圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌36例

圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌36例【摘要】目的：研究用圖像重建方法放射治療肺癌的臨床療效.方法：對36例肺癌患者采用CT定位2mm層厚連續(xù)掃描并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建，確定臨床靶體積(CTV),計(jì)劃靶體積(PTV)及受累器官體積的照射量-體積直方圖，然后應(yīng)用德國Leibinger的立體定向系統(tǒng)和Varian600c或2300EX加速器進(jìn)行放射治療.采用中等劑量，每次5~7Gy,每日1次，連續(xù)治療5~8次.結(jié)果：36例肺癌無死亡病例，Karnofsky(KPS)評分放療前50~90分，放療后60~100分.隨訪6~36mo，通過CT復(fù)查，按照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)23例，無變化(NC)3例，進(jìn)展(PD)4例，腫瘤控制有效率(CR+PR)%(29/36).結(jié)論：圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌的近期療效良好.

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤;圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；立體定位技術(shù)；放射療法

0引言

肺癌是最常見的惡性腫瘤，2003年美國約有157萬人死于肺癌，其中絕大多數(shù)為非小細(xì)胞肺癌，約占80%［1-3］.其死亡率居高不下的原因主要是大多數(shù)患者在明確診斷時已為晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；失去手術(shù)根治的機(jī)會.全身化學(xué)治療及局部放射治療雖可暫時緩解癥狀，使腫瘤縮小，生存期也有一定提高，但因放化療的毒副反應(yīng)，如劇烈嘔吐、骨髓抑制等，患者不能良好耐受，從而影響了治療效果.我們分析圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌的療效并討論其臨床意義.

1對象和方法

11對象

200101/200312確診的肺癌患者36例，年齡49~72歲.全部患者均有咳嗽,伴有咯血26例，胸悶21例，氣短10例.原發(fā)性肺癌31例,肺轉(zhuǎn)移癌5例；總計(jì)病灶41個，其中單發(fā)病灶31例，多發(fā)病灶5例.伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，伴顱內(nèi)及骨轉(zhuǎn)移9例，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，伴有肺不張10例.中心型肺癌25例(Fig1A)，周圍型肺癌11例.病理報(bào)告鱗癌19例，腺癌8例，轉(zhuǎn)移性腺癌5例，其他4例.

12方法

應(yīng)用德國Leibinger立體定向系統(tǒng)和Varian600c或2300EX加速器進(jìn)行治療,采用CT定位2mm層厚連續(xù)掃描后通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建并計(jì)算出腫瘤體積，然后將所測得的數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行坐標(biāo)轉(zhuǎn)換確定靶區(qū)位置，最后制定治療計(jì)劃和確定治療劑量，應(yīng)用加速器進(jìn)行治療.治療采用中等劑量，每次5~7Gy,每日治療1次,連續(xù)治療5~8次.在全部41個病灶中，臨床靶體積(CTV)02~595cm3.計(jì)劃靶體積(PTV)的最小照射量450~700Gy，最大照射量563~895Gy，完成照射為5~8次.

2結(jié)果

全部患者治療5~8次，期間無死亡病例，治療期間全部患者無發(fā)熱、胸痛和呼吸困難，典型病例治療前后有明顯變化.采用Karnofsky(KPS)標(biāo)準(zhǔn)［1］對患者一般狀況進(jìn)行評分，結(jié)果放療前KPS評分50~90分，放療后KPS評分60~100分.治療5~8次后，患者咳嗽明顯減輕，咯血消失885%，胸悶緩解762%，氣短改善800%，肺不張治療后復(fù)張900%.治療后隨訪6~36mo，通過CT復(fù)查，按照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)23例，無變化(NC)3例，進(jìn)展(PD)4例，腫瘤控制有效率(CR+PR)806%(29/36).

治療期間未見明顯毒副作用，無放射性肺炎發(fā)生.惡心嘔吐24例，脫發(fā)22例，白細(xì)胞降低20例，其他8例，經(jīng)對癥治療均按計(jì)劃完成治療.

3討論

我們的臨床研究表明，肺鱗癌比肺腺癌腫瘤縮小的速度快,而體積大的腫瘤比體積小的腫瘤縮小的速度慢,伴有肺不張和阻塞性肺炎的縮小的速度慢.肺內(nèi)病灶治療后的主要表現(xiàn)為體積縮小,部分出現(xiàn)壞死和纖維化,病灶周圍正常組織的放射損傷甚微.在設(shè)計(jì)治療方案時,要綜合患者的全面情況,如腫瘤隨呼吸運(yùn)動的幅度、腫瘤大小和形狀、腫瘤的病理、患者的一般情況、有無并發(fā)癥及以往的治療經(jīng)歷等,根據(jù)具體情況決定治療方案［1-3］.

31圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療(SRT)IR和SRT定位準(zhǔn)確、計(jì)劃靶體積外劑量銳減，可在不增加正常組織損傷的基礎(chǔ)上較大幅度地提高腫瘤局部劑量.目前各家采用的分割方法差別很大.有人采用常規(guī)分割的SRT,也有人采用1~3次,每次15~30Gy,每次治療間隔7~30d［2-5］.SRT分割方式的選擇存在兩個問題:①每次大劑量雖然對腫瘤效應(yīng)較高，但正常組織損傷的機(jī)會也大為增加.②間隔時間較長時,會有腫瘤細(xì)胞的加速增殖,這種加速增殖多在首次治療后的第3~4日開始.間隔1wk以上的分割方式,會有較多的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入加速增殖,大大降低了治療效果.分割次數(shù)的增加,會使擺位誤差加大,因此采用1~3次的少分次,長治療間隔的分次方法［3，4］.增加分割次數(shù),重復(fù)擺位誤差確實(shí)會影響立體定向放射的精度,但這個影響與靶體積的大小負(fù)相關(guān),與分割次數(shù)正相關(guān).當(dāng)靶體積直徑30mm,分割次數(shù)＜10次時,對治療增益的影響很小［4］.并且這種少分次,每次大劑量的分割方法也不符合惡性腫瘤治療的放射生物學(xué)原則.綜上考慮,我們采用中等劑量(每次5~7Gy),每日治療1次,連續(xù)治療5~8次的方法.

32臟器運(yùn)動對SRT的影響位于上肺的腫瘤在X、Y方向動度很小,下肺X、Y方向動度受心臟和大動脈搏動的影響,稍大于上肺.但不論腫瘤位于肺的什么位置，對Z軸的影響最大,且因?yàn)殡跫〉挠绊?尤以下肺更顯著.我們在制定治療計(jì)劃前,為保證計(jì)劃靶體積(PTV)能包括全部臨床靶體積(CTV)對每例肺癌在模擬機(jī)下確定病變和膈肌的實(shí)際動度,以便在制定計(jì)劃時給出可靠的安全邊界［4］.研究表明，如果定位時CT掃描(每一層組織)所需時間與每個呼吸周期時間一致的話,重建腫瘤輪廓完全包括了動度的影響,確定大腫瘤體積(GTV)根本不需加安全邊界.而用掃描時間小于呼吸周期的CT(螺旋CT)則治療計(jì)劃重建的三維影像不能反映出腫瘤的全部動度范圍［6,7］.

33IR和SRT與普通放療相結(jié)合IR和SRT是否與常規(guī)分割外照射相結(jié)合決定于治療目的.一般認(rèn)為，如果是根治性治療,則PTV必須包括全部GTV和CTV.而姑息性治療，PTV可不必包括全部GTV和CTV，但均必須進(jìn)行圖像重建.肺癌的治療是根治性治療,采用的是外照射包括全部CTV、SRT對GTV追加劑量的方法.SRT出現(xiàn)并發(fā)癥的主要因素包括治療體積、劑量和靶區(qū)劑量均勻性等多方面.而靶體積的大小應(yīng)起關(guān)鍵作用.靶區(qū)的邊緣劑量陡然變化似刀切狀,其刀鋒的銳利程度隨照射體積的增加迅速遞減變鈍,有報(bào)道,直徑5cm時其作用幾乎完全喪失.而用多個中心去適合一個過大的靶區(qū)形狀,卻造成靶區(qū)內(nèi)劑量嚴(yán)重不均勻性,增加周圍組織合并癥的出現(xiàn).我們研究表明，對于體內(nèi)大塊腫瘤多采用先普通外照射，照射野包括周圍亞臨床病灶，當(dāng)腫瘤縮小到5cm以下時再行SRT，從而確保SRT作用同時可增加腫瘤照射劑量，又對周圍正常組織作用減少，防止了合并癥.此外，還應(yīng)根據(jù)不同病情、不同部位和個體差異正確計(jì)劃治療劑量和CTV瘤體部位，適當(dāng)校正治療劑量具有重要的臨床意義［7-10］.

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