兒童變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專(zhuān)家共識(shí)

2022兒童變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專(zhuān)家共識(shí)(全文)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA)是一種變應(yīng)性肺疾病，該病最早由英國(guó)Hinson醫(yī)師在1952年描述［1］，第1例兒童ABPA于1959年報(bào)道［2］。ABPA臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳喘，血清總IgE及血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，肺部影像學(xué)有肺部浸潤(rùn)影以及中心型支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)。因該病相對(duì)少見(jiàn)，臨床上可能存在誤診或漏診的情況。為提高兒科醫(yī)師對(duì)ABPA的診斷、治療及管理水平，改善此類(lèi)患兒的預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組疑難少見(jiàn)病協(xié)作組、國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院組織專(zhuān)家制定本共識(shí)。共識(shí)制定專(zhuān)家組由來(lái)自?xún)嚎?、呼吸、影像學(xué)多學(xué)科專(zhuān)家組成。在本共識(shí)的制定過(guò)程中，首先由撰寫(xiě)小組成員通過(guò)文獻(xiàn)回顧初步提出臨床問(wèn)題，經(jīng)共識(shí)制定專(zhuān)家對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行篩選，最終確定10個(gè)問(wèn)題。本共識(shí)的目標(biāo)人群為18歲以下兒童，使用人群為兒科臨床醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師及護(hù)理人員。1什么是ABPA？其發(fā)病機(jī)制是什么？ABPA是一種變應(yīng)性肺疾病，是由于機(jī)體對(duì)曲霉，主要由煙曲霉(Aspergillusfumigatus)的變態(tài)反應(yīng)所致。目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。煙曲霉廣泛存在于環(huán)境中，在正常情況下，人體可以將吸入氣道的曲霉孢子清除；而在一些有遺傳易感性的患兒中，由于其黏液纖毛清除功能障礙、氣道上皮細(xì)胞功能異常或者局部免疫異常，不能清除吸入的曲霉孢子，引起其在氣道內(nèi)定植，并在局部萌芽分生出菌絲。曲霉菌絲并不產(chǎn)生侵襲性感染，但孢子和菌絲的抗原成分及產(chǎn)生的蛋白酶會(huì)誘發(fā)機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)。固有免疫細(xì)胞(氣道上皮細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)識(shí)別、提呈煙曲霉抗原，激活Th2細(xì)胞，活化的Th2細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13等，激活嗜酸性粒細(xì)胞，引起免疫球蛋白E(IgE)合成增加［包括總IgE(TIgE)和煙曲霉特異性IgE(sIgE)］以及肥大細(xì)胞脫顆粒，進(jìn)一步介導(dǎo)氣道內(nèi)黏液分泌的增加、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的聚集［3］。上述免疫反應(yīng)引起ABPA特征性病理表現(xiàn)，即嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、支氣管中心性肉芽腫、黏液堵塞和支氣管擴(kuò)張［4］。2哪些兒童易患ABPA?ABPA較常發(fā)生于哮喘及囊性纖維化(cysticfibrosisCF)患兒中，也可見(jiàn)于結(jié)核病、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙及免疫缺陷病，如慢性肉芽腫病、高IgE綜合征等引起的支氣管擴(kuò)張癥患兒中［5-8］。哮喘患兒由于氣道存在慢性炎癥，導(dǎo)致其氣道上皮功能異常及黏液高分泌，吸入氣道的煙曲霉孢子清除異常。ABPA在哮喘中的總體患病率為2.5%［9］，在激素依賴(lài)性哮喘患者中發(fā)生率為7%?14%，而在重癥需要住院的哮喘患者中發(fā)生率可高達(dá)39%［10］。印度的一項(xiàng)研究顯示，ABPA在哮喘控制不佳兒童中的發(fā)生率達(dá)26%［11］。CF是由CFTR基因變異引起的常染色體隱性遺傳病，由于氯離子通道異常，患兒氣道表面液體明顯減少，影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能及病原體的清除，從而導(dǎo)致煙曲霉的局部定植。CF中ABPA的總體發(fā)生率為10%?25%［12］。3ABPA常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？ABPA的臨床特征為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、喘息，可伴有發(fā)熱、胸悶、乏力、體重減輕等非特異性的臨床表現(xiàn)。咯棕褐色黏液膠凍樣痰是ABPA相對(duì)特異的臨床表現(xiàn)，約50%的患者可以出現(xiàn)。但由于兒童患者咯痰能力弱或不會(huì)咯痰，這一癥狀出現(xiàn)比率較低［13］。發(fā)生支氣管擴(kuò)張的患兒可有不同程度的咯血。體格檢查時(shí)肺部可聞及濕音或哮鳴音。晚期患兒可出現(xiàn)杵狀指/趾和發(fā)紺。肺不張時(shí)表現(xiàn)為呼吸音減低。對(duì)于哮喘兒童，在規(guī)律抗哮喘治療情況下，如果出現(xiàn)喘息癥狀控制不佳，伴有咯痰、氣短、發(fā)熱、體重減輕時(shí)需要考慮合并ABPA的可能性［13］。CF患兒出現(xiàn)臨床癥狀?lèi)夯缈人?、痰量增加或痰液顏色變化、喘息、呼吸困難、新出現(xiàn)的發(fā)熱、體重減輕、對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳而不能用其他原因解釋等情況時(shí)，也需要考慮ABPA。有文獻(xiàn)提出，ABPA癥狀與CF本身臨床表現(xiàn)相似，因此對(duì)于CF患者需要在常規(guī)隨訪(fǎng)時(shí)檢查有無(wú)合并ABPA［14］。4懷疑ABPA時(shí)應(yīng)該進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？(1)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5x109/L是ABPA的診斷依據(jù)之一。但因約有1/4的ABPA患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5X109/L，因此外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常也不能排除ABPA［15］。外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)易受到應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的影響，故作為診斷依據(jù)時(shí)需要注意應(yīng)為未經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療時(shí)的外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。血清TIgE血清TIgE水平是ABPA診斷及治療隨訪(fǎng)過(guò)程中最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查。在未經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療情況下，TIgE>10IU/mL是診斷ABPA的標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于臨床懷疑ABPA且TIgE在5?10IU/mL的患兒需要定期復(fù)查。CF患兒TIgE>5IU/mL時(shí)建議進(jìn)行ABPA的其他診斷性檢查；2?5IU/mL時(shí)應(yīng)間隔1?3個(gè)月復(fù)查［16］。TIgE正常時(shí)基本可除外ABPA。煙曲霉皮膚試驗(yàn)煙曲霉皮膚試驗(yàn)是檢測(cè)有無(wú)煙曲霉過(guò)敏的重要檢查，煙曲霉皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性是ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。皮膚試驗(yàn)包括點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，兩者陽(yáng)性均可以作為ABPA的診斷依據(jù)。皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)均為風(fēng)團(tuán)直徑>3mm。煙曲霉皮膚試驗(yàn)對(duì)ABPA的診斷敏感性很高，但特異性較差。煙曲霉皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性也可見(jiàn)于對(duì)煙曲霉過(guò)敏的哮喘或CF患兒。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性雖均可以作為ABPA的診斷依據(jù)，但兩者的敏感性不同，皮內(nèi)試驗(yàn)較點(diǎn)刺試驗(yàn)的敏感性高［17］。一般點(diǎn)刺試驗(yàn)作為篩查檢查，如果結(jié)果陰性，但臨床高度懷疑ABPA時(shí)可進(jìn)一步進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。煙曲霉sIgE煙曲霉slgE主要用于ABPA的常規(guī)篩查和診斷。目前多以0.35kUA/L作為ABPA的診斷界值，其對(duì)ABPA診斷的敏感性高于煙曲霉皮膚試驗(yàn)，可達(dá)97%?1%［18］。但煙曲霉sIgE不是ABPA的特異性指標(biāo)，對(duì)ABPA診斷的特異性約為67%?70%［19］。煙曲霉sIgE陽(yáng)性也可見(jiàn)于煙曲霉過(guò)敏性的哮喘或煙曲霉變應(yīng)性鼻竇炎等患兒中。雖然煙曲霉sIgE升高有助于ABPA的診斷，但其對(duì)患兒的隨訪(fǎng)沒(méi)有幫助。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，52%的患者在治療后煙曲霉sIgE不降低反而升高，而在ABPA病情惡化時(shí)僅有39%的患者煙曲霉sIgE升高［20］;故不將其作為ABPA治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(5)煙曲霉特異性IgG(specific-IgGsIgG)和血清沉淀抗體煙曲霉sIgG也是ABPA相對(duì)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷界值為26.9mgA/L時(shí)其對(duì)ABPA診斷的敏感性和特異性分別為88%和1%［21］。而煙曲霉血清沉淀抗體陽(yáng)性提示既往有煙曲霉暴露，測(cè)定水平明顯升高時(shí)提示有ABPA的可能性［22］，但其對(duì)于ABPA的診斷特異性及敏感性均低于煙曲霉sIgG，目前不作為ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(6)痰液檢查黏液痰栓病理檢查可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登結(jié)晶和纖維蛋白滲出物以及絲狀真菌［3］。痰或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性不是ABPA的診斷指標(biāo)，但考慮到耐藥問(wèn)題，建議對(duì)需要使用抗曲霉藥物治療的患兒，在治療前進(jìn)行痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。(7)肺功能肺功能不作為ABPA的診斷依據(jù)，但是ABPA治療隨訪(fǎng)過(guò)程中重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。ABPA早期肺功能多表現(xiàn)為部分可逆的阻塞性通氣功能障礙。ABPA病情進(jìn)展肺部出現(xiàn)間質(zhì)性改變時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性阻塞性通氣功能障礙和肺總量、肺活量及第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolume，F(xiàn)EV1)下降［23］。急性期和復(fù)發(fā)期可表現(xiàn)為彌散功能減低，而在緩解期彌散功能改善［24］。5哪些影像學(xué)特征提示可能存在ABPA?容積重建薄層CT或高分辨率斷層計(jì)算機(jī)掃描(high-resolutioncomputerizedtomography，HRCT)是診斷ABPA的優(yōu)選影像學(xué)檢查方法。中心型支氣管擴(kuò)張和一過(guò)性的肺部浸潤(rùn)影是ABPA最常見(jiàn)的影像學(xué)改變，高密度黏液嵌塞是ABPA相對(duì)特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，其密度往往高于肌肉密度，甚至類(lèi)似鈣化表現(xiàn)。中心型支氣管擴(kuò)張伴高密度黏液栓時(shí)胸片或HRCT上呈現(xiàn)“指套征”或“牙膏征”，可伴或不伴肺廉變張。少數(shù)病變后期可出現(xiàn)肺空洞和/或肺纖維化征象°HRCT還可見(jiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)伴樹(shù)芽征、呼氣相馬賽克征［25］。有研究根據(jù)ABPA的影像學(xué)表現(xiàn)將其分為4型［26］:(1)血清型(serologicABPA，ABPA-S):滿(mǎn)足臨床、實(shí)驗(yàn)室及血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)肺部影像學(xué)異常；(2)支氣管擴(kuò)張型(ABPA-bronchiectasis，ABPA-B):符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)有中心型支氣管擴(kuò)張；(3)高密度黏液栓型(ABPA-highattenuationmucus，ABPA-HAM):符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)有高密度黏液栓；(4)慢性胸膜肺纖維化型(ABPA-chronicpleuropulmonaryfibrosis，ABPA-CPF):符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)除存在中心型支氣管擴(kuò)張外，還有其他改變，如肺纖維化、瘢痕形成、肺氣腫、纖維空洞和胸膜改變。ABPA-S屬于ABPA的早期改變；ABPA-B和ABPA-HAM則可能提示ABPA的嚴(yán)重性及反復(fù)加重；ABPA-CPF則是疾病的晚期改變。6如何診斷ABPA？ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)自1977年提出以來(lái)經(jīng)過(guò)幾版修訂［26-28］。結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐特點(diǎn)和臨床使用的方便性，推薦國(guó)際人類(lèi)和動(dòng)物真菌協(xié)會(huì)（InternationalSocietyforHumanandAnimalMycology，ISHAM）修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)［29］作為我國(guó)兒童ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有基礎(chǔ)疾病患兒滿(mǎn)足2條必備條件和其他條件中至少2條可診斷ABPA（表1）。表1變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)1'able1Diagnosticcriteriaallergic：bmnchopulimnaiyaspergillosis診斷標(biāo)準(zhǔn)〔需具備第1：條、第2條及第3條中的至少2項(xiàng)）I.基礎(chǔ)疾病哮喘.囊性纖綠化窿核后纖堪空洞性肺疾病，纖難空洞博帥結(jié)核必爸系件〔均需滿(mǎn)足）（。血清煙曲毒特異性哪水平升高（＞0.35kLAXL）或煙曲毒皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性⑵血清總郵A］0lU/mL其他條件（滿(mǎn)足卒少2項(xiàng)）⑴血沛煙曲毒特異性哆；＞27呼"L以）影像中存在肺都浸潤(rùn)影反氣管擴(kuò)張、高密度耕液嵌塞征（3）外周血哦酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5xI0VL如果符合其他所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是血清煙曲毒特異性【多抗體〉27sgA九時(shí)，即幌總［函《IOOPRVinL也可以診甌一_7ABPA如何進(jìn)行臨床分期？根據(jù)ABPA的臨床癥狀及治療反應(yīng)分為5期［27］，即急性期、緩解期、復(fù)發(fā)期、糖皮質(zhì)激素依賴(lài)期和肺纖維化期（表2）。表2變應(yīng)忤k氣管「州|霉病的臨蚯分期Fable2LlinicaJstagesallergicbiTniehopulnionaiya^pri^illosi3有折械［期g廂］tABPA敝.網(wǎng)待土的將底族，腌ABPA的程新林用so無(wú)［榛札無(wú)§麻*拘一11或或平FfS\,f.響N躬糖戢情量依醐雷香罅帶蛔壤控螂，搪蛔翩既戴如敢域如箭成的明堆比服性滯,而嶙苧檢醐性汗；ABPA；空應(yīng)性吏氣管怵111笊湖m雎:」史堅(jiān)辿空hrm?rhnpiilriTTiAn-aspeqri1InsisTIpE；Iflta1【妙？2013年ISHAM對(duì)哮喘合并ABPA進(jìn)行了新的分期［26］，將其分為7期。雖然分期更為細(xì)致，但過(guò)于復(fù)雜，不便于臨床使用，本專(zhuān)家共識(shí)仍推薦5期分類(lèi)。8ABPA如何治療？ABPA的治療目標(biāo)是最大限度地減輕炎癥反應(yīng)，減少氣道真菌定植，控制癥狀，減少惡化，維持和/或恢復(fù)肺功能［29］。ABPA治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和抗真菌藥物。糖皮質(zhì)激素服糖皮質(zhì)激素是ABPA的主要治療藥物，其可以控制癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于哮喘合并ABPA急性期(I期)及復(fù)發(fā)期(III期)患兒初始治療推薦低劑量方案［30］，即起始劑量潑尼松龍0.5mg/(kgd)，每日服，2周后減為0.5mg/(kgd)，隔日服，共8周；此后每2周減量2.5?5.0mg，于3-5個(gè)月內(nèi)減停，但治療時(shí)間可依據(jù)病情嚴(yán)重程度有所調(diào)整。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴(lài)期(IV期)患兒可能需要長(zhǎng)期服小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療。對(duì)CF合并ABPAI期和I期患兒推薦糖皮質(zhì)激素治療方案如下：潑尼松初始劑量為0.5?2.0mg/(kgd)(最大量60mg/d)，1?2周后改為隔日0.5?2.0mg/kg，于2?3個(gè)月內(nèi)逐漸減停［31］。長(zhǎng)期或反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素的患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，包括庫(kù)欣綜合征、高血壓、眼壓升高、體重增加和骨質(zhì)疏松癥。不推薦ABPA患兒使用吸入性糖皮質(zhì)激素。對(duì)于哮喘合并ABPA急性期患兒，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較較高劑量和較長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素方案，即起始劑量0.75mg/(kgd),6周，減量為0.50mg/(kgd)，6周，此后每6周減量5mg，總療程6?12個(gè)月，與上述低劑量糖皮質(zhì)激素治療方案相比，低劑量糖皮質(zhì)激素治療方案在預(yù)防ABPA病情惡化和糖皮質(zhì)激素依賴(lài)方面同樣有效，且不良反應(yīng)更少［30］。有研究評(píng)估吸入高劑量糖皮質(zhì)激素在ABPA-S中的作用，結(jié)果顯示單獨(dú)使用高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療ABPA-S無(wú)效，不推薦其作為ABPA的糖皮質(zhì)激素治療方案，僅用于哮喘合并ABPA時(shí)哮喘控制用藥［32］。抗真菌治療對(duì)于ABPA是否使用抗真菌治療目前尚無(wú)一致結(jié)論，但由于抗真菌治療可通過(guò)減少真菌定植從而減輕氣道炎癥反應(yīng)而發(fā)揮治療作用［33］，對(duì)于急性期、復(fù)發(fā)期及糖皮質(zhì)激素依賴(lài)期ABPA患兒，無(wú)論痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)煙曲霉菌陽(yáng)性與否，均推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療，以減少ABPA患兒糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的產(chǎn)生及減少全身糖皮質(zhì)激素的用量。使用抗真菌藥物期間需要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，有條件時(shí)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)。不推薦抗真菌藥物霧化治療。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，在急性期ABPA單藥治療中，潑尼松龍較伊曲康唑能更有效地誘導(dǎo)ABPA患者進(jìn)入臨床緩解期，但兩組的TIgE下降百分比、肺功能改善情況及在1年和2年治療后惡化的受試者數(shù)量及首次發(fā)作時(shí)間相似［34］;伏立康唑與潑尼松龍單藥治療相比臨床療效相當(dāng)［35］;潑尼松龍單藥與潑尼松龍聯(lián)合伊曲康唑治療相比，治療1年內(nèi)ABPA惡化的比例、血清TIgE下降、肺功能FEV1改善兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)［36］。在糖皮質(zhì)激素依賴(lài)ABPA患者中，伊曲康唑與安慰劑相比可以減少激素使用劑量并降低TIgE水平［37］。對(duì)臨床穩(wěn)定ABPA患者的研究表明，使用伊曲康唑后，痰液炎性標(biāo)志物、血清TIgE水平和病情加重的頻率均降低［38］?？拐婢幬锿扑]伊曲康唑、伏立康唑。伊曲康唑的推薦劑量為5mg/(kgd)，1次或分2次服，最大量4mg/d，療程3-6個(gè)月；伏立康唑的參考劑量見(jiàn)表3,療程4?6個(gè)月［31］。泊沙康唑用于兒童CF合并ABPA患者，基于目前有限的文獻(xiàn)報(bào)道，服泊沙康唑可參考劑量如下：體重＞35kg:混懸液4mg/次，每日2次，片劑負(fù)荷量3mg/次，每日2次服1d，維持量3mg/次，每日1次；體重＞25kg且＜35kg:混懸液3mg/次，每日2次;體重＜25kg:混懸液18?24mg/(kgd)［31，39］。對(duì)于有真菌培養(yǎng)結(jié)果的患兒，也可以根據(jù)真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗真菌藥物。表3優(yōu)立劑量labk3Thrtvl上怵巾底由蚌蛙Vwic仙皿沖仁常也重悔一眼,］d至n#,且＜那1緬郵次，每小時(shí)1次服.14：或GW(虹'次)占悝小時(shí)1次矮脈滴注」d劌且金鯽竦4?町也再*小沛1戒聰1d誠(chéng)&叫(虹次｝，標(biāo)12小時(shí)1次曾脈湎注d4W〈壇,30［最大員】nit),邨咿歡用FU加聃成4e叭虹，原俗日7衣辿h財(cái)沃用hR^II肱或425尊〕.景目技伊曲康唑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)可抑制糖皮質(zhì)激素的代謝，提高糖皮質(zhì)激素的濃度，增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素作用，但不需要額外調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量，其劑量調(diào)整按照上述治療方案進(jìn)行。對(duì)于霧化脂質(zhì)體兩性霉素B作為ABPA維持治療方案的隨機(jī)、多中心試驗(yàn)顯示，其不能降低ABPA嚴(yán)重臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)［40］。單克隆抗體目前一些單克隆抗體也用于ABPA的治療，包括奧馬珠單抗、美泊利單抗、度匹魯單抗和貝那利珠單抗。這些藥物在ABPA中的應(yīng)用尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定其有效性和安全性。奧馬珠單抗是一種人源化抗IgE單克隆抗體。一篇關(guān)于奧馬珠單抗治療ABPA的已發(fā)表文獻(xiàn)的綜述，共納入30篇文獻(xiàn)，其中28篇為個(gè)例報(bào)告。在28篇文獻(xiàn)中奧馬珠單抗用于ABAP治療失敗患者，其劑量范圍225?750mg，給藥頻率從每周1次到每月1次不等，最常用的劑量為每2周375mg，療程3個(gè)月?6年。結(jié)果顯示，奧馬珠單抗具有可接受的安全性和良好的耐受性。奧馬珠單抗治療后，患者的癥狀、惡化率、糖皮質(zhì)激素使用減少，呼出氣一氧化氮和血清TIgE降低，但肺功能無(wú)明顯改善。提示奧馬珠單抗可能是ABPA患者治療失敗時(shí)的替代療法，但需要隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)以確定其對(duì)ABPA治療的有效性和安全性。美泊利單抗是一種抗IL-5單克隆抗體。一項(xiàng)納入20例ABPA患者的觀察性研究顯示，美泊利單抗(1mg/次，每4周1次)治療6個(gè)月后ABPA