急性腦梗靜脈溶栓

急性腦梗靜脈溶栓治療課程目標(biāo)01

能應(yīng)用FAST快速識別腦卒中02

能說出溶栓時間窗、溶栓前護(hù)理配合03能說出rt-PA溶栓使用方法04能說出溶栓護(hù)理要點、能早期識別溶栓并發(fā)癥PART1腦卒中概述腦卒中是指腦部的血管發(fā)生病變（如阻塞、破裂、畸形）造成腦血流循壞異常而引起局灶性腦功能障礙的臨床綜合癥腦出血是因供應(yīng)腦部的血管破裂所造成；約占30%出血性腦卒中腦梗死是腦部血管堵塞所造成;約占70%缺血性腦卒中腦卒中缺血性卒中占全部卒中的絕大部分

概述缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床上常見的有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）、腦栓塞、腔隙性梗死等。其中臨床上腦血栓形成和腦栓塞最為常見。

概述

腦血栓形成腦栓塞多數(shù)伴有高血壓、冠心病或糖尿病，在睡眠和安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常無明顯誘因，安靜和活動時均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見，起病急驟。溶栓成功率：腦血栓形成>腦栓塞

臨床表現(xiàn)腦卒中發(fā)生時會有那些表現(xiàn)

頭痛、頭暈神志不清視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑、復(fù)視、偏盲等）吞咽困難，口齒不清或不能言語癱瘓（單個或單側(cè)肢體無力）一側(cè)肢體失去知覺或感覺麻木

臨床表現(xiàn)快速識別腦卒中（FAST）面部(Face)：面部肌肉減弱，出現(xiàn)面癱檢查:讓病人笑或者露出牙齒肢體(Arm)：一側(cè)肢體麻木、無力或行走困難檢查：讓病人將雙手抬起說話(Speech)：口齒不清，言語困難或不能理解檢查：讓病人說話或重復(fù)一句話時間(Time)：及時就診，判斷起病時間神志：意識模糊或意識障礙頭痛：突發(fā)無法解釋的頭痛

影像學(xué)檢查CT檢查：發(fā)病當(dāng)天無改變，但可除外腦出血。為最基本，最快速的鑒別腦出血和腦梗死的方法。MR檢查：可以早期顯示缺血組織的大小/部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下，腦干和小腦的小梗死灶。PART2靜脈溶栓治療溶栓治療理論依據(jù)急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)缺陷半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。溶栓治療理論依據(jù)溶栓治療理論依據(jù)保護(hù)缺血半暗帶要點：盡快開通閉塞的血管，恢復(fù)血流再灌注。靜脈溶栓動脈溶栓動脈取栓靜脈溶栓治療時間窗確定卒中發(fā)生時間起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但已完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。問題1：推定該患者腦梗發(fā)作時間靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥腦梗塞發(fā)病4.5h以內(nèi)（rt-PA）,6h內(nèi)（尿激酶）

頭顱檢查排除腦出血腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時年齡18-80周歲患者或家屬知情同意并簽字靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥中國急性缺血性腦卒中診治指南2016（rt-PA）靜脈溶栓藥物尿激酶、鏈激酶無溶栓特異性開通率低出血發(fā)生率高阿替普酶(rt-PA),特異性溶栓藥半衰期短（3-8分鐘）給藥方法復(fù)雜第一代第二代第三代瑞替普酶（r-PA）,特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度快半衰期長（13-16分鐘）給藥方便靜脈溶栓藥物rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）為德國勃林殷格翰國際公司生產(chǎn)，商品-愛通立，有20mg/支、50mg／支兩種批號。靜脈溶栓藥物0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍然只得到90mg總劑量10%劑量一分鐘內(nèi)靜脈推注90%劑量在一小時內(nèi)微泵輸注在無菌條件下用注射用水溶解為1mg/ml舉例：

病人體重70kg，即總量：70×0.9=63mg（63ml）首次劑量=6.3mg（6.3ml）（1分鐘內(nèi)推注）余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h））靜脈溶栓藥物體重-劑量換算圖表確保清晰的劑量，雙人核對避免混淆仔細(xì)檢測有無外滲嚴(yán)格控制泵注速率確保兩路靜脈輸液單獨使用一條靜脈通道，不可與其他藥物混輸注射的管理PART3靜脈溶栓的護(hù)理

溶栓前準(zhǔn)備疑似卒中患者，推斷發(fā)病時間：聯(lián)系神內(nèi)二喚會診1.用NS開通2路靜脈通道，

抽血查：血常規(guī)、血生化、血糖、凝血功能（心肌酶譜、血型等）2.測量血壓、快速血糖（SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg，Glu≤2.7mmol/L（50mg/dl）或≥22.2mmol/L（400mg/dl），及時治療）3.協(xié)助行急查頭顱CT平掃檢查、心電圖4.評估患者情況，根據(jù)需要留置胃管及導(dǎo)尿管等。5.確定rt-PA使用劑量要求：快速?。?！

溶栓后護(hù)理按要求定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測，重視患者主訴。觀察有無出血征象（皮膚黏膜，胃腸道，泌尿系統(tǒng)，顱內(nèi)出血）。24小時內(nèi)絕對臥床休息，減少病人搬動飲食護(hù)理：易消化低鹽、低脂低膽固醇飲食，糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含纖維素高的食物，保持大便通暢，避免便秘。進(jìn)食嗆咳者進(jìn)食宜緩慢，宜食糊狀食物，預(yù)防吸入性肺炎，不能進(jìn)食者給予鼻飼。

溶栓后護(hù)理定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，或神經(jīng)功能評分惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，無禁忌證者可用阿司匹林。24小時內(nèi)避免放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管、肌注等。

腦梗溶栓并發(fā)癥一、出血顱內(nèi)出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥

可能機制：缺血后血管壁的損傷

繼發(fā)性纖溶及凝血功能障礙

卒中后期血流

腦梗溶栓并發(fā)癥溶栓后繼發(fā)出血的危險因素?糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高、起病-溶栓時間(OTT)以及溶栓后24h高血壓問題2：該患者溶栓有哪些危險因素？

腦梗溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血的處理如果在溶栓過程中，停止用藥緊急復(fù)查CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)出血（轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5％-30％），根據(jù)出血量等情況必要時轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療

腦梗溶栓并發(fā)癥二、血管再閉塞可能機制：1.溶栓后破損栓子，斑塊隨血流移位，栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)2.溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，再溶栓后短期內(nèi)更為明顯。3.血栓溶解同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴(kuò)大和再形成的根源。

腦梗溶栓并發(fā)癥三、再灌注損傷：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能減少灌注損傷。可能機制：由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，氧自由基積聚代謝一次，使細(xì)胞損害加重，微血管通透性改變，細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載，線粒體受到破壞，離子泵衰竭，神經(jīng)損害加重。酸中毒，能量代謝障礙，鈣超載，自由基和興奮性氨基酸的釋放，炎癥反應(yīng)等機制。腦梗溶栓并發(fā)癥四、過敏反應(yīng)發(fā)生的幾率很低癥狀和體征觀察：同一般過敏癥狀

ThanksforlisteningTHANKS胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點?！ご罅糠e液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋