BTS非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥指南解讀

2010年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)公布了非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南[1]，作為第一個(gè)針對(duì)支氣管擴(kuò)張的全球性專業(yè)指南，首次對(duì)支氣管擴(kuò)張的診療提出了規(guī)范化的指導(dǎo)意見。該指南編寫委員會(huì)共檢索了1803549證據(jù)分級(jí)見表1）意見，部分建議借鑒了囊性纖維化患者的研究，現(xiàn)將該指南的有關(guān)成人內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹如下。一、病因及病理病因如下。大氣道先天性異常[D]損性支氣管擴(kuò)張綜合征、巨大氣管一支氣管癥，馬方綜合征及食管氣管瘺。異物和誤吸[D]既往嚴(yán)重下呼吸道感染：下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴(kuò)張最常見的病因(41%～69%)別是嬰幼兒時(shí)期呼吸道感染[C]，尤其是細(xì)菌性肺炎、百日咳、結(jié)核桿菌、支原體及病毒（腺病毒、麻疹病毒，以及流感病毒和呼吸道合胞病毒）感染。結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌：結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌感染是支氣管擴(kuò)張的常見病因，支氣管擴(kuò)張患者于二級(jí)保健機(jī)構(gòu)規(guī)律隨訪明確是定植還是感染[D]。免疫缺陷與支氣管擴(kuò)張：所有兒童和成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)排除潛在的免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷[A]。病因未明的支氣管擴(kuò)張中6%～48%存在抗體缺陷，包括各種免疫球蛋白、亞群以及針(CVID)、X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(XLA)IgA缺乏癥。嚴(yán)重、持續(xù)或反復(fù)感染，尤其是多部位感染或機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)高度懷疑免疫缺陷的可能[D]。其他氣道疾?。核兄夤軘U(kuò)張患者均應(yīng)排除變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)囊性纖維化[D]，遠(yuǎn)東地區(qū)患者還應(yīng)排除彌漫性泛細(xì)支氣管炎[D]。9%～5.20/0CT(HRCT)因此所有支氣管擴(kuò)張患者均要詢問有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史[D]，合并支氣管擴(kuò)張的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后更差。其他結(jié)締組織疾病也有相關(guān)報(bào)道。炎癥性腸?。褐夤軘U(kuò)張與潰瘍性結(jié)腸炎有確定相關(guān)性[D]。纖毛功能異常：原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)患者多同時(shí)合并其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合并上呼吸道癥狀（流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙、慢性扁桃體炎），病史，尤其是中耳炎病史，成人患者應(yīng)詢問有無(wú)不育[D]。：影像學(xué)提示存在肺氣腫時(shí)還應(yīng)篩查是否存在抗胰蛋白酶缺乏[D]甲綜合征的表現(xiàn)[D]。：纖毛功能異常、體液免疫功能異常、囊性纖維化、黃甲綜合征及楊氏綜合征（精子癥、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎）患者均可合并上呼吸道癥狀，所有支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)評(píng)估上呼吸道癥狀[D]。二、臨床評(píng)估和檢查咳嗽是支氣管擴(kuò)張最常見的癥狀(>90%)(75%～100%)72%～83%患者伴有呼吸困難，其程度與FEV1期開始，吸氣中期最響亮，一直持續(xù)至吸氣末。1/3的患者也可聞及哮鳴音或粗大的干啰音。半數(shù)患者可見杵狀指（趾）。成人出現(xiàn)下述表現(xiàn)時(shí)需除外支氣管擴(kuò)張[D]:患者治療反應(yīng)不佳、下呼吸道感染不易恢復(fù)、反復(fù)急性加重或無(wú)吸煙史者。支氣管擴(kuò)張患者的癥狀評(píng)估應(yīng)包括記錄痰的性狀、評(píng)估24h抗菌藥物使用頻率和情況，還應(yīng)查找支氣管擴(kuò)張的潛在病因并評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[D]。血炎癥標(biāo)記物（反應(yīng)蛋白血清免疫球蛋白(IgCIgAIgM)和血清蛋白電泳[Al:支氣管擴(kuò)張患者氣道感染時(shí)各種免疫球蛋白均可升高，合并免疫缺陷時(shí)則可出現(xiàn)免疫球蛋白缺乏；(3)測(cè)IgEABPA[C]。有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，可檢測(cè)類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)。不推薦常規(guī)測(cè)IgEIgC亞群，必要時(shí)可考慮二線免疫功能檢查評(píng)估[D]。40歲以下成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)行汗液氯化物檢測(cè)及囊性纖維化轉(zhuǎn)膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因突變分析除外囊性纖維化[D]或右位心時(shí)應(yīng)檢查纖毛功能[D]?？捎锰蔷囼?yàn)和（或）鼻呼出氣一氧化氮測(cè)定篩查，疑診者需取纖毛組織進(jìn)一步詳細(xì)檢查。HRCT培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)考慮支氣管鏡檢查。支氣管鏡標(biāo)本細(xì)胞學(xué)檢查有助于證實(shí)胃內(nèi)容物誤吸[D]。XX需要時(shí)才需重復(fù)檢查[D]。HRCT可確診支氣管擴(kuò)張，但對(duì)輕度及早期支氣管擴(kuò)張的診斷作用尚有爭(zhēng)議[D]。支氣管擴(kuò)張?jiān)贖RCT上的主要表現(xiàn)就是支氣管內(nèi)徑與其伴行動(dòng)脈直徑比值增大（正常比值為62±0.13，老年人及吸煙者可能差異較大）。此外還可見到支氣管呈柱狀及囊狀改變，氣道壁增厚（支氣管內(nèi)徑<80外徑HRCTHRCT以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的疾病進(jìn)展。所有兒童和成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)行下呼吸道微生物學(xué)檢查[D]。持續(xù)分離出金黃色葡萄球菌需除ABPA或囊性纖維化[D]次送檢。所有患者均應(yīng)行肺通氣功能檢查(FEV1、FVC、PEF)，免疫缺陷或原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙患者每年至少?gòu)?fù)查4次。阻塞性通氣功能障礙較為多見>患者），33%—76%[D]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)作為肺康復(fù)計(jì)劃的一部分[D]。三、治療原則及治療方法減少日間癥狀和急性加重次數(shù)以改善生活質(zhì)量，維持兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育[D]。物理治療：慢性咳痰和（或）HRCT患者選擇個(gè)體化的適宜的氣道廓清技術(shù)。可應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)和振蕩正壓呼氣裝置[A]，并考慮聯(lián)合運(yùn)用體位引流及用力呼氣技術(shù)[B]。當(dāng)其他技術(shù)無(wú)效或患者不能接受時(shí)，可考慮自動(dòng)引流和正壓呼氣[D]。喘憋患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣以減輕體位引流導(dǎo)致的呼吸負(fù)荷增加[D]（非頭低位）可用于傳統(tǒng)傾斜體位存在禁忌證或不能應(yīng)用者[D]。當(dāng)處于急性加重期或患者非常疲勞時(shí)，可以手動(dòng)技術(shù)（拍背）輔助[D]。氣道廓清之前霧化吸入滅菌用水、生理鹽水或高張鹽水增加痰[B]5FEV1或PEF，以評(píng)估有無(wú)氣道痙攣[D]。支氣管高反應(yīng)性患者吸人高張鹽水前應(yīng)預(yù)先應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑[D]β2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)痰液廓清效果[B]。合并呼吸困難且影響到日常活動(dòng)的患者，應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[B]。吸氣肌鍛煉聯(lián)合傳統(tǒng)的肺康復(fù)訓(xùn)練可擴(kuò)大訓(xùn)練效果[B]。非抗菌藥物治療黏液溶解劑：氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導(dǎo)致的黏液潴留是支氣管擴(kuò)張的特征性改變。吸入高滲藥物（如高張鹽水）DNA酶[A](2)β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物的反應(yīng)性以指導(dǎo)治療；不推薦常規(guī)應(yīng)用甲基黃嘌呤類藥物[D]。(3)糖皮質(zhì)激素：吸入糖皮質(zhì)激素可拮抗氣道慢性炎癥，少量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果顯示應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可減少痰量，改善生活質(zhì)量，銅綠假單胞菌定植者改善更為明ICS（合并支氣管哮喘者除外）[B]。(4)白三烯受體拮抗劑和其他抗炎藥物：沒有證據(jù)支持在支氣管擴(kuò)張治療中使用白三烯受體拮抗劑和其他抗炎藥物[D]。[咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿（或]（或）RCT[D]，在等待培養(yǎng)結(jié)果時(shí)即應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[D]。抗菌藥物的選擇可參考既往痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果[C]。若無(wú)既往細(xì)菌學(xué)資料，一線治（500次（500次14d[C]。對(duì)于有流感嗜血桿菌慢性定植的重度支氣管擴(kuò)張患者，需采用大劑量藥物口服（如阿莫西林1g，3次/d3g，2次/d）[B]。有銅綠假單胞菌定植的患者，可使用環(huán)丙沙星，老年人應(yīng)慎用[B]。臨床療效欠佳時(shí)，才考慮根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物[D]?？咕幬镏委熓≌咝杓纯讨匦绿蹬囵B(yǎng)[D]。當(dāng)患者病情嚴(yán)重、有耐藥病原體或口服治療失敗時(shí)可采用靜脈治療（多見于銅綠假單胞菌感染病例）[C]。沒有證據(jù)支持急性加重期常規(guī)使用抗病毒藥物[D]。最佳療程尚不確定，專家建議所有急性加重治療14d[D]。對(duì)于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)、肺炎鏈球菌定植的患者，無(wú)需聯(lián)合治療[D]。若有一個(gè)以上的病原菌，應(yīng)盡可能選擇可覆蓋所有致病菌的一種抗菌藥物。若因耐藥無(wú)法僅使用一種藥物，可聯(lián)合用藥[D]。培養(yǎng)出銅綠假單胞菌的患者，若對(duì)環(huán)丙沙星敏感，可單一口服環(huán)丙沙星作為一線治療[B]。口服環(huán)丙沙星無(wú)效時(shí)，采用抗假單胞菌抗菌藥物單藥?kù)o脈治療[D]。當(dāng)銅綠假單胞菌菌株對(duì)一種或多種抗假單胞菌抗菌藥物（包括環(huán)丙沙星）耐藥時(shí)，或臨床考慮患者需要反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)可聯(lián)合用藥以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)[D]。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)2種口服抗菌藥物聯(lián)用或單一靜脈用藥[D][D]。(2)長(zhǎng)期口服抗菌藥物：長(zhǎng)期口服抗菌藥物可改善癥狀，但不能改善肺功能及急性加重次數(shù)，目前缺乏RCT研究證實(shí)。對(duì)于每年急性加重且需要抗菌藥物治療≥3[C][C]?？筛鶕?jù)臨床穩(wěn)定期痰微生物學(xué)結(jié)果選擇抗菌藥物[C]RCT研究證實(shí)其效果[C]。用藥過程中應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估疾病進(jìn)展（24～48HRCT）(3)長(zhǎng)期霧化抗菌藥物：對(duì)于每年急性加重且需要抗菌藥物治療≥3次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期霧化治療。當(dāng)上述患者有銅綠假單胞菌定植時(shí)，需要長(zhǎng)期霧化抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，最佳用藥及最佳劑量尚需研究[C]。(4)下呼吸道微生物清除：首次分離出銅綠假單胞14d以清除細(xì)菌，口服治療失敗者可采用靜脈和（或）霧化清除治療。痰中分I葉MRSA者應(yīng)予以清除，具體劑量及療程應(yīng)遵從當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)建議。(5)抗菌藥物耐藥：長(zhǎng)期使用抗菌藥物可能導(dǎo)致耐藥，此時(shí)需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他抗菌藥物[D]。抗感染治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行，但通常只能依照既往痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性治療[D]。部分患者在體外藥敏顯示耐藥時(shí)治療仍然有效。因此只有當(dāng)臨床無(wú)效時(shí)才考慮更換抗菌藥物[D]。理論上采用抗菌藥物輪換策略有助于減輕細(xì)菌耐藥，但目前尚無(wú)臨床證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用。手術(shù)及并發(fā)癥的處理：(1)手術(shù)：局限支氣管擴(kuò)張，術(shù)后至少能保留10個(gè)肺段且藥物治療無(wú)法控制癥狀時(shí)，可考慮肺切除手術(shù)[D](2)大咯血：大咯血是支氣管擴(kuò)張致命的并發(fā)癥，大咯血時(shí)首先應(yīng)保證氣道通暢，改善氧合，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和（或）手術(shù)是大咯血的一線治療[D]。(3)無(wú)創(chuàng)通氣：無(wú)創(chuàng)通氣可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支氣管擴(kuò)張患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣治療可縮短部分患者住院時(shí)間，但尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)其對(duì)病死率的影響[D]。(4)肺移植：FEV1<30%ICU或呼吸衰竭（特別是需無(wú)創(chuàng)通氣）者可放寬標(biāo)準(zhǔn)。3.7/10萬(wàn)年）52.3/10萬(wàn)[32]（美國(guó)，成人，2004年）不等，在我國(guó)盡管尚無(wú)確切的流行病