剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會

優(yōu)選剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會當(dāng)前第1頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)回抽無血出現(xiàn)局麻藥中毒1仰臥位綜合征（SHS）2縮血管藥物的使用3縮宮素的影響4當(dāng)前第2頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)局麻藥中毒概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多，導(dǎo)致血漿中藥物溶度升高而引起的全身毒性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道與硬膜外相關(guān)的局麻藥中毒發(fā)生率0.010%~0.013%。機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞在局麻藥作用下,改變了膜對Na+的通透性,阻礙了Na+的快速內(nèi)流,從而阻滯了神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。表現(xiàn)：典型癥狀隨著血液濃度的升高而進(jìn)展，首先表現(xiàn)為煩躁，口周麻木以及視聽覺癥狀，繼而進(jìn)展為肌肉抽搐和全身驚厥，甚至昏迷，呼吸停止，最終表現(xiàn)為循環(huán)衰竭而死亡。當(dāng)前第3頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)病例：患者，女，30歲，體重84kg，行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室心率90次/min，血壓123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3間隙，向頭置管3cm，過程順利，回抽無血，無腦脊液。給予2%利多卡因試驗(yàn)量5ml，病人自述雙耳有麻木感，約30秒后消失，未重視，吸氧，5min后測試平面T10，病人心率95次/min，血壓128/85mmHg。繼續(xù)注入2%利多卡因10ml，約15秒后病人自述全身麻木，隨即舌頭麻木無法發(fā)音，全身顫抖，血壓升為168/100mmHg，心率110次/min，很快意識不清。始終保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情況消失，此病人血壓降為135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意識部分恢復(fù)。手術(shù)順利，術(shù)畢4小時(shí)后隨訪，患者意識清楚，應(yīng)答準(zhǔn)確，除腹痛外無其他不適。當(dāng)前第4頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)

回抽無血（2%假陰性）回抽無血后局麻藥中毒原因分析：

血管內(nèi)注藥：回抽負(fù)壓大，破損血管閉塞，推藥時(shí)血管沖開換間隙給藥時(shí)原間隙內(nèi)血塊活動(dòng)導(dǎo)管位置隨時(shí)可變，尤其術(shù)中體位改變時(shí)置管遇阻力，用力置入后導(dǎo)管前端超過損傷的血管

藥物吸收過快：孕產(chǎn)婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥物吸收快當(dāng)前第5頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)體會：堅(jiān)持回抽+試驗(yàn)量+追加藥物時(shí)分次給藥的原則；術(shù)中改變體位或產(chǎn)婦躁動(dòng)時(shí)應(yīng)警惕導(dǎo)管移位試驗(yàn)量意義重要，目前常規(guī)使用1%或2%利多卡因3~5ml，給藥后應(yīng)耐心等待觀察有無局麻藥中毒或全脊麻，試出節(jié)段性平面CSEA理論上應(yīng)該可以降低單純硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)。盡管幾率很低，但若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將產(chǎn)生全脊麻。因此，CSEA一樣需給試驗(yàn)量，尤其硬膜外導(dǎo)管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)。一般步驟為：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3ml，導(dǎo)管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)；如果在蛛網(wǎng)膜下腔，可引起平面明顯增高但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹，這對安全至關(guān)重要。

當(dāng)前第6頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)定義：指妊娠晚期孕婦仰臥時(shí)，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，引起回心血量驟減，導(dǎo)致心排量下降，血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，情況可好轉(zhuǎn)。下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠(yuǎn)端血流，可以通過奇靜脈系，經(jīng)上腔靜脈回流部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對奇靜脈回流代償不好的病人，血壓驟降明顯。

足月臨產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時(shí)，子宮不僅完全壓迫下腔靜脈，也嚴(yán)重壓迫腹主動(dòng)脈，通過類似于主動(dòng)脈阻斷的機(jī)制使手臂的測量血壓升高。由于髂內(nèi)動(dòng)脈由壓迫點(diǎn)的遠(yuǎn)端發(fā)出，而子宮動(dòng)脈屬其分支，因此盡管表面上的血壓升高而實(shí)際上子宮胎盤的灌注減少。妊娠期有15%~20%的孕婦發(fā)生明顯的髂動(dòng)脈受壓。麻醉后收縮壓應(yīng)至少大于100mmHg。

當(dāng)前第7頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)癥狀：包括暈厥、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、不安、胸和腹部不適或疼痛、肢體麻木、四肢發(fā)涼、耳鳴等。胎動(dòng)可能增加。

并發(fā)癥：胎盤早剝：可能與子宮靜脈壓增高有關(guān)。羊水栓塞：胎兒取出后，子宮靜脈回流突然加速，可能將羊水吸入血循環(huán)。胎兒窘迫：胎心異常，胎糞排出，胎兒窒息。

當(dāng)前第9頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)四川華西醫(yī)院某年報(bào)告：剖腹產(chǎn)手術(shù)3000例，行硬膜外麻醉,發(fā)生SHS共298例，發(fā)生率9.93%例數(shù)發(fā)生SHS例數(shù)發(fā)生率%占總發(fā)生率%急診2100844.00

28.12

擇期90021423.7871.18

分析原因：擇期：未出現(xiàn)宮縮，子宮血充足，子宮體積和重量均大急診：臨產(chǎn)時(shí)交感亢進(jìn)，血管阻力高，出現(xiàn)宮縮，子宮血容量減少；胎頭入盆，宮體上舉，減輕對下腔靜脈的壓迫

當(dāng)前第10頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)預(yù)防：術(shù)前訪視應(yīng)了解產(chǎn)婦體位習(xí)慣及改變體位后有何反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道多胎妊娠和羊水過多是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對SHS高危產(chǎn)婦，可以通過術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容和應(yīng)用血管收縮藥預(yù)防。國內(nèi)文獻(xiàn)推薦在不影響手術(shù)的前提下椎管內(nèi)麻醉后應(yīng)常規(guī)取左傾30°或右髖墊高4~5cm體位。有文獻(xiàn)指出：右髖墊高的效果更好。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會產(chǎn)科麻醉指南推薦：無論使用哪種麻醉技術(shù)都應(yīng)當(dāng)調(diào)整好子宮的位置（通常是左旋）并維持至分娩。當(dāng)前第11頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)一旦發(fā)生SHS，采取下列措施：面罩吸氧盡量用手向左推開子宮經(jīng)上肢靜脈輸液，加快輸液速度使用縮血管藥物盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作

發(fā)生SHS推開子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法，一般可在短時(shí)間內(nèi)緩解，而不需特殊用藥。絕不能單靠擴(kuò)容和升壓藥來糾正，以免造成不良后果。當(dāng)前第12頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)【摘要】去氧腎上腺素與麻黃堿對剖宮產(chǎn)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間胎兒及產(chǎn)婦的影響方法方法擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級產(chǎn)婦50例，隨機(jī)分為兩組:麻黃堿組(E組，n=25)和去氧腎上腺素組(P組，n=25)，分別在局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后，即刻用微量注射泵泵入研究藥物去氧腎上腺素100μg/min或麻黃堿3mg/min，使產(chǎn)婦SBP維持在基礎(chǔ)水平，并根據(jù)每分鐘SBP調(diào)整泵入速度。監(jiān)測產(chǎn)婦SBP、HR、惡心嘔吐發(fā)生率、麻醉阻滯平面、新生兒Apgar評分和臍帶動(dòng)靜脈血血?dú)夥治龅冉Y(jié)果SBP無明顯差異(P＞0.05)，但P組HR平均值、最低值、最高值均顯著低于E組(P＜0.01)P組中有1例因HR低于50次/min且SBP低于基礎(chǔ)值而靜脈推注阿托品0.25mg。P組胎兒臍帶動(dòng)脈血pH值顯著高于E組(P＜0.01)，但兩組胎兒1min和5minApgar評分均正常。術(shù)中P組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組(P＜0.01).P組在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥物后10min和15min阻滯平面明顯低于E組(P＜0.05)。當(dāng)前第13頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)分析：妊娠末期子宮血管擴(kuò)張，麻黃堿透過子宮胎盤屏障↑，激動(dòng)胎兒β受體，引起胎兒HR↑及兒茶酚胺水平↑，胎兒無氧糖酵解↑，導(dǎo)致臍帶血葡萄糖和乳酸含量↑，臍帶動(dòng)脈血pH值及堿剩余的↓。妊娠末期產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷↓，交感張力↓，迷走神經(jīng)張力↑，且麻黃堿有β受體的激動(dòng)作用，故迷走反射更容易發(fā)生，加重產(chǎn)婦惡心，嘔吐。推測去氧腎對產(chǎn)婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強(qiáng)于麻黃堿，能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴(kuò)張，增加腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴(kuò)散。

當(dāng)前第14頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)麻黃堿VS去氧腎：

作用部位心血管影響中樞興奮維持時(shí)間麻黃堿直接,間接α,βBP↑,HR↑強(qiáng)持久去氧腎直接α1

BP↑,HR↓弱短美國產(chǎn)科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的低血壓，由于產(chǎn)婦幾乎不會發(fā)生心動(dòng)過緩，去氧腎上腺素可能更合適，其原因在于能夠改善健康產(chǎn)婦胎兒的酸堿平衡。麻黃堿加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎兒應(yīng)重視。伴有心動(dòng)過緩的產(chǎn)婦慎用去氧腎。國內(nèi)藥品說明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？當(dāng)前第15頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)

縮宮素藥理：

多肽類激素，與受體結(jié)合發(fā)揮作用受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等孕后期受體密度增加，藥理作用增強(qiáng)受體全部占據(jù)后，增大劑量無作用

縮宮素心血管作用：直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用作用程度與藥物劑量相關(guān)大劑量時(shí)抗利尿作用，可出現(xiàn)低血鈉癥，嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷、死亡麻醉中關(guān)注點(diǎn)：縮宮素的用法，用量，用藥時(shí)機(jī)

當(dāng)前第16頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)目前我院產(chǎn)科用法

胎兒娩出↓

10u入壺，10u入500ml液

10~20u子宮肌內(nèi)注射↓效果不佳卡孕栓舌下含服欣母沛肌內(nèi)注射爭議：用藥時(shí)機(jī)胎頭娩出VS胎盤娩出當(dāng)前第17頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)【摘要】在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素的時(shí)機(jī)對預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的影響方法對照組420例剖宮產(chǎn)術(shù)于胎兒取出后立即注射縮宮素20u，治療組3696例剖宮產(chǎn)術(shù)于取出胎盤和清除宮腔內(nèi)羊水及積血后再立即注射縮宮素進(jìn)行比較。結(jié)果治療組的產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，寒戰(zhàn)5例，發(fā)生率0.13%。其中伴煩躁不安1例，嗆咳1例，嘔吐2例，休克0例，氣急0例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血2例。5例產(chǎn)婦查血凝四項(xiàng)正常對照組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)22例，占剖宮產(chǎn)例數(shù)比例5.23%，其中伴煩燥不安7例，嗆咳2例，嘔吐8例，休克1例，氣急1例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血4例。22例產(chǎn)婦血凝四項(xiàng)檢查均正常。所有出現(xiàn)癥狀患者立即靜脈注射地塞米松20毫克，均癥狀消失，病情控制，未進(jìn)步發(fā)展。治療組與對照組比較兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤剝離面血竇開放，殘留宮腔羊水隨著強(qiáng)有力子宮收縮，進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀。如在清除宮腔內(nèi)羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發(fā)生的機(jī)會。當(dāng)前第18頁\共有20頁\編于星期日\20點(diǎn)體會縮宮素用量靜注<30u，肌注<20u，一次最大量<60u。文獻(xiàn)推薦有效劑量為靜注單次5u。靜脈肌注聯(lián)合應(yīng)用效果好，效果不好時(shí)可加用卡孕栓，欣母沛，不要盲目加大縮宮素藥量。如仍持續(xù)出血，應(yīng)協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步尋找原因，如檢查有無其他手術(shù)創(chuàng)口等。當(dāng)出血量過大時(shí)，不應(yīng)盲目診斷為單純性宮縮乏力而增加縮宮素用量，應(yīng)警惕僅以凝血障礙為首發(fā)癥狀的羊水栓塞。高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血的病人，縮宮素用量大，速度快可