糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷及治療原則課件

大坪醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷

及治療原則

1糖尿病性視網(wǎng)膜病變

diabeticretinopathyDR

DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)異常是DR的發(fā)病基礎(chǔ)其發(fā)病率與病程、發(fā)病年齡、遺傳因素和血糖控制有關(guān)。2

高血糖是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病基礎(chǔ)

視網(wǎng)膜微血管病變是DR的基本病理過(guò)程慢性高血糖病理生理反應(yīng)生長(zhǎng)因子進(jìn)入正常組織周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞受損，基底膜增厚、周細(xì)胞喪失，毛細(xì)血管功能失代償視網(wǎng)膜水腫，新生血管形成并發(fā)癥/失明非增殖期增殖期內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損害，血液成分滲出，毛細(xì)血管閉塞，無(wú)灌注區(qū)形成，視網(wǎng)膜缺血、缺氧早期晚期3DR的臨床表現(xiàn)微循環(huán)異常所引起的一組視網(wǎng)膜病變主要包括：微動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血硬性滲出棉絨斑視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）靜脈異常：串珠樣改變、白鞘、靜脈環(huán)、血管旁滲出動(dòng)脈異常：管徑狹窄、白鞘新生血管、纖維血管增殖和牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜前出血和玻璃體出血黃斑水腫4

1、微動(dòng)脈瘤2、視網(wǎng)膜內(nèi)出血5

為白色或黃白色沉著物，邊界清楚，可融合成片3.硬性滲出64、棉絨斑75、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinalmicrovascularabnormalitiesIRMA）8

6、靜脈串珠樣改變9分為視盤(pán)新生血管(NVD)和其他部位新生血管(NVE)，與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞引起的缺血密切相關(guān)7、新生血管(NV)108、纖維血管增殖和牽拉性視網(wǎng)膜脫離11

視網(wǎng)膜前出血和玻璃體出血與新生血管密切相關(guān)9、視網(wǎng)膜前出血和玻璃體出血12

視網(wǎng)膜腫脹變厚，透明度下降，黃斑水腫呈囊樣10、黃斑水腫13

病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度NPDR僅有微動(dòng)脈瘤中度NPDR不僅有微動(dòng)脈瘤，但病變程度輕于重度NPDR重度NPDR具有下列任何一項(xiàng)，但無(wú)PDR的表現(xiàn)：

1.任一象限中有多于20處的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)

2.兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變

3.一個(gè)以上象限有明確的IRMA

PDR具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)改變：

1.新生血管形成，2.玻璃體積血/視網(wǎng)膜前出血國(guó)際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

14輕度NPDR僅有微動(dòng)脈瘤無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變DR分級(jí)15比僅有微動(dòng)脈瘤重，比重者輕，有軟性、硬性滲出、出血斑中度NPDR16重度NPDR任一象限每個(gè)有20個(gè)以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血，1個(gè)以上象限有明顯的IRMA，2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠狀改變

17PDR新生血管形成、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血

18國(guó)際臨床糖尿病黃斑水腫嚴(yán)重程度分級(jí)（2002）

病變的嚴(yán)重程度散瞳眼底所見(jiàn)

無(wú)明顯的DME后極部無(wú)明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯的DME后極部有明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出如果有DME，又分為以下三級(jí)輕度DME后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度DME后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，接近黃斑但沒(méi)有累及黃斑中心重度DME視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出，累及黃斑中心19中重有些視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出但遠(yuǎn)離黃斑中心

視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出趨向但沒(méi)有累及中心視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出累及黃斑中心輕黃斑水腫201.NPDR-0:內(nèi)科治療，1-2年復(fù)查眼底5-10%的患者于1年內(nèi)發(fā)展成為NPDR患者激光、眼底熒光血管造影無(wú)必要2.NPDR-輕度:內(nèi)科治療，1-2年復(fù)查眼底3.NPDR-中度:需進(jìn)行眼科檢查,6-12月復(fù)查眼底:4年內(nèi)約16%的患者發(fā)展為PDR不是激光、眼底熒光血管造影指征DR國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療的指導(dǎo)21DR國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療的指導(dǎo)4.NPDR-重度:建議全視網(wǎng)膜光凝治療50%于1年內(nèi)、71%于3年內(nèi)發(fā)展為PDR激光的目的：穩(wěn)定視力、降低視力喪失的危險(xiǎn)5.PDR:及時(shí)進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝有嚴(yán)重玻璃體出血、增殖性病變者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療嚴(yán)重的玻璃體出血、視網(wǎng)膜前出血、進(jìn)行性PDR者不適于激

光治療22飲食控制糖尿病教育運(yùn)動(dòng)療法整體觀念指導(dǎo)下全身治療糖尿病的綜合治療藥物治療病情檢測(cè)控制血糖、血壓23123藥物治療光凝治療玻璃體切割DR綜合治療的手段241、藥物治療眼科的藥物治療減輕DR視網(wǎng)膜血管的滲漏降低纖維蛋白原和球蛋白水平減輕血小板聚集因子合成和釋放

改善微循環(huán)促進(jìn)出血和滲出吸收252、光凝治療全視網(wǎng)膜光凝破壞外層視網(wǎng)膜細(xì)胞

緩解視網(wǎng)膜缺氧VEGF水平隨之降低新生血管退化視力改善26玻璃體腔注射抗VEGF藥物黃斑中心凹受累伴視力下降每月注射，依據(jù)視力穩(wěn)定情況決定終止或再治療黃斑激光：中心凹未受累，中心凹受累無(wú)視力下降DME的治療273、玻璃體切割目的在于解除黃斑及其他部位視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)屈光間質(zhì)透明性，以利于視網(wǎng)膜光凝治療。是治療嚴(yán)重增