醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革為何這么難

醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革為何這么難第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)經(jīng)濟(jì)：結(jié)構(gòu)性減速不可避免本輪經(jīng)濟(jì)下滑和之前有所不同：不是短期的周期性下滑，而是長(zhǎng)期的結(jié)構(gòu)性減速。

第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二黃金時(shí)代的紅利一去不返從人口紅利到人口老齡化

第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二黃金時(shí)代的紅利一去不返全球化紅利消退：全球去杠桿保護(hù)主義

第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二“改革紅利”在哪里？第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)能否走出“四高一低”困境高就業(yè)；高增長(zhǎng)；高污染（高能耗、強(qiáng)征地）；高壓維穩(wěn)；低改革力度；放開包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的社會(huì)服務(wù)行業(yè)改革是走出“四高一低”困境的鑰匙之一；第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)醫(yī)療體制存在的主要問(wèn)題醫(yī)療資源明顯不足；醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)秀醫(yī)生集中在（大城市）三甲醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏受居民信任的醫(yī)生；無(wú)法形成分級(jí)診療制度；以藥養(yǎng)醫(yī)；…………第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)療資源不足：部分國(guó)家醫(yī)師和護(hù)士密度國(guó)家醫(yī)師密度護(hù)士密度藥劑師密度中國(guó)15153澳大利亞301098巴西17296墨西哥29408加拿大191008法國(guó)378112德國(guó)35806匈牙利28925印度6136日本219519馬來(lái)西亞7181韓國(guó)174411俄羅斯43851南非8413英國(guó)2161--美國(guó)27989中低收入國(guó)家10144中高收入國(guó)家24404全球平均14284第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)為何醫(yī)護(hù)比如此之低？第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二“以藥養(yǎng)醫(yī)”的直接成因:

價(jià)格管制導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格扭曲政府壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)；《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)1997年1月15日）：

“改革和完善衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系。調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重……各級(jí)政府要把衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革納入計(jì)劃，分步實(shí)施，爭(zhēng)取在二三年內(nèi)解決當(dāng)前存在的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不合理問(wèn)題?！钡谑豁?yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二需要深思的問(wèn)題為何如此簡(jiǎn)單明了、婦孺皆知的問(wèn)題長(zhǎng)達(dá)16年無(wú)法解決？中國(guó)共產(chǎn)黨用八年打敗了日本，再用三年打敗了國(guó)民黨。一個(gè)小小的醫(yī)藥價(jià)格竟然比“百萬(wàn)日軍+八百萬(wàn)國(guó)軍”難解決，為什么？第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制事實(shí)上是醫(yī)務(wù)人員人力資本的定價(jià)機(jī)制，或者說(shuō)醫(yī)務(wù)人員收入分配制度。而醫(yī)務(wù)人員（乃至所有職業(yè)）收入分配制度的根本決定因素是什么？第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二以藥養(yǎng)醫(yī)體制的根本原因

公立主導(dǎo)體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不相容市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，不可能建立由財(cái)政全額供養(yǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不自謀收入，但是又不能建立規(guī)范透明的營(yíng)收體制和收入分配制度。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二國(guó)有機(jī)構(gòu)體制特征之一

沒(méi)有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)國(guó)有事業(yè)單位體制:定崗、“一刀切”的定編、定工資標(biāo)準(zhǔn)的人事制度；政策明確規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人工資標(biāo)準(zhǔn)和單位工資總額，明確規(guī)定要“嚴(yán)格控制人員經(jīng)費(fèi)（包括基本工資、績(jī)效工資、社會(huì)保障繳費(fèi)、住房公積金等）”，“制定具體的工資總額和管理費(fèi)用支出比率等控制指標(biāo)”。公立機(jī)構(gòu)不能擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，且必須建立行政等級(jí)制，這是公有制緩解“公共地悲劇”的必然選擇。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二2012年3月30日深圳市衛(wèi)人委

《市屬公立醫(yī)院績(jī)效工資實(shí)施意見》院領(lǐng)導(dǎo)正職收入原則上不高于本單位在崗人員平均收入的300%；院領(lǐng)導(dǎo)副職收入原則上不高于本單位在崗人員平均收入的200%；職能科室領(lǐng)導(dǎo)收入不高于本單位在崗人員平均收入的150%;

公有制主導(dǎo)下的收入分配方式：論資排輩的平均主義大鍋飯；第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)生市場(chǎng)價(jià)值大從而收入高醫(yī)生服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)的私人產(chǎn)品：無(wú)論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場(chǎng)化價(jià)格購(gòu)買醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生收入高于其他專業(yè)人士且內(nèi)部收入差距大，這是根本原因。若政府不承認(rèn)醫(yī)生是提供私人產(chǎn)品的市場(chǎng)主體，市場(chǎng)會(huì)以灰色方式支付醫(yī)生市場(chǎng)化報(bào)酬，如紅包回扣等，政府管制并不能消除有關(guān)醫(yī)生服務(wù)的市場(chǎng)交易和醫(yī)生獲得市場(chǎng)化收入，但管制卻增加交易成本，造成扭曲，在加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)降低了醫(yī)生獲得的收入。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二不兼容體制下紅包和回扣的必然性和合理性公立醫(yī)院自負(fù)盈虧和自謀收入需要醫(yī)生要有工作積極性，這就要求建立“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度，人力資源市場(chǎng)的形成進(jìn)一步強(qiáng)化了這一點(diǎn)；公立醫(yī)院不能有用人和分配自主權(quán)使其不能建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的收入分配制度；暗箱操作的紅包和回扣成為相當(dāng)精準(zhǔn)的績(jī)效工資制度：好醫(yī)生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；加班加點(diǎn)醫(yī)生紅包回扣多即多勞多得;作為一種有效的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度，激勵(lì)醫(yī)生努力工作的同時(shí)，規(guī)避了公立醫(yī)院不能建立規(guī)范透明績(jī)效工資制度的困境。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二換言之，紅包、回扣以及黃牛價(jià)是一種市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制，它是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下自發(fā)的定價(jià)機(jī)制。所以，醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制變革絕對(duì)不僅僅是定價(jià)機(jī)制變革，而是醫(yī)療體制的根本變革。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二美國(guó)老兵醫(yī)院(VHA)改革成功的根本原因VHA只為占人口比例很小的特殊人群提供相對(duì)簡(jiǎn)單有限的醫(yī)療服務(wù)，在VHA就診的退伍軍人占美國(guó)總?cè)丝诘?.8%左右。大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。在VA注冊(cè)的退伍軍人僅占退伍軍人總數(shù)的37%，既還有63%的退伍軍人是通過(guò)其他系統(tǒng)獲得醫(yī)療服務(wù)的。顯然，VHA處身于一個(gè)完全開放、充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中，面臨著激烈的競(jìng)爭(zhēng)。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為VHA的運(yùn)營(yíng)和管理

提供了清晰的標(biāo)桿（benchmark）2009年，美國(guó)私立非營(yíng)利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的50.4%，私立營(yíng)利性醫(yī)院占17.2%，地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其它類型占9.9%。根據(jù)2006年的數(shù)據(jù)，78%的美國(guó)醫(yī)生自辦診所，22%的醫(yī)生受雇于醫(yī)院；大致算來(lái)，90%以上的醫(yī)生在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二美國(guó)形成了一個(gè)高度市場(chǎng)化的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)。當(dāng)然，醫(yī)院管理人員也是如此。這樣一個(gè)市場(chǎng)能夠形成的前提是：（1）醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)人（類似于國(guó)內(nèi)的律師）；（2）數(shù)目眾多的、發(fā)達(dá)的民營(yíng)醫(yī)院市場(chǎng)。高度發(fā)達(dá)的人力資源市場(chǎng)派生了如下機(jī)制：（1）通過(guò)自由流動(dòng)實(shí)現(xiàn)人力資源優(yōu)化配置的機(jī)制；（2）價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，不同層級(jí)的人力資本有了一個(gè)明晰的市場(chǎng)價(jià)格；（3）完善的個(gè)人職業(yè)聲譽(yù)機(jī)制，自由職業(yè)人制度使得榮辱得失全部集中在個(gè)人身上，從而會(huì)培養(yǎng)出高度的職業(yè)榮譽(yù)感和自我約束力，他們對(duì)自己在業(yè)內(nèi)的聲譽(yù)看得非常重，因?yàn)樗麄兊纳鐣?huì)地位、收入水平取決于他們的職業(yè)聲譽(yù)。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和一個(gè)與之配套的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，所形成的薪酬水平和績(jī)效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標(biāo)準(zhǔn)和晉升標(biāo)準(zhǔn)，以及確定公立醫(yī)院的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)以及與之配套的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，樹立了一個(gè)容易獲得且非常清晰的基準(zhǔn)（benchmark）。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院（包括確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬）所面臨的信息不對(duì)稱問(wèn)題。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二如何才能形成合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制？第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)療體制不能獨(dú)立于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制之外，而只能與之兼容、互補(bǔ)和匹配。醫(yī)改的核心不是應(yīng)該怎么做，而是能夠怎么做。只能順勢(shì)而為。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二改革國(guó)營(yíng)醫(yī)院中國(guó)沒(méi)有真正意義上的公立醫(yī)院，中國(guó)所謂的公立醫(yī)院實(shí)際上是國(guó)營(yíng)醫(yī)院，本質(zhì)上是官辦醫(yī)院：官營(yíng)、官控，官享?！稕Q議》用語(yǔ)“行政化”第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，建立真正意義上的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，形成市場(chǎng)給醫(yī)生、給醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的機(jī)制。廢除事業(yè)編制制度(老人老辦法、新人新辦法）：醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。放開國(guó)營(yíng)醫(yī)院改制：管理層及員工自主選擇改制為真正的公立醫(yī)院（法人化）、改制為民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院、改制為民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院。改制過(guò)程公開透明，保證各利益相關(guān)方充分表達(dá)利益訴求，保障各方合法利益不受損害。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和一個(gè)與之配套的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，所形成的薪酬水平和績(jī)效