圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌36例

圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌36例【摘要】目的：研究用圖像重建方法放射治療肺癌的臨床療效.方法：對36例肺癌患者采用CT定位2mm層厚連續(xù)掃描并通過計算機進行圖像重建，確定臨床靶體積(CTV),計劃靶體積(PTV)及受累器官體積的照射量-體積直方圖，然后應用德國Leibinger的立體定向系統(tǒng)和Varian600c或2300EX加速器進行放射治療.采用中等劑量，每次5~7Gy,每日1次，連續(xù)治療5~8次.結果：36例肺癌無死亡病例，Karnofsky(KPS)評分放療前50~90分，放療后60~100分.隨訪6~36mo，通過CT復查，按照實體瘤療效標準：完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)23例，無變化(NC)3例，進展(PD)4例，腫瘤控制有效率(CR+PR)%(29/36).結論：圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌的近期療效良好.

【關鍵詞】肺腫瘤;圖像處理，計算機輔助；立體定位技術；放射療法

0引言

肺癌是最常見的惡性腫瘤，2003年美國約有157萬人死于肺癌，其中絕大多數為非小細胞肺癌，約占80%［1-3］.其死亡率居高不下的原因主要是大多數患者在明確診斷時已為晚期或遠處轉移；失去手術根治的機會.全身化學治療及局部放射治療雖可暫時緩解癥狀，使腫瘤縮小，生存期也有一定提高，但因放化療的毒副反應，如劇烈嘔吐、骨髓抑制等，患者不能良好耐受，從而影響了治療效果.我們分析圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療肺癌的療效并討論其臨床意義.

1對象和方法

11對象

200101/200312確診的肺癌患者36例，年齡49~72歲.全部患者均有咳嗽,伴有咯血26例，胸悶21例，氣短10例.原發(fā)性肺癌31例,肺轉移癌5例；總計病灶41個，其中單發(fā)病灶31例，多發(fā)病灶5例.伴鎖骨上淋巴結轉移11例，伴顱內及骨轉移9例，伴縱隔淋巴結轉移6例，伴有肺不張10例.中心型肺癌25例(Fig1A)，周圍型肺癌11例.病理報告鱗癌19例，腺癌8例，轉移性腺癌5例，其他4例.

12方法

應用德國Leibinger立體定向系統(tǒng)和Varian600c或2300EX加速器進行治療,采用CT定位2mm層厚連續(xù)掃描后通過計算機進行圖像重建并計算出腫瘤體積，然后將所測得的數據在計算機上進行坐標轉換確定靶區(qū)位置，最后制定治療計劃和確定治療劑量，應用加速器進行治療.治療采用中等劑量，每次5~7Gy,每日治療1次,連續(xù)治療5~8次.在全部41個病灶中，臨床靶體積(CTV)02~595cm3.計劃靶體積(PTV)的最小照射量450~700Gy，最大照射量563~895Gy，完成照射為5~8次.

2結果

全部患者治療5~8次，期間無死亡病例，治療期間全部患者無發(fā)熱、胸痛和呼吸困難，典型病例治療前后有明顯變化.采用Karnofsky(KPS)標準［1］對患者一般狀況進行評分，結果放療前KPS評分50~90分，放療后KPS評分60~100分.治療5~8次后，患者咳嗽明顯減輕，咯血消失885%，胸悶緩解762%，氣短改善800%，肺不張治療后復張900%.治療后隨訪6~36mo，通過CT復查，按照實體瘤療效標準：完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)23例，無變化(NC)3例，進展(PD)4例，腫瘤控制有效率(CR+PR)806%(29/36).

治療期間未見明顯毒副作用，無放射性肺炎發(fā)生.惡心嘔吐24例，脫發(fā)22例，白細胞降低20例，其他8例，經對癥治療均按計劃完成治療.

3討論

我們的臨床研究表明，肺鱗癌比肺腺癌腫瘤縮小的速度快,而體積大的腫瘤比體積小的腫瘤縮小的速度慢,伴有肺不張和阻塞性肺炎的縮小的速度慢.肺內病灶治療后的主要表現為體積縮小,部分出現壞死和纖維化,病灶周圍正常組織的放射損傷甚微.在設計治療方案時,要綜合患者的全面情況,如腫瘤隨呼吸運動的幅度、腫瘤大小和形狀、腫瘤的病理、患者的一般情況、有無并發(fā)癥及以往的治療經歷等,根據具體情況決定治療方案［1-3］.

31圖像重建聯(lián)合立體定向放射治療(SRT)IR和SRT定位準確、計劃靶體積外劑量銳減，可在不增加正常組織損傷的基礎上較大幅度地提高腫瘤局部劑量.目前各家采用的分割方法差別很大.有人采用常規(guī)分割的SRT,也有人采用1~3次,每次15~30Gy,每次治療間隔7~30d［2-5］.SRT分割方式的選擇存在兩個問題:①每次大劑量雖然對腫瘤效應較高，但正常組織損傷的機會也大為增加.②間隔時間較長時,會有腫瘤細胞的加速增殖,這種加速增殖多在首次治療后的第3~4日開始.間隔1wk以上的分割方式,會有較多的腫瘤細胞進入加速增殖,大大降低了治療效果.分割次數的增加,會使擺位誤差加大,因此采用1~3次的少分次,長治療間隔的分次方法［3，4］.增加分割次數,重復擺位誤差確實會影響立體定向放射的精度,但這個影響與靶體積的大小負相關,與分割次數正相關.當靶體積直徑30mm,分割次數＜10次時,對治療增益的影響很?。?］.并且這種少分次,每次大劑量的分割方法也不符合惡性腫瘤治療的放射生物學原則.綜上考慮,我們采用中等劑量(每次5~7Gy),每日治療1次,連續(xù)治療5~8次的方法.

32臟器運動對SRT的影響位于上肺的腫瘤在X、Y方向動度很小,下肺X、Y方向動度受心臟和大動脈搏動的影響,稍大于上肺.但不論腫瘤位于肺的什么位置，對Z軸的影響最大,且因為膈肌的影響,尤以下肺更顯著.我們在制定治療計劃前,為保證計劃靶體積(PTV)能包括全部臨床靶體積(CTV)對每例肺癌在模擬機下確定病變和膈肌的實際動度,以便在制定計劃時給出可靠的安全邊界［4］.研究表明，如果定位時CT掃描(每一層組織)所需時間與每個呼吸周期時間一致的話,重建腫瘤輪廓完全包括了動度的影響,確定大腫瘤體積(GTV)根本不需加安全邊界.而用掃描時間小于呼吸周期的CT(螺旋CT)則治療計劃重建的三維影像不能反映出腫瘤的全部動度范圍［6,7］.

33IR和SRT與普通放療相結合IR和SRT是否與常規(guī)分割外照射相結合決定于治療目的.一般認為，如果是根治性治療,則PTV必須包括全部GTV和CTV.而姑息性治療，PTV可不必包括全部GTV和CTV，但均必須進行圖像重建.肺癌的治療是根治性治療,采用的是外照射包括全部CTV、SRT對GTV追加劑量的方法.SRT出現并發(fā)癥的主要因素包括治療體積、劑量和靶區(qū)劑量均勻性等多方面.而靶體積的大小應起關鍵作用.靶區(qū)的邊緣劑量陡然變化似刀切狀,其刀鋒的銳利程度隨照射體積的增加迅速遞減變鈍,有報道,直徑5cm時其作用幾乎完全喪失.而用多個中心去適合一個過大的靶區(qū)形狀,卻造成靶區(qū)內劑量嚴重不均勻性,增加周圍組織合并癥的出現.我們研究表明，對于體內大塊腫瘤多采用先普通外照射，照射野包括周圍亞臨床病灶，當腫瘤縮小到5cm以下時再行SRT，從而確保SRT作用同時可增加腫瘤照射劑量，又對周圍正常組織作用減少，防止了合并癥.此外，還應根據不同病情、不同部位和個體差異正確計劃治療劑量和CTV瘤體部位，適當校正治療劑量具有重要的臨床意義［7-10］.

【參考文獻】

［1］周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:33-34.

［2］YounesRN,DeutschF,BadraC,etal.Nonsmallcelllungcancer:Evaluationof737consecutivepatientsinasingleinstitution［J］.RevHospClinFacMedSaoPaulo,2004;59(3):119-127.

［3］KantarciM,PolatP,AlperF,etal.ComparisonofCTandMRIforthediagnosisrecurrentesophagealcarcinomaafteroperation［J］.DisEsophagus,2004;17(1):32-37.

［4］CakirS,EgehanI.ArandomisedclinicaltrialofradiotherapypluscisplatinversusradiotherapyaloneinstageⅢnonsmallcelllungcancer［J］.LungCancer,2004;43(3):309-316.

［5］RabenD,HelfrichB,BunnPA.Targetedtherapiesfornonsmallcelllungcancer:Biology,rationale,andpreclinicalresultsfromaradiationoncologyperspective［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys,2004;59(2Suppl):27-38.

［6］JeremicB.Radiationtherapyinsmallcelllungcancer［J］.HematolOncolClinNorthAm,2004;18(2):297-307.

［7］NarayanS,HenningGT,TenHakenRK,etal.Resultsfollowingtreatmenttodosesof924or1029GyonaphaseIdoseescalationstudyfornonsmallcelllungcancer［J］.LungCancer,2004;44(1):79-88.

［8］GuerreroUrbanoMT,NuttingCM.Clinicaluseofintensitymodulatedradiotherapy:PartI［J］.BrJRadiol,2004;77(914):88-96.

［9］MartelMK.Advan