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廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科冠脈長病變的處理林英忠廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院
廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的定義長病變狹窄>50%狹窄節(jié)段長度10~20mm彌漫長病變病變長度>20mm廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科泊肅葉定律(Poideuile’slaw)血流=
ΔP:跨病變壓力階差
r:狹窄段最小管腔半徑
η:血粘度
l:病變長度廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科彌漫長病變特征多見于糖尿病和老年患者近、遠(yuǎn)端血管直徑相差較大→選擇球囊和支架困難遠(yuǎn)端血管直徑較小→非CABG較好的適應(yīng)證常合并成角、鈣化、小血管,易累及側(cè)枝血管斑塊負(fù)荷重→撕裂和夾層PCI成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高、再狹窄率高廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科病變特點(diǎn)*
短病變長病變P值(n=817)(n=100)左前降支(%)37560.002不規(guī)則病變(%)3947NS鈣化病變(%)23360.002血栓病變(%)6170.0001開口病變(%)1319NS慢性和閉塞病變(%)5140.0006*短病變:<20mm;長病變:>20mmKokura紀(jì)念醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇(一)導(dǎo)引導(dǎo)管左側(cè):AL-2、EBU、XB、Voda、Qcurve右側(cè):XBRCA、XBR、AL-1導(dǎo)引導(dǎo)絲好的推送桿支持力尖端不宜過硬合并鈣化:親水涂層導(dǎo)絲or強(qiáng)支撐力導(dǎo)絲or伴行導(dǎo)絲技術(shù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇(二)球囊:半順應(yīng)性、外徑小、跟蹤性好、推送桿同軸性、支撐良好球囊直徑的選擇彎曲血管:參考血管直徑:球囊直徑=1:0.8~0.9較直血管:參考血管直徑:球囊直徑=1:1標(biāo)準(zhǔn)球囊(20mm):先擴(kuò)張病變遠(yuǎn)端,分段擴(kuò)張壓力要逐漸增高長球囊(30~40mm):球囊要跨越病變,即覆蓋硬化斑塊與無病變血管交界處廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的PTCA技術(shù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科特殊球囊在長病變介入治療中的應(yīng)用廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇(三)支架:合理化支架植入小血管彌漫長病變:殘余狹窄<30%且遠(yuǎn)端血流好→不放支架血管直徑>3.0mm,殘余狹窄>30%或內(nèi)膜長撕裂→DES支架覆蓋整個(gè)病變局限性回縮或夾層→短支架,即點(diǎn)狀支架DES長度選擇應(yīng)采取全病變覆蓋策略:從“無病變”區(qū)到“無病變”區(qū),兩支架間重疊3~4mm廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變和彌漫病變的治療方法長病變(≥20mm)≥3.0mm<3.0mm無/輕/中度鈣化重度鈣化無/輕/中度鈣化再狹窄De-novo支架旋磨長球囊長球囊廣泛夾層殘余狹窄>50%支架推薦單個(gè)長支架廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的臨床評(píng)價(jià)球囊成形術(shù)支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科PTCA治療不同長度病變后的介入成功率和急性閉塞率TanK,etal.Clinicalandlesionmorphologicdeterminantsofcoronaryangioplastysuccessandcomplications:Currentexperience.JAmCollCardiol1995;25:855-865廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科M-HEARTSTUDYTheM-HEARTinvestigators.JAmCollCardiol1991;18:647-6560.3-2.93.0-4.64.7-7.07.1-28.0廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科不同長度病變PTCA術(shù)后的即刻和隨訪結(jié)果(Kokura紀(jì)念醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn))病變長度
<10mm10-20mm>20mmP值成功率(%)9585740.0001再狹窄率(%)2747630.0001即刻增加(mm)1.50±0.541.61±0.601.50±0.40NS
后期丟失(mm)0.53±0.830.96±0.911.05±0.790.0001廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變中支架數(shù)量與再狹窄的關(guān)系4個(gè)支架3個(gè)支架2個(gè)支架1個(gè)支架再狹窄率(%)病變長度(mm)0102030400.20.30.40.5廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科支架置入治療長病變的研究作者年份患者/病變內(nèi)容支架設(shè)計(jì)再狹窄率(%)Ellis等199231/31多支架PS64Maiello等199589/108病變長度≥20mmPS,GR,Wiktor35Yoloi等1996131/136病變長度>20mmPS,GR,Wallstent44.1Gaxiotla等1997163/163多支架PS22Kobayashi和DiMario等1997185/234長病變(>20mm)多支架48Pulsipher等199773/-≥3枚支架未定義27.4Hamasaki等1997-/451病變長度≥15mmPS,Cordis31Moussa等1997-/258≥2枚支架PS29Nageh等200182/85病變長度≥20mmWallstent,NIR46,26Williams等1999-/182病變長度≥20mmWallstent41廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科TULIP研究
IVUS(n=73)CAG(n=77)P值支架長度(mm)42350.02平均每個(gè)病人支架數(shù)1.41.1<0.01術(shù)后的最小病變直徑(mm)3.02.80.026個(gè)月后病變直徑(mm)1.81.50.046個(gè)月后再狹窄率(%)38450.04二次再狹窄率(%)20350.056個(gè)月后再次血運(yùn)重建(%)6160.0456個(gè)月后主要不良事件(%)12300.045IVUS與造影指導(dǎo)下放置支架的比較廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科引入DES支架后再狹窄率明顯下降RestenosisRate(%)PTCAStentDES廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科SIRIUS-Restenosisvs.StentLength
In-Stent23.529.736.744.352.41.01.72.64.16.5ControlSirolimus廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科結(jié)論雷帕霉素洗脫支架(SES)較紫杉醇洗脫支架(PES)更適合用于冠脈彌漫長病變的介入治療
KimYH.LongDES-IIinvestigator,Circulation,2006;114:2148-2153廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科VeryLateST?>6motoreflectriskofSTafterPlavix?stoppedLateSTSAT24hoursto30days24HoursST=stentthrombosis;SAT=subacutestentthrombosis;LST=latestentthrombosis;VLST=verylatestentthrombosis.AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.ThrombosisCanOccurAnytime
Post-StentImplantationAcuteST1to6months(onPlavix)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科新一代DES支架
(EndeavorDESSystem)EndeavorDESSystemPCTechnologyDrug:
ZotarolimusStentDeliverySystemDriverCobaltAlloyStent廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科EndeavorClinicalProgramOverview 9m2yr3yr4yrENDEAVORIENDEAVORIIENDEAVORIICAENDEAVORIIIENDEAVOR
IVENDEAVORPKSingleArmFirst-in-Man
(n=100)
4yr1:1RCTvs.BMS
(E=598,D=599)PK(n=106)
3yrContinuedAccessSingleArm(n=296)2yr3:1RCTvs.Cypher?
(E=323,C=113)2yr1:1RCTvs.Taxus?(E=773,T=775)
12moPharmacokineticStudy(n=43)
9moSingleArm(n=99)
9moENDEAVORJapanE-FIVEOpenLabelSingleArm(n=8000)USPostApprovalPROTECT1:1RCTvs.Cypher(E=4400,C=4400)OpenLabelSingleArmStudy(n=2000)ProposedOngoingPremarketSafetyandEfficacyPackage廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科ERBAC研究中的介入成功和臨床事件比較
球囊成形術(shù)準(zhǔn)分子激光旋磨術(shù)P值(n=222)(n=232)(n=231)介入成功率(%)79.777.289.20.019住院期間心臟事件(%)3.14.33.20.716個(gè)月時(shí)靶血管血運(yùn)重建(%)31.946.042.40.0136個(gè)月時(shí)心臟事件*(%)36.647.945.90.057*死亡、心肌梗死或重復(fù)血運(yùn)重建廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科小結(jié)彌漫長病變PCI風(fēng)險(xiǎn)大、再狹窄率高冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光成形術(shù)與常規(guī)PTCA和支架植入術(shù)比較無明顯優(yōu)勢(shì)DES可明顯降低PCI術(shù)后再狹窄率DES植入應(yīng)采取全病變覆蓋策略提倡合理化支架植入術(shù)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科謝謝!急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的
為了使患者得到更好的、??频闹委?,早日康復(fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前(1)病情評(píng)估:對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。(2)解釋:告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度(3)備齊用物:轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等,根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。(4)妥善處理動(dòng)靜脈管路。(搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要)(5)可靠固定引流裝置。(搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要)一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中(1)注意保暖。(2)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征(始終站在推床頭側(cè))。(3)保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者頭部始終處于高位。(5)保證各種管路固定可靠。(6)防止患者發(fā)生意外損傷。(7)做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接(1)確認(rèn)患者身份:腕帶、病歷、患者本人或家屬。(2)確?;颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。(3)評(píng)估生命體征。(4)交接患者存在的關(guān)鍵問題。(5)交接各種管道:靜脈置管(外周靜脈、深靜脈)、其他管道(胃管、尿管、引流管等)。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度(6)皮膚情況:傷口、壓瘡。(7)用藥情況:藥物過敏史、抗生素的使用等。(8)物品:(X片、CT片、病歷等)。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
1.轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn):(1)生命體征不穩(wěn)定(2)意識(shí)改變(3)抽搐(4)氣管內(nèi)插管(5)使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變(6)帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管(7)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
1.轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn):(1)生命體征不穩(wěn)定(2)意識(shí)改變(3)抽搐(4)氣管內(nèi)插管(5)使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變(6)帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管(7)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
1.轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn):(1)生命體征不穩(wěn)定(2)意識(shí)改變(3)抽搐(4)氣管內(nèi)插管(5)使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變(6)帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管(7)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
1.轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn):(1)生命體征不穩(wěn)定(2)意識(shí)改變(3)抽搐(4)氣管內(nèi)插管(5)使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變(6)帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管(7)靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
2.醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情,以判斷患者:(1)是否可以轉(zhuǎn)運(yùn):在下列情況發(fā)生時(shí),禁止轉(zhuǎn)運(yùn):①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征,但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定,但未使用藥物(2)是否必須轉(zhuǎn)運(yùn),是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序,如需要,則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度
3.轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備:(1)氧氣枕(2)開通留置的靜脈通路;對(duì)于大出血患者,應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路(3)心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器(4)指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(5)使用血管活性藥物者,應(yīng)用帶蓄電池的注射泵,以保證連續(xù)給藥(6)型號(hào)合適的簡易人工呼吸器
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