(wèn)題

1、醫(yī)生良好的儀表、和藹可親的態(tài)度有助于取得患兒和家長(zhǎng)的信任；2、由于嬰幼兒年齡小，不能自己敘述病史，年長(zhǎng)兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)間性的問(wèn)題說(shuō)不太清楚，所以我們醫(yī)生必須學(xué)會(huì)去偽存真；當(dāng)前第16頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)3、詢問(wèn)病史盡量詳細(xì)，一般可讓家長(zhǎng)自己敘述，不加阻止，只在必要時(shí)用一言兩語(yǔ)提醒家長(zhǎng)，以免離題太遠(yuǎn)；4、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問(wèn)妊娠分娩經(jīng)過(guò)、體格及智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭環(huán)境、家庭成員及鄰居健康情況；當(dāng)前第17頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)5、病情危重時(shí)，邊查體、邊詢問(wèn)、邊搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問(wèn)，一定要分清主次，不可為完成病史而失去搶救機(jī)會(huì)。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)四、兒科住院病歷的書寫格式

及內(nèi)容要求（一）一般記錄：姓名住址及聯(lián)系方式性別入院日期年齡（歲、月、日、小時(shí)）記錄日期民族病史陳述者及可靠性籍貫家長(zhǎng)姓名當(dāng)前第19頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（二）主訴：主訴即促使患兒來(lái)院就診的最主要的原因。一般采用癥狀+時(shí)間表示。要求重點(diǎn)突出，精練，具有高度的概括性。字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)。如：發(fā)熱、咳嗽4天（呼吸系統(tǒng)、肺臟疾?。┊?dāng)前第20頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（三）現(xiàn)病史：是病史中最重要的一部分?，F(xiàn)病史應(yīng)和主訴結(jié)合在一起，共同反映疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細(xì)情況。主要記錄以下內(nèi)容：

1、起病情況：起病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩及可能的病因、誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及演變過(guò)程：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度等。當(dāng)前第21頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)3、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)一系列其他癥狀，有助于判斷疾病的部位、性質(zhì)而且是鑒別診斷的依據(jù)。如：咳嗽伴胸痛：胸部疾患（胸膜炎）當(dāng)前第22頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)4、疾病的發(fā)展變化情況：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)；是否經(jīng)過(guò)治療，治療情況按時(shí)間順序列出，注明藥名、藥量或效果；檢查結(jié)果重點(diǎn)寫陽(yáng)性結(jié)果及有助于診斷、鑒別診斷的結(jié)果；診斷或用藥史不詳時(shí)應(yīng)注明。當(dāng)前第23頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)5、自發(fā)病以來(lái)的總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠及大小便等；6、與本次疾病有關(guān)的疾病以及具有鑒別診斷意義的陰性資料也要敘述；如：急性腎小球腎炎：病前兩周常有上感病史風(fēng)濕熱：病前常有咽頰炎病史當(dāng)前第24頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（四）個(gè)人史：

1、生產(chǎn)史：包括孕周（早產(chǎn)兒、足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒）、胎次、產(chǎn)次、順產(chǎn)或難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)、臍帶、胎盤、羊水情況、接生方法、出生體重、有無(wú)生后窒息史及窒息程度、Apgar評(píng)分、孕母期健康情況。新生兒病歷應(yīng)將生產(chǎn)史寫在現(xiàn)病史的開(kāi)始部分。當(dāng)前第25頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)2、喂養(yǎng)史：包括：何種喂養(yǎng)方式（母乳、混合、人工），人工喂養(yǎng)要了解乳品的種類，調(diào)制方法和量，輔食添加情況，尤其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)缺乏或消化功能紊亂者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)。3、生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格發(fā)育（何時(shí)會(huì)抬頭、翻身、坐、走路）和智力發(fā)育（何時(shí)會(huì)笑、說(shuō)話等，對(duì)學(xué)齡兒童應(yīng)詢問(wèn)學(xué)習(xí)情況。）當(dāng)前第26頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)4、預(yù)防接種史：預(yù)防接種的種類、時(shí)間、次數(shù)和效果。有無(wú)不良反應(yīng)。5、生活史：生活是否有規(guī)律，居住條件，個(gè)人衛(wèi)生，戶外活動(dòng)，有否飼養(yǎng)寵物。當(dāng)前第27頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（五）既往史：1、既往的健康情況：以前患過(guò)那些疾病，有沒(méi)有與本次疾病相同或類似的疾??；如：現(xiàn)患兒出現(xiàn)高熱抽搐史，應(yīng)詢問(wèn)以前有無(wú)高熱驚厥史2、急性傳染病或地方病史、傳染病接觸史；3、外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物過(guò)敏史。當(dāng)前第28頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（六）家族史：家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況；有無(wú)家族性或遺傳性疾??；父母是否近親婚配，同胞健康情況；家庭經(jīng)濟(jì)情況，生活環(huán)境。當(dāng)前第29頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)五、體格檢查（一）小兒體格檢查的特點(diǎn)1、小兒查體不合作，往往哭鬧，因此要學(xué)會(huì)一邊逗一邊問(wèn)一邊查體。有時(shí)還可以給孩子一個(gè)小玩具以分散患兒的注意力。2、檢查時(shí)的體位因年齡大小而不同。如嬰幼兒可讓家長(zhǎng)抱著進(jìn)行檢查，不必象成人一樣讓小兒機(jī)械的躺在床上，以免引起哭鬧和反抗。當(dāng)前第30頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)3、檢查時(shí)用具和手要溫暖，手法要輕柔，動(dòng)作要快。不應(yīng)隔著衣服盲目地檢查（比如肺部聽(tīng)診時(shí)如果隔著衣服有時(shí)可以把聽(tīng)診器頭與衣服摩擦產(chǎn)生的聲音誤認(rèn)為肺部羅音）。室溫較低時(shí)，僅暴露需要檢查的部位，且時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，以免著涼。當(dāng)前第31頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)4、注意隔離操作：小兒尤其是新生兒免疫功能低下易感染，檢查前要洗手，聽(tīng)診器要經(jīng)常消毒。5、對(duì)危重者要邊搶救邊檢查。當(dāng)前第32頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)6、檢查順序要靈活掌握。與成人不同。安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如脊柱與四肢、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)（二）各項(xiàng)檢查方法1、一般狀態(tài)：在患兒不注意的情況下首先進(jìn)行望診。發(fā)育（體格、智力發(fā)育）、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時(shí)姿勢(shì)、面部表情、對(duì)周圍的反應(yīng)、眼神是否靈活等。根據(jù)這些可大致判斷小兒精神神志、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況以及病情輕重。當(dāng)前第34頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)2、一般測(cè)量：包括T、P、R、BP、體

重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍等

①體溫：腋表：常采用。測(cè)表時(shí)間大于5分鐘肛表：較準(zhǔn)確，適用于病重和各年齡組兒童。②脈搏、呼吸：脈搏和呼吸受活動(dòng)的影響比較大，應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。脈搏：應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱呼吸：呼吸頻率、節(jié)律、深淺。

當(dāng)前第35頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)各年齡組小兒呼吸和脈搏（次數(shù)/分鐘）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏＜28天40～45120～1401：3＜1歲30～40130～1101：3～1：41歲～25～30100～1201：3～1：44歲～20～2580～1001：48～14歲18～2070～901：4當(dāng)前第36頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)③血壓：袖帶寬度為上臂的1/2--2/3，袖帶過(guò)寬使測(cè)得值偏低，袖帶過(guò)窄使測(cè)得值偏高。不同年齡小兒的血壓正常值計(jì)算公式：收縮壓=（年齡×2）+80mmHg

舒張壓=收縮壓×2/3mmHg當(dāng)前第37頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)3、皮膚和皮下組織望診：在明亮的自然光下進(jìn)行，觀察皮膚顏色，有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、皮疹、色素沉著、水腫和硬腫等。觸診：觀察皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實(shí)度。當(dāng)前第38頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)4、淋巴結(jié)檢查全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如果有腫大應(yīng)描述它的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、有無(wú)粘連、壓痛等。正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)，無(wú)壓痛。檢查右側(cè)頸部淋巴結(jié)時(shí)頭應(yīng)轉(zhuǎn)向左，檢查左側(cè)時(shí)頭轉(zhuǎn)向右。當(dāng)前第39頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)5頭部①頭顱：注意大小、形狀、頭發(fā)、枕禿、前囟大小及緊張度、后囟及顱縫、小嬰兒觸摸有無(wú)顱骨軟化血腫或顱骨缺損等。正常嬰兒囟門平坦，顱內(nèi)壓增高時(shí)（如哭泣、腦膜炎、維生素A中毒等）囟門飽滿，脫水時(shí)囟門下陷。當(dāng)前第40頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)顱內(nèi)壓增高當(dāng)前第42頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)②面部：有無(wú)特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，兩側(cè)面部是否對(duì)稱，哭泣時(shí)口角是否歪斜。③眼：眼裂大小，眼球活動(dòng)情況，有無(wú)眼瞼浮腫、紅腫、下垂、結(jié)膜充血、鞏膜黃染、角膜有無(wú)潰瘍和渾濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)④耳：觀察外耳的形狀，外耳道有無(wú)分泌物，有無(wú)癤腫、牽拉痛、懷疑中耳炎時(shí)應(yīng)檢查鼓膜情況。⑤鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)（呼吸困難的表現(xiàn)）和分泌物等。鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛。當(dāng)前第44頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)⑥口腔：由外向內(nèi)觀察口唇有無(wú)干燥、蒼白、發(fā)紺、唇裂、口角炎口腔粘膜是否光滑，有無(wú)紅腫，粘膜疹、潰瘍、鵝口瘡、麻疹黏膜斑、腮腺管開(kāi)口處有無(wú)紅腫及分泌物；牙齒數(shù)目、排列及齲齒數(shù)；舌大小、舌質(zhì)、舌苔顏色、舌體有無(wú)偏移、舌系帶有無(wú)潰瘍或過(guò)短。咽部當(dāng)前第45頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)咽部：有無(wú)充血、皰疹、潰瘍、濾泡增生等，扁桃體有無(wú)腫大、充血、偽膜、膿性分泌物等。咽部檢查是兒科檢查中一項(xiàng)重要內(nèi)容，咽部充血常見(jiàn)于上感、咽扁桃體炎，檢查咽部常引起小兒的不適，甚至惡心、嘔吐，一般均放在最后。當(dāng)前第46頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)檢查方法：醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對(duì)光源，一手持壓舌板，在小兒張口時(shí)進(jìn)人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時(shí)間，迅速觀察。壓舌板分別按壓兩側(cè)舌根部較少引起惡心。當(dāng)前第47頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)6、頸部：兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等，頸部有無(wú)抵抗（腦膜炎），氣管位置、甲狀腺有無(wú)腫大，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）或頸靜脈怒張（右心衰）等。當(dāng)前第48頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)

甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。

當(dāng)前第49頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)

7、胸部

胸廓：是否對(duì)稱，有無(wú)畸形（雞胸、漏斗胸、串珠肋、肋膈溝

），桶狀胸。肺：視診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度是否一致，注意呼吸頻率、節(jié)律和幅度無(wú)異常；有無(wú)呼吸困難、三凹征等。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)觸診：語(yǔ)顫（小兒說(shuō)話或啼哭時(shí)進(jìn)行）

叩診：清音、濁音、過(guò)清音、實(shí)音，肺肝濁音界的位置。聽(tīng)診：呼吸音強(qiáng)度；異常呼吸音；干、濕性羅音。

當(dāng)前第51頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)注意：①嬰幼兒胸壁較薄，叩診必須輕，呼吸音較成人響；②小兒啼哭對(duì)聽(tīng)診有影響，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽(tīng)診；③注意聽(tīng)診腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽(tīng)到羅音。當(dāng)前第52頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)心臟視診：有無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱。搏動(dòng)的位置于第4肋間鎖骨中線偏外側(cè)，6-7歲移到第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，搏動(dòng)范圍不超過(guò)2-3cm2，肥胖嬰兒不易見(jiàn)到。觸診：心尖搏動(dòng)位置，有無(wú)震顫當(dāng)前第53頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)

叩診：心界大小注意：①因小兒胸壁薄，用力要輕；②只叩左右界，左界：從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩；右界：肝濁音界上1肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)為右界；

③判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)。當(dāng)前第54頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)兒童各年齡組的心界

年齡左界右界＜1歲左鎖骨中線外1～2cm沿右胸骨旁線1歲～左鎖骨中線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5～12歲左鎖骨中線上或內(nèi)～1cm接近右胸骨線＞12歲左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm右胸骨線

胸骨旁線：胸骨線和乳腺之間的中線當(dāng)前第55頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)聽(tīng)診：心率、節(jié)律、雜音、心包摩擦音等。注意：①小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜時(shí)進(jìn)行；②特別要注意胸骨左緣聽(tīng)診，因先天性心臟病雜音多在此區(qū)明顯；

當(dāng)前第56頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)③小兒胸壁薄，心音較成人響。小兒心尖部第1，2心音響度相近。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音（P2）響于主動(dòng)脈瓣第2心音（A2），P2＞A2，中年人大致相等，老年人則相反；④學(xué)齡期小兒在肺動(dòng)脈區(qū)或心尖部聽(tīng)到功能性收縮期雜音和竇性心率不齊。當(dāng)前第57頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)8、腹部視診外形：有無(wú)膨隆、凹陷、腹壁靜脈有無(wú)曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波（腸梗阻）。小兒注意有無(wú)臍疝，新生兒應(yīng)注意查臍部有無(wú)出血、紅腫、滲出物（新生兒臍炎）當(dāng)前第58頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)觸診：觸診應(yīng)盡量爭(zhēng)取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時(shí)進(jìn)行，檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時(shí)作快速觸診。檢查有無(wú)壓痛主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。如有腹痛，從正常部位開(kāi)始，逐漸移向腹痛部位。當(dāng)前第59頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)注意有無(wú)壓痛、反跳痛（腹膜炎）、肌緊張、腫塊、波動(dòng)感（大量腹水時(shí)）、肝脾情況。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處觸及，柔軟無(wú)壓痛；6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。3個(gè)月以內(nèi)可觸及脾臟邊緣。當(dāng)前第60頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm，在臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。此時(shí)應(yīng)加測(cè)第II線和第III線。當(dāng)前第61頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)第I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟下緣的距離，以厘米表示。脾臟輕中度腫大時(shí)只作第I線測(cè)量。第II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，一般應(yīng)大于第I線。第III線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過(guò)正中線，則測(cè)量脾右緣至正中線的最大距離以“十”表示；未超過(guò)正中線則測(cè)量脾右緣與正中線的最短距離以“一”表示。

當(dāng)前第62頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)叩診：移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音常增強(qiáng)注意：新生兒因腹壁薄，正常時(shí)亦可有腸型、腸鳴音活躍。嬰兒仰臥位時(shí)腹部可高于胸部。當(dāng)前第63頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)

9、脊柱和四肢：有無(wú)畸形、脊柱側(cè)彎或后凸等，腰骶部正中線有無(wú)囊性腫塊、毛發(fā)增多、皮膚凹陷，軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O，’型或“X”型腿、手鐲、腳鐲樣變；關(guān)節(jié)是否腫脹畸形，活動(dòng)度，肌張力、肌力，觀察手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。掌紋（21三體），足底紋（新生兒成熟度）當(dāng)前第64頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)10、肛門、外生殖器：有無(wú)畸形（先天性肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形）、腹股溝疝和肛裂，男孩注意有無(wú)隱睪、鞘膜積液、包皮過(guò)緊。女孩注意陰道有無(wú)畸形和分泌物。當(dāng)前第65頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)11、神經(jīng)系統(tǒng)：根據(jù)年齡和病情做必要的檢查。①一般檢查包括神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語(yǔ)言、肢體活動(dòng)能力和肌張力。當(dāng)前第66頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期六\0點(diǎn)②生理反射淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱淺反射。包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過(guò)深部感受器完成的故稱為深反射。如：肱二頭肌鍵反射肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射。當(dāng)前第67頁(yè)\共有7