常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范2021年版-石頭魚刺傷診療規(guī)范

石頭魚刺傷診療規(guī)范石頭魚屬于輻鰭魚綱(Actinoptrrygii),鲉形目(Scorpaeniformes),毒鲉科(Synanceiidae)。石頭魚屬包括5種石頭魚：玫瑰毒鲉(S.verucossa)、南娜毒鲉(S.nana)、毒粗鲉(S.horrida)、S.trachynis(尚無(wú)中文名稱)和S.alula(尚無(wú)中文名稱)。石頭魚常棲息于平靜的淺水區(qū)、泥濘的海底、珊瑚礁或者巖礁下。石頭魚是自然界中毒性很強(qiáng)的一種魚，人體不慎被刺傷后，毒液進(jìn)入體內(nèi)，輕者可出現(xiàn)局部腫痛，重者可引起全身性中毒癥狀、全身多器官臟器衰竭，甚至死亡。為更好地指導(dǎo)開展石頭魚刺傷患者的診療工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，制定本規(guī)范。一、流行病學(xué)石頭魚分布于北太平洋西部熱帶和暖溫帶任何海域，以熱帶及咸淡水交界海域?yàn)槎?，我?guó)盛產(chǎn)于南海、東海、黃海和渤海。石頭魚刺傷常見于廚師工作、漁民捕撈、游客潛水等過(guò)程中出現(xiàn)的意外傷害。石頭魚肉質(zhì)鮮美且營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，近年來(lái)受食客的追捧，因處理石頭魚時(shí)不慎被刺傷來(lái)就診的廚師數(shù)量逐年增加，受傷部位以手部最常見。二、致傷機(jī)制石頭魚的毒性部位是其13根背鰭、3根臀鰭和2根腹鰭的毒棘以及分布在背鰭棘兩側(cè)的毒囊，毒囊內(nèi)含有的毒素主要成分為相對(duì)分子質(zhì)量不同的肽、蛋白質(zhì)、多種酶類(如透明質(zhì)酸酶、堿性磷酸單酯酶、氨肽酶、磷酸二酯酶等)和小分子化合物，具有較強(qiáng)的致死性、溶血毒性、增強(qiáng)血管通透性、抑制神經(jīng)肌肉接頭功能和促進(jìn)血小板凝集等。其毒背刺可輕易穿透人體皮膚后，毒囊受擠壓后，射出的毒液沿著毒腺及鰭進(jìn)入人體，可引起劇烈疼痛、肢體麻痹腫脹、低血壓、水腫、惡心、頭暈、胸悶、肌無(wú)力及呼吸和循環(huán)衰竭，甚至死亡。三、臨床表現(xiàn)石頭魚刺傷的臨床表現(xiàn)有很大差異，與石頭魚種類、致傷原因、毒囊釋放毒素量不同、外傷部位、患者的個(gè)體特征、暴露的持續(xù)時(shí)間以及暴露時(shí)給予的治療措施等有關(guān)。輕者可僅表現(xiàn)為局部癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至危及生命。（一）局部癥狀。背鰭棘刺傷人體皮膚后可迅速出現(xiàn)肢體局部組織明顯腫脹、劇痛、灼熱感和麻痹，并迅速向患肢近心端發(fā)展，傷口周圍皮膚顏色發(fā)黑。局部癥狀較輕者，常在2?3天開始消退，1?2周可痊愈，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月。（二）全身癥狀。大多數(shù)可在石頭魚鰭棘刺傷數(shù)分鐘發(fā)生，輕者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、出汗和唾液分泌物增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下瘀斑、胸悶、心悸、呼吸困難、四肢厥冷、血壓下降和心律失常等全身中毒反應(yīng)癥狀。少數(shù)嚴(yán)重病例可合并肝、腎、心臟等全身多器官臟器衰竭，危及生命。（三）并發(fā)癥。.急性蜂窩組織炎：可表現(xiàn)為石頭魚刺傷處傷口流膿，皮色猩紅，皮溫升高，同側(cè)患肢腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。.皮膚或組織壞死：刺傷后出現(xiàn)皮膚或肌肉組織顏色變暗，無(wú)血運(yùn)，可伴惡臭味。.創(chuàng)傷弧菌感染：出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，患肢局部劇烈疼痛、瘀斑、水泡或血泡，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克、呼吸窘迫綜合癥或全身多器官功能障礙綜合征。.破傷風(fēng)：石頭魚刺傷后未及時(shí)規(guī)范處置傷口，可能在傷后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張、反射亢進(jìn)等癥狀。四、診斷（一）診斷依據(jù)。具有明確的石頭魚鰭棘刺傷史。（二）臨床表現(xiàn)。被刺傷部位有劇痛、腫脹、灼熱感、麻痹等局部癥狀。部分患者表現(xiàn)為全身中毒反應(yīng)。少數(shù)患者可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。（三）輔助檢查。目前無(wú)特異性輔助檢查。.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可升高，血小板可減少；.肝腎功能、血糖：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌肝等異常、血糖可升高；.C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原：可升高；.心肌酶譜、肌鈣蛋白：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白可有異常；.凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間可異常；.心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。五、鑒別診斷當(dāng)懷疑石頭魚刺傷時(shí)，主要與海蛇、海蜇等海洋生物致傷相鑒別。（一）海蛇咬傷。人體被海蛇咬傷瞬時(shí)疼痛，后有麻木感，傷口一般不紅、不腫、不痛，常見被咬部位有一對(duì)短淺如針頭大小的毒牙痕，有時(shí)難以辨認(rèn)。咬傷3?5小時(shí)后，可見明顯的全身中毒癥狀，如全身筋骨疼痛，張口困難，吞咽、講話、咳嗽困難，眼瞼下垂，視力模糊。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，眼球固定，瞳孔放大，深昏迷，急性腎功能衰竭等。海蛇咬傷治療上應(yīng)及早使用抗銀環(huán)蛇蛇毒血清，早期識(shí)別急性呼吸衰竭，立即予吸氧，及時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)可根據(jù)肌力情況重復(fù)使用抗銀環(huán)蛇毒血清，有助于早期的恢復(fù)。（二）海蜇蜇傷。人體被蜇傷后立即有觸電樣刺痛感，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)瘙癢、麻木或灼熱感，出現(xiàn)紅斑、丘疹，風(fēng)團(tuán)樣損害，呈點(diǎn)線狀、條索狀，有的呈鞭痕樣，多與觸手接觸方向一致。嚴(yán)重致傷或過(guò)敏體質(zhì)者，可出現(xiàn)水皰、大皰、瘀斑，甚至表皮壞死等，且可伴劇痛、奇癢及全身皮膚潮紅。局部癥狀較輕者，常在2天?3天后開始消退，1周?2周即可痊愈。嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月，可有皮膚色素沉著、瘢痕形成，壞疽等。被海蜇蟄傷治療上給予傷口局部處理，預(yù)防破傷風(fēng)，抗感染，止痛等對(duì)癥處理。六、治療（一）治療原則。立即傷口處置；迅速評(píng)估病情，盡早識(shí)別過(guò)敏性休克及全身中毒癥狀、發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象；積極排除毒液、抗過(guò)敏、抗休克及對(duì)癥治療；及時(shí)進(jìn)行有效的器官功能支持。（二）局部治療。.立即拔出毒刺。.在刺傷處做一個(gè)長(zhǎng)5mm小切口，深至皮膚即可，探查有無(wú)毒刺存留，用生理鹽水沖洗傷口，有條件時(shí),使用醫(yī)用清創(chuàng)設(shè)備清洗創(chuàng)面，并用力擠壓傷口，將血液和毒液擠出，有條件者，可在傷口處拔罐排毒。.用40℃?45℃的熱水浸泡30分鐘左右，規(guī)范消毒包扎傷口。.口服或靜脈注射給予非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛，口服或靜脈注射給予阿片類藥物治療中度至重度疼痛，傷口可用鹽酸利多卡因注射液、奧布卡因凝膠等局麻藥濕敷。.口服或者局部外用季德勝蛇藥片。外用：搗碎季德勝蛇藥片加溫水調(diào)糊狀涂在傷口周圍紅腫區(qū)。.石頭魚刺傷屬于污染傷口，存在破傷風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019年版）》中附件1《外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南》進(jìn)行正確的破傷風(fēng)預(yù)防。（三）全身綜合治療。.糖皮質(zhì)激素治療:早期使用糖皮質(zhì)激素，可減輕石頭魚刺傷引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)。.利尿劑或脫水劑治療:早期使用利尿劑或脫水劑可減少患肢的腫脹，加快毒素的代謝，有利于康復(fù)，但需要檢測(cè)電解質(zhì)和腎功能。.抗感染治療:深度刺傷或者傷口感染者處置傷口同時(shí)給予做傷口細(xì)菌培養(yǎng)，在傷口細(xì)菌培養(yǎng)出來(lái)前，給予對(duì)弧菌種類和皮膚菌群有效的預(yù)防性抗生素治療。.器官功能支持治療:應(yīng)積極進(jìn)行各器官功能支持和保護(hù)，如預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，積極改善氧代謝，糾正組織缺氧，重視營(yíng)養(yǎng)和代謝支持。.急性呼吸衰竭治療:出現(xiàn)急性呼吸衰竭，應(yīng)早氣管插管，機(jī)械通氣。（四）并發(fā)癥治療。.急性蜂窩組織炎：予規(guī)范使用抗生素抗感染處置，皮下形成膿腫時(shí)可切開引流。.皮膚或組織壞死：予徹底清創(chuàng)去除壞死組織，可予濕潤(rùn)燒傷膏濕潤(rùn)暴露療法傷口換藥。.創(chuàng)傷弧菌感染：規(guī)范應(yīng)用抗生素，及時(shí)手術(shù)治療,采用多切口減張術(shù)、引流術(shù)，創(chuàng)面