足月兒缺氧缺血性腦病及亞低溫治療課件

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足月兒缺氧缺血性腦病

及亞低溫治療

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1、HIE發(fā)病機(jī)理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療

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1、HIE發(fā)病機(jī)理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療ATP缺失

原發(fā)能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡(壞死)ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭

引起損傷因素：氧自由基興奮性神經(jīng)遞質(zhì)凋亡細(xì)胞水腫繼發(fā)性神經(jīng)元死亡HIE原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡HIE損傷

再灌注氧合恢復(fù)近期神經(jīng)功能障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變回復(fù)正常死亡異源性疾病

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1、HIE發(fā)病機(jī)理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療圍產(chǎn)期獲得性病變（和基因遺傳沒關(guān)系？）可以完全或部分逆轉(zhuǎn)早期的識別判定（時(shí)間）積極充分正確的復(fù)蘇對癥治療基礎(chǔ)上的亞低溫治療亞低溫聯(lián)合其他治療9新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療支持對癥治療：

改善通氣氧合、腦血流灌注、血糖、

限制入液量、控制驚厥等特殊神經(jīng)保護(hù)劑治療：

亞低溫、高圧氧、氧自由基清除劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、細(xì)胞療法、腦代謝藥物等新生兒HIE治療現(xiàn)狀國外：對癥支持為主體輔以亞低溫治療國內(nèi)：不同醫(yī)院間差異極大作用機(jī)制國內(nèi)國外支持療法維持適當(dāng)?shù)耐饩S持適當(dāng)?shù)墓嘧⒕S持適當(dāng)?shù)难撬健獭獭獭獭獭虒ΠY療法控制驚厥控制腦水腫控制腦干體征（鈉洛酮）√√√√√神經(jīng)保護(hù)療法亞低溫高壓氧干細(xì)胞移植神經(jīng)營養(yǎng)因子腦代謝激活劑神經(jīng)節(jié)苷脂中藥√√√√√√√√國內(nèi)外治療現(xiàn)狀11

幾點(diǎn)說明鑒于國內(nèi)的關(guān)于新生兒HIE治療的臨床研究質(zhì)量不高，無法進(jìn)行薈萃分析。對于某些神經(jīng)保護(hù)措施，現(xiàn)在不推薦并非持完全否定態(tài)度不推薦應(yīng)用于臨床基本準(zhǔn)則：基于研究現(xiàn)狀和倫理，兼顧醫(yī)療成本和家屬意愿，在無確切安全和有效性證據(jù)（即利＞弊）之前對象：針對胎齡≥36周近足月及足月中重度HIE12對癥支持治療必須認(rèn)識到HIE后不斷演變的動態(tài)復(fù)雜病理生理過程，其中再灌注損傷是決定患兒最終腦損傷程度的關(guān)鍵對癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，為HIE的非特異性基礎(chǔ)治療措施這些治療措施也并非只有HIE時(shí)才適用，其他原因?qū)е碌膰a(chǎn)期腦損傷同樣適用HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖酰X結(jié)構(gòu)和功能改變－后遺癥發(fā)生三級預(yù)防或鏈?zhǔn)焦芾淼闹匾訧級：早期識別窒息缺氧，怎樣識別？(宮內(nèi)復(fù)蘇的重要性)II級：早期正確復(fù)蘇（黃金60秒），NRP2010每個(gè)人都掌握了嗎？III級：早期救治2010年之前：三支持＋三對癥2010年之后：三支持＋三對癥＋亞低溫，2015，2020，2100年之后呢？IV級：隨訪，早期干預(yù)和康復(fù)，非常重要，太晚了？發(fā)達(dá)國家挽救HIE的鏈條

選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率和窒息發(fā)生率（I級預(yù)防，產(chǎn)科）新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的正確完美實(shí)施（強(qiáng)制實(shí)施）（II級預(yù)防，產(chǎn)科新生兒科）早期亞低溫治療HIE（III級預(yù)防，新生兒科）

隨訪和早期干預(yù)（IV級預(yù)防，多學(xué)科）支持治療：維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾暇S持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希ê粑δ艿木S持和管理）最根本的治療和最重要的治療（其他治療的基礎(chǔ)）對因治療如何治療：維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓或最小的波動范圍（監(jiān)測和監(jiān)護(hù)的重要性）切記：低氧，低二氧化碳對大腦有損傷作用高氧，高二氧化碳同樣有損傷作用劇烈波動會造成更嚴(yán)重的損傷缺氧時(shí)血液動力學(xué)變化不完全窒息第一次血液重新分布外周臟器血管收縮腦血管擴(kuò)張

出血缺氧持續(xù)腦血流第二次血液重新分布前腦循環(huán)血管收縮（大腦半球）

后腦循環(huán)血管擴(kuò)張（丘腦、腦干、小腦）HIE后壓力被動性腦循環(huán)的存在，任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷HIE后，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常導(dǎo)致其調(diào)節(jié)活性喪失（首當(dāng)其中）血管內(nèi)皮細(xì)胞兒茶酚胺能受體密度和活性減弱或喪失，失去對藥物的敏感性血壓低，加重缺氧缺血血壓高，加重出血，出血后缺血支持治療：維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注支持治療：維持適當(dāng)血糖水平高血糖、低血糖對HIE都是有害的缺氧缺血容易導(dǎo)致低血糖和高血糖的發(fā)生消耗增加－低血糖應(yīng)激動員增加或輸注過快過多－高血糖同時(shí)存在導(dǎo)致低血糖的其他原始因素，低血糖對HIE的協(xié)同或疊加致病作用（1＋1>2的致病作用）小樣兒，糖尿病母親嬰兒或溶血，感染等單獨(dú)的缺氧缺血很重時(shí)才導(dǎo)致腦損傷同時(shí)存在低血糖和缺氧缺血時(shí)，輕度的缺氧缺血加低血糖就能導(dǎo)致同樣的腦損傷適量限制入液量和控制腦水腫

供給過多的液體可增加腦中水的含量而加重腦損傷，但不能以犧牲正常血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為代價(jià)低血壓是窒息后腦灌注壓降低最常見原因，新生兒腦灌注壓降低應(yīng)首先關(guān)注血壓只有在檢測到顱內(nèi)壓明顯升高導(dǎo)致腦灌注壓嚴(yán)重下降時(shí)才考慮使用甘露醇，雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度缺氧缺血性腦病時(shí)的腦水腫主要為細(xì)胞毒水腫，不推薦使用激素減輕腦水腫控制驚厥發(fā)生驚厥本省可以加重腦損傷程度（協(xié)同作用或惡性循環(huán)）國內(nèi)外的薈萃分析均顯示預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥并不能降低圍產(chǎn)期窒息新生兒的病死率和神經(jīng)發(fā)育傷殘率，目前證據(jù)不推薦預(yù)防使用苯巴比妥

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1、HIE發(fā)病機(jī)理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療深度體溫中度體溫輕度體溫亞低溫17oC-27oC28oC-32oC33oC-35oC17oC-27oC體溫與代謝率的關(guān)系體溫與代謝率關(guān)系體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86CompanyLOGO重型和特重型顱腦損傷病人難以控制的顱內(nèi)高壓亞低溫治療的適應(yīng)癥

心肺復(fù)蘇術(shù)后廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷中樞性高熱HIE26亞低溫治療“時(shí)間窗”及療程缺氧缺血/窒息營救性治療的機(jī)會原發(fā)性神經(jīng)原死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細(xì)胞毒機(jī)制細(xì)胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期亞低溫治療的特點(diǎn)非特異性（多途徑多靶點(diǎn)）成年人腦中風(fēng)、腦外傷和心臟驟停后的常規(guī)治療措施歷史上將窒息患兒進(jìn)行低溫刺激復(fù)蘇過去半個(gè)世紀(jì)新生兒（包括早產(chǎn)和足月兒）都強(qiáng)調(diào)保暖現(xiàn)在和將來：亞低溫象成年人一樣成為中重度HIE的常規(guī)治療自然的物理的治療方法（BacktoNature,自然的就是最好的）治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動被動降溫范圍預(yù)設(shè)，低于常溫不定，低于常溫過程降溫－低溫－復(fù)溫?zé)o固定模式副作用少或無多（寒冷損傷）治療作用有無治療性常溫（降溫）主動降至正常無固定模式有少或無亞低溫治療HIE的入選條件生后6h內(nèi)胎齡≥36周，體重≥2500g臍動脈血?dú)夥治鰌H<7.0，或剩余堿（BE－）≤-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評分≤3分并持續(xù)到5分鐘仍然≤5分生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG明顯異常

亞低溫治療HIE的排除條件嚴(yán)重先天性疾病并發(fā)感染其他原因?qū)е嘛B內(nèi)損傷嚴(yán)重貧血（Hb<12g/L）亞低溫治療過程（階段性）降溫維持低溫復(fù)溫低溫儀分類按部位體部低溫頭部低溫按儀器高技術(shù)含量：各種低溫儀低技術(shù)含量：自然降溫，冷水袋，電扇，冰塊等各種簡易降溫方法比較SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286選擇性頭部亞低溫動脈置管和血壓檢測低溫（衣）毯aEEG檢測SPO2檢測皮膚溫度探頭肛溫探頭神經(jīng)監(jiān)護(hù)和亞低溫治療單元工作中的低溫儀aEEG連續(xù)檢測血壓、HRSPO2，中心溫度連續(xù)檢測關(guān)閉暖箱電源

低溫對各臟器功能影響心血管：延遲心內(nèi)傳導(dǎo)、竇性心動過緩、QT間期延長、室性心律失常，降低心輸出量和低血壓肺功能：減少肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加肺血管阻力、引起肺動脈高壓、肺出血血液系統(tǒng)：體溫下降1℃，血粘滯度上升2％，引起凝血病、血栓形成血小板減少、貧血和DIC胃腸道：胃腸道動力障礙、NEC免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌：敗血癥腎功能損害、肝功能損害、代謝性酸中毒、低鉀、低血糖

并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下降心律失常肺炎/敗血癥凝血功能障礙局部寒冷損傷復(fù)溫時(shí)高溫?fù)p傷以上并發(fā)癥均非常少見亞低溫療效的決定因素HIE程度重度和輕度效果差，中度效果好“亞低溫治療窗”

常溫情況下HIE程度越重，時(shí)間窗越短延遲亞低溫實(shí)施（亞低溫實(shí)施時(shí)間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護(hù)作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)產(chǎn)房內(nèi)識別高危患兒并轉(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS（時(shí)間和溫度就是腦細(xì)胞）時(shí)間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭時(shí)奪分）溫度：33－34度（核心溫度）

立即復(fù)蘇HIE后生命鏈條開始亞低溫治療的時(shí)間評

估存在問題及進(jìn)一步研究收入標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間窗？宮內(nèi)缺氧？治療條件：溫度：34oC，32oC？持續(xù)時(shí)間：24、48、72、96小時(shí)？溫度監(jiān)測：腦溫檢測？聯(lián)合治療：藥物？基層適宜技術(shù)的推廣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件落后缺乏設(shè)備和技術(shù)人員