傳染病的診斷

傳染病的診斷對傳染病必須在早期就能做出正確的診斷，正確診斷是及時隔離和米取有效治療的基礎(chǔ)，從而防止其擴(kuò)散。特別是鼠疫，霍亂等烈性傳染病以及我國尚無但可能傳入的艾滋病，對首例的診斷具有重要意義。其診斷方法與步驟是：臨床特點包括詳詢病史及體格檢查的發(fā)現(xiàn)加以綜合分析。依其潛伏期長短，起病的緩急，發(fā)熱特點、皮疹特點、中蠹癥狀、特殊癥狀及體征可做出初步診斷。如猩紅熱的紅斑疹，麻疹的口腔粘膜斑，白日咳的痙攣性咳嗽，白喉的假膜，流行性腦脊髓膜炎的皮膚瘀斑，傷寒的玫瑰疹，脊髓灰質(zhì)炎的肢體弛緩性癱瘓、流行性出血熱的三紅及球結(jié)膜滲出等。流行病學(xué)資料包括發(fā)病地區(qū)、發(fā)病季節(jié)、既往傳染病情況、接觸史、預(yù)防接種史；還包括年齡、籍貫、職業(yè)、流行地區(qū)旅居史等，結(jié)合臨床資料的歸納分析，有助于臨床診斷。實驗室檢查三大常規(guī)檢查血液常規(guī)大部分細(xì)菌性傳染病白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，唯傷寒減少，布魯氏菌病減少或正常。絕大多數(shù)病蠹性傳染病白細(xì)胞部數(shù)減少且淋巴細(xì)胞比例增高，但流行性出血熱、流行性乙型腦炎總數(shù)增高。血中出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，見于流行性出血熱。傳染性單核細(xì)胞增多癥。原蟲病白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常。尿常規(guī)、流行性出血熱、鉤端螺旋體病患者尿內(nèi)有蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、且前者尿內(nèi)有膜狀物。黃疸型肝炎尿膽紅質(zhì)陽性。糞常規(guī)菌痢、腸阿米巴病，呈粘膿血便和果漿樣便；細(xì)菌性腸道感染多呈水樣便或血水樣便或混有膿及粘液。病蠹性腸道感染多為水樣便或混有粘液。病原體檢查(1)直接檢查腦膜炎雙球菌、瘧原蟲、微絲蝴、溶組織阿米巴原蟲及包囊，血吸蟲卵，螺旋體等病原體可在鏡下查到及時確定診斷。病原體分離依不同疾病取血液、尿、糞、腦脊液、骨髓、鼻咽分泌物、滲出液，活檢組織等進(jìn)行培養(yǎng)與分離鑒定。細(xì)菌能在普通培養(yǎng)基或特殊培養(yǎng)基內(nèi)生長，病蠹及立克次體必須在活組織細(xì)胞內(nèi)增殖，培養(yǎng)時根據(jù)不同的病原體，選擇不同的組織與培養(yǎng)基或動物接種。免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查是一種特異性的診斷方法，廣泛用于臨床檢查，以確定診斷和流行病學(xué)調(diào)查。血活學(xué)檢查可用已知抗原檢查未知抗體，也可用已知抗體檢查未知抗原。抗體檢查抗原的稱反向試驗，抗原抗體直接結(jié)合的稱直接反應(yīng)，抗原和抗體利用載體后相結(jié)合的稱間接反應(yīng)。測定血活中的特異性抗體需檢查雙份血活，恢復(fù)期抗體滴度需超過病初滴度4倍才有診斷意義。免疫學(xué)檢查包括：特異抗體檢測：①直接凝集試驗；②間接凝集試驗；③沉淀試驗；④補體結(jié)合試驗；⑤中和試驗；⑥免疫熒光檢查；⑦放射免疫測定，⑧酶聯(lián)免疫吸附試驗;⑵細(xì)胞免疫功能檢查常用的有皮膚試驗，E玫瑰花形成試驗，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗，血液淋巴細(xì)胞計數(shù)，T淋巴細(xì)胞計數(shù)及用單克隆抗體檢測T細(xì)胞業(yè)群以了解各業(yè)群T細(xì)胞數(shù)和比例。分子生物學(xué)檢測利用同位素32P或生物素標(biāo)記的分子探針可以檢出特異性的病蠹核酸。近年發(fā)展起來的聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(polymerasechainreaction,PCR)是利用人工合成的核苜酸序列作為“引物”，在耐熱DN麻合酶的作用下，通過變化反應(yīng)溫度，擴(kuò)增目的基因，用于檢測體液，組織中相應(yīng)核酸的存在，在擴(kuò)增循環(huán)中DNA片段上白萬倍增加是很特異和非常靈敏的方法。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，可以設(shè)想分子生物學(xué)技術(shù)在傳染病診斷方面有著光輝的前景。其它有氣相色譜、蜜試驗、診斷性穿刺、乙狀結(jié)腸鏡檢查、活體組織檢查、生物化學(xué)檢查、X線檢查、超聲波檢查、同位素掃描檢查、電子計算機(jī)體層掃描(CT〉等檢查。流行性腮腺炎也叫“疙腮”、“哈蟆瘟”，俗稱“大嘴巴”，是由腮腺炎病蠹引起的急性呼吸道傳染病。主要通過飛沫傳染，少數(shù)通過用具間接傳染。病蠹由呼吸道侵入人體，引起腮腺或頜下腺腫脹。常在幼兒園、小學(xué)里流行。成人偶可得病，2歲以下小兒較少得病。一般一生只患一次。本病在冬、春兩季較多見。臨床表現(xiàn)本病潛伏期約14-21天，大多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、畏寒、頭癰、咽癰等全身不適癥狀?；颊呦扔X一側(cè)耳下腮腺腫大、疼癰，咀嚼時更癰。 2-3天后，另一側(cè)腮腺也腫癰，腫塊以耳垂為中心，邊緣界限不活。表面發(fā)熱，手壓時有彈性感和壓癰。4-5天逐漸消退。少數(shù)病人有時可有頜下腺和舌下腺腫脹疼癰。不典型病例可始終無腮腺腫脹，而以單純腦膜炎、睪丸炎癥狀出現(xiàn)， 少數(shù)女宵年可并發(fā)卵巢炎。實驗室檢查血象白細(xì)胞計數(shù)大多正常，淋巴細(xì)胞相對增加②血活和尿中淀粉酶增高。⑶治療西醫(yī)治療患兒應(yīng)注意口腔活潔，多飲開水，飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為有，避免咀嚼，禁食辛辣食物，保證營養(yǎng)。40!(激光局部照射，能減輕局部脹癰，并可縮短腫脹時問。并發(fā)高熱、頭癰、嘔吐者，可視病情，對癥處理。中醫(yī)治療：局部可用紫金錠或宵黛散醋調(diào)外敷，每日數(shù)次，或如意金黃散、芙蓉葉各30克研末，菊花9克浸汁加蜜糖適量拌和，每日2次外涂敷，或蒲公英、鴨跖草、水仙花根、馬齒覓等搗爛外敷，可減輕疼癰。⑷護(hù)理患兒應(yīng)臥床休息，吃流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意口腔衛(wèi)生，并發(fā)睪丸炎時，可用吊帶托起陰囊，以減輕疼癰。⑸預(yù)防隔離患兒直至腮腫消退為止，易感者在流行期間，可用板藍(lán)根30克，水煎服，連續(xù)3天。還可對易感者采用腮腺炎病蠹減蠹活疫苗作噴喉或氣霧進(jìn)行主動免疫。傳染病的特征基本特征有病原體每種傳染病都有其特異的病原體，包括病蠹、立克茨體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲等。2.有傳染性病原體從宿主排出體外，通過一定方式，到達(dá)新的易感染者體內(nèi)，呈現(xiàn)出一定傳染性，其傳染強(qiáng)度與病原體種類、數(shù)量、蠹力、易感者的免疫狀態(tài)等有關(guān)。有流行性、地方性、季節(jié)性流行性按傳染病流行病過程的強(qiáng)度和廣度分為。散發(fā)：是指傳染病在人群中散在發(fā)生；流行：是指某一地區(qū)或某一單位，在某一時期內(nèi)，某種傳染病的發(fā)病率，超過了歷年同期的發(fā)病水平；大流行：指某種傳染病在一個短時期內(nèi)迅速傳播、蔓延，超過了一般的流行強(qiáng)度；暴發(fā)：指某一局部地區(qū)或單位，在短期內(nèi)突然出現(xiàn)眾多的同一種疾病的病人。地方性是指某些傳染病或寄生蟲病，其中問宿主，受地理條件，氣溫條件變化的影響，常局限于一定的地理范圍內(nèi)發(fā)生。如蟲媒傳染病， 自然疫源性疾病。季節(jié)性指傳染病的發(fā)病率，在年度內(nèi)有季節(jié)性升高。此與溫度、濕度的改變有關(guān)。4.有免疫性傳染病痊愈后，人體對同一種傳染病病原體產(chǎn)生感受性，稱為免疫。不同的傳染病、病后狀態(tài)有所不同，有的傳染病患病一次后可終身免疫，有的還可感染。可分為下幾種感染現(xiàn)象。再感染同一傳染病在完全痊愈后，經(jīng)過一定時間后，被同一種病原體感染。重復(fù)感染某種疾病在發(fā)病中，被同一種病原體再度侵襲而受染。血吸病、絲蟲病、瘧疾最為常見。復(fù)發(fā)發(fā)病過程已轉(zhuǎn)入恢復(fù)期或接近痊愈，而該病原體再度出現(xiàn)并繁殖，而原癥狀再度出現(xiàn)。傷寒最為常見。再燃臨床癥狀已緩解，但體溫尚未正常而乂復(fù)上升、癥狀略見加重者。見于傷寒。臨床特征臨床分期按傳染病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸可分為四期。潛伏期即是指病原體侵入人體起，至首發(fā)癥狀時間。不同傳染病其潛伏期長短各異，短至數(shù)小時，長至數(shù)月乃至數(shù)年；同一種傳染病，各病人之潛伏期長短也不盡相同。通常細(xì)菌潛伏期短于蠕蟲??；細(xì)菌性食物中蠹潛伏期短，短至數(shù)小時；狂犬病、獲得性免疫缺陷綜合征其潛伏期可達(dá)數(shù)年。推算潛伏期對傳染病的診斷與檢疫有重要意義。前驅(qū)期是潛伏期末至發(fā)病期前，出現(xiàn)某些臨床表現(xiàn)的一短暫時間，一般1至2天，呈現(xiàn)乏力、頭癰、微熱、皮疹等表現(xiàn)。多數(shù)傳染病，看不到前驅(qū)期。發(fā)病期(癥狀明顯期)是各傳染病之特有癥狀和體征，隨病日發(fā)展陸續(xù)出現(xiàn)的時期。癥狀由輕而重，由少而多，逐漸或迅速達(dá)高峰。隨機(jī)體免疫力之產(chǎn)生與提高趨向恢復(fù)?；謴?fù)期勢病原體完全或基本消滅，免疫力提高，病變修復(fù)，臨床癥狀陸續(xù)消失的時間。多為痊愈而終局，少數(shù)疾病可留有后遺癥。特殊臨床表現(xiàn)(1)發(fā)熱及熱型發(fā)熱為傳染病之共同表現(xiàn)，然而，不同傳染病其熱度與熱型乂不盡相同。按熱度高低可呈低熱，中度熱，高熱和超高熱。按熱型分為稽留熱，多見傷寒；弛張熱，多見于傷寒緩解期，敗血癥以及化膿性感染性疾??；間歇熱，見于瘧疾；波狀熱，見于布魯氏菌??；回歸熱，見回歸熱病；雙峰熱，多為黑熱?。幌臒?，多見于結(jié)核病。皮疹為傳染病特征之一。不同傳染病有不同的疹形，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、紅斑疹、玫瑰疹、瘀點、皰疹、膿皰疹、尊麻疹等。皮疹出現(xiàn)的日期、部位、出疹順序、皮疹的數(shù)目等，各種傳染病不完全相同。常見出疹性傳染病有猩紅熱、麻疹、水痘、斑疹傷寒、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、敗血癥等。中蠹癥狀病原體及其蠹素進(jìn)入血循環(huán)乃至擴(kuò)散全身，可出現(xiàn)四種形式的中蠹癥狀。蠹血癥(toxemia)是指病原體在局部繁殖，所產(chǎn)生的內(nèi)蠹素與外蠹素進(jìn)入血循環(huán)，使全身出現(xiàn)中蠹癥狀者。菌血癥(bacteremia)是指病原菌在感染部位生長繁殖，不斷入血只作短暫停留，并不出現(xiàn)明顯臨床癥狀者。病蠹侵入血循環(huán)者稱病蠹血癥(Viremia),其它病原體亦然，如立克次體血征(rickettsemia)，螺旋體血癥(spirochetemia)敗血癥(sopticemia)病原菌在局部生長繁殖，不斷侵入血循環(huán)并繼續(xù)繁殖，產(chǎn)生蠹素，引起全身出現(xiàn)明顯中蠹癥狀及其它組織器官明顯損傷的臨床癥狀膿蠹血癥(pyemia)病原體由血流擴(kuò)散，到達(dá)某一或幾個組織器官內(nèi)繁殖，使之損害，形成遷徙性化膿性病灶者。臨床類型為有助于診斷，判斷病情變化及傳染病轉(zhuǎn)歸等，可將傳染病分為各種臨床類型。根據(jù)起病緩急及病程長短，分為急性，業(yè)急性和慢性(包括遷延型);按病情輕重分為：輕型、普通型、重型及暴發(fā)型；按病情特點分為典型與非典型；非典型包括頓挫型及逍遙型，頓挫型的特征是指癥狀出現(xiàn)后，短時間內(nèi)得到緩解或即行消失，如傷寒和脊髓灰質(zhì)炎病人中的少數(shù)病例，逍遙型的特征是癥狀不明顯，但病變?nèi)栽谶M(jìn)行，突然出現(xiàn)并發(fā)癥而加重病情，如此型的傷寒病人，常常在發(fā)生腸出血及腸穿孔時方被出現(xiàn)。非典型肺炎的臨床和流行特點1. 首先病人高燒、十咳，并沒有一般流感的流涕、咽癰等癥狀，也沒有通常感冒常見的白色或黃色痰液，偶有病人痰中帶血絲，病人出現(xiàn)呼吸急促的現(xiàn)象， 個別病人出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥。2.非典型肺炎病人白細(xì)胞正常或下降。X光胸片特點與臨床狀況分離，一般的肺炎先有很重的臨床表現(xiàn)，后在X光胸片上可以看到肺部有陰影變化；但此次則是在臨床癥狀還不嚴(yán)重時，X光片中已顯示病人肺部有絮狀陰影，并呈快速發(fā)展趨勢。通常時高燒患者應(yīng)用抗生素都會有明顯效果， 但此病用抗生素大多無效。大多數(shù)非典型肺炎病人可自愈，個別病情惡化兇險，約有7%的病人需做人工呼吸。男女之間發(fā)病無差別，從年齡看宵壯年占70%，與既往的呼吸道傳染病患者老少較多不同。因最初起病時防護(hù)措施不夠，醫(yī)務(wù)人員屆非典型肺炎高發(fā)人群，在家庭和醫(yī)院有聚集現(xiàn)象。流行性乙型腦炎一）傳染源及儲存宿主主要傳染者是家畜、家禽。人被感染后僅發(fā)生短期病蠹血癥且血中病蠹數(shù)量較少，故患者及隱性感染者作為傳染源的意義不大。豬是我國數(shù)量最多的家畜，由于它對乙腦病蠹的自然感染率高，而且每年因屠宰而種群更新快。因此，自然界總保持著大量的易感豬，構(gòu)成豬T蚊T豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上，為本病重要動物傳染源。蚊蟲感染后，病蠹在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶蠹，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代，因此除作為傳播媒介外，也是病蠹的儲存宿主。此外蝙蝠也可作為儲存宿主。（二） 傳播途徑本病系經(jīng)過蚊蟲叮咬而傳播。能傳播本病的蚊蟲很多?，F(xiàn)已被證實者為庫蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊。此外，從福建、廣東的蛾嚎中，云南和四川的中，已分離到乙腦病蠹，故也可能成為本病的傳播媒介。（三） 易感人群人群對乙腦病蠹普遍易感，但感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過臨床上難以辨別的輕型感染獲得免疫力。成人多因隱性感染而免疫。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多，但因兒童計劃免疫的實施，近來報道發(fā)病年齡有增高趨勢。病后免疫力強(qiáng)而持久，罕有二次發(fā)病者。乙型腦炎是怎樣一種傳染?。恳倚湍X炎的全稱是流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，俗稱大腦炎。乙腦是由流行性乙型腦炎病蠹引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性傳染病。蚊子是傳播本病的主要媒介，它叮咬了乙腦病人后，乙腦病蠹進(jìn)入蚊體，并進(jìn)行繁殖，在蚊體內(nèi)過冬，甚至經(jīng)蚊卵傳代。這種受感染的蚊子再叮咬健康人，便傳播乙腦病蠹，使人得乙型腦炎。受感染的蚊子叮咬雞、鴨、豬、馬、牛、羊，它們雖不會得乙腦，但會貯存乙腦病蠹，如果蚊子吸吮這些動物的血液后，再叮咬人，就可傳播乙腦病蠹，使更多的人得病。乙腦是由蚊子傳播的，所以在蚊子繁殖的7?9月，便成了乙腦發(fā)病的高峰。3?6歲的小孩容易得病。成人大多數(shù)受到過這種病蠹的侵襲，在體內(nèi)已經(jīng)有一定的抗體，可以抵御乙腦病蠹的再侵襲，故不易發(fā)病。老年人及免疫力差的人卻可能得病。人們受到帶有乙腦病蠹的蚊子叮咬后，多數(shù)人只產(chǎn)生一個短時間的病蠹血癥，并不發(fā)病，這在醫(yī)學(xué)上稱為隱性感染。少數(shù)人經(jīng)蚊子叮咬后，約10?15天會突然發(fā)病，輕的發(fā)熱頭癰、惡心嘔吐；重的嗜睡昏迷，可因腦水腫、腦疝、呼吸衰竭等致命。暴發(fā)型的乙腦，甚至可以在1?2天內(nèi)因呼吸衰竭而死亡。乙腦初起時，很像上呼吸道感染，病人有些發(fā)熱、頭癰、全身不適，這些癥狀可出現(xiàn)在7?9月乙腦的流行季節(jié)，應(yīng)引起重視，發(fā)熱不退、嗜睡、頭頸活動有阻力，應(yīng)及早送醫(yī)院檢查。醫(yī)生遇到這樣的病人，往往要考慮作腰椎穿刺取腦脊水化驗。腦脊水化驗是診斷乙腦的關(guān)鍵性措施。腰椎穿刺對人體一般并無損害，如果必要，應(yīng)該毫不遲疑地配合醫(yī)生進(jìn)行。目前，對于乙腦尚無特別有效的治療辦法。但在疾病的早期采用中西醫(yī)結(jié)合的方法積極治療，可以挽救大部分病人的生命，也可以盡可能地減少后遺癥。乙腦疫苗注射后，可以使人產(chǎn)生抗體。對于那些未受過乙型腦炎病蠹感染的兒童，注射這種預(yù)防針是很有效的一種預(yù)防方法。同時要指出，蚊子是傳播乙型腦炎的媒介，所以滅蚊、防蚊是預(yù)防乙腦的重要措施之一。由于家禽、家畜的體內(nèi)可能貯存乙腦病蠹，蚊子叮咬后也可以傳染給人，所以城市中不宜養(yǎng)雞鴨，農(nóng)村中也應(yīng)該做好禽舍、畜廄的衛(wèi)生和滅蚊工作。乙肝癥狀乙肝病蠹感染人體后，如果身體抵抗力強(qiáng)，免疫功能正常，而且治療及時，那么乙肝病蠹會很快被活除，乙肝在急性期就能治愈。但一旦乙肝病蠹沒能及時活除，乙肝會轉(zhuǎn)為慢性，病蠹會長期攜帶，檢查表現(xiàn)為乙肝抗原陽性，這就是我們所說的乙肝病蠹攜帶者。如果乙肝病蠹在肝細(xì)胞內(nèi)活動，復(fù)制繁殖，則可以出現(xiàn)臨床癥狀，常見癥狀有：感覺肝區(qū)不適、隱隱作癰、全身倦怠、乏力，食欲減退、感到惡心、厭油、腹瀉。病人有時會有低熱，嚴(yán)重的病人可能出現(xiàn)黃疸，這時應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，如果延誤治療，少數(shù)病人會發(fā)展成為重癥肝炎，表現(xiàn)為肝功能損害急劇加重，直到衰竭，同時伴有腎功能衰竭等多臟器功能損害，病人會出現(xiàn)持續(xù)加重的黃疸，少尿、無尿、腹水、意識模糊、澹妄、昏迷。慢性乙肝患病日久，會沿著“乙肝-肝硬化-肝癌”的方向演變，這就是我們常說的“乙肝三部曲”，所以患乙肝后應(yīng)采取治療措施，并定期檢查身體。乙肝早期癥狀在醫(yī)學(xué)上將患者感覺到的異常稱癥狀，如惡心、肝區(qū)疼癰等；將醫(yī)生看得見、摸得著的稱體征，如肝臟腫大、腹水等。癥狀和體征統(tǒng)稱臨床表現(xiàn)。跟許多疾病一樣，乙肝的臨床表現(xiàn)相差很太。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，感染乙型肝炎病蠹后常分為以下幾種類型。由于本病可能被誤診為流感，或者由于一些病人沒有任何癥狀，致使許多肝炎病例沒能被診斷出來，常見的肝炎癥狀有：1、食欲下降；2、乏力;3、低燒;4、肌肉或關(guān)節(jié)癰；5、惡心、嘔吐；6、腹癰。體征:1、肝臟輕度腫大，可觸及質(zhì)地較軟或中等硬度的肝臟，或有壓癰、叩擊癰。有些病例可無任何體征。2、有些病例可出現(xiàn)肝病面容，表現(xiàn)為面色黯黑、黃褐無華、粗糙、唇色暗紫等;還可引起顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣及肝掌，有些病人可有脾腫大。3、鞏膜或皮膚黃染，比消化道癥狀出現(xiàn)晚。乙肝的癥狀和體征不少人由于不知道乙肝有哪些癥狀，往往把什么不舒服都算在乙肝的頭上。有的人主訴很多，但是醫(yī)生檢查后卻正常；有的人則過于大意，直到出現(xiàn)了腹水、消化道出血才看病，延誤診治時問。知道乙肝的常見癥狀和體征，就可以了解自己病情的輕重和變化.也可以減輕一些不必要的心理負(fù)擔(dān)。在醫(yī)學(xué)上將患者感覺到的異常稱癥狀，如惡心、肝區(qū)疼癰等；將醫(yī)生看得見、摸得著的稱體征，如肝臟腫大、腹水等。癥狀和體征統(tǒng)稱臨床表現(xiàn)。跟許多疾病一樣，乙肝的臨床表現(xiàn)相差很太。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，感染乙型肝炎病蠹后常分為以下幾種類型。乙型肝炎病蠹攜帶者：如果沒有癥狀和體征。肝功能正常，僅僅是表面抗原陽性，不論是“大三陽”或是“小三陽”.也不論Hl(vDNA陽性或陰性，均稱乙型肝炎病蠹攜帶者。它占乙肝感染者中的大多數(shù)。值得注意的是， 有的人雖然沒有癥狀，甚至肝功能也正常，但是肝臟存在慢性炎癥，如果不治療，最終可以發(fā)展為肝硬化，這些人其實不是真正的攜帶者。因此，如果沒有肝組織學(xué)檢查的證據(jù)，要進(jìn)行長期的、動態(tài)的觀察，才能做出準(zhǔn)確的診斷。急性乙肝：病程在半年內(nèi)稱急性乙肝，一般起病較急，有輕重不等的癥狀，多數(shù)人表面抗原多在半年內(nèi)消失，少數(shù)可變成慢性乙肝。慢性乙肝：病程超過半年稱慢性乙肝，可有輕重不同的癥狀，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。如果沒有乙肝病史，也沒有近期的化驗結(jié)果，首次發(fā)病有時很難判斷是急性乙肝還是慢性乙肝。重型乙肝：病情發(fā)展迅猛，癥狀很重，如不積極搶救，可危及生命。除了乙型肝炎病蠹攜帶者外，其他各型乙肝均有輕重不同的癥狀和體征，歸納起來，包括以下幾個方面。1、 全身癥狀：乙肝患者常感到體力不支，容易疲勞，打不起精神，其原因可能是肝功能受損，進(jìn)食減少，食物消化吸收障礙，營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足。另一方面是由于炎癥，消耗增加，已攝入的物質(zhì)因肝功能受損，不能充分代謝，滿足機(jī)體的需要。第三個方面可能是乙肝引起的精神和心理上的壓力，影響休息和睡眠，失眠、多夢等都可能與此有關(guān)。2、 消化遭癥狀：肝臟是重要的消化器官，肝臟分泌的膽汁是食物消化所必需的。肝炎時，膽汁分泌減少，影響食物的消化和吸收。肝臟的炎癥還可能引起肝賽的血流障礙，導(dǎo)致胃腸道的充血水腫，影響食物的消化和吸收。因此，乙肝常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適等。3、 黃疸：肝臟是膽紅素代謝的中樞，病情較重時，由于膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌、排泄等障礙，血液中膽紅素濃度增高。當(dāng)血中膽紅素濃度增高以后，膽紅素從尿液排出，使尿液顏色變深.它是黃疸最早的表現(xiàn)。但是天熱出汗飲水不足、一些藥物等也可引起尿液顏色的改變，應(yīng)注意區(qū)別。當(dāng)血液中膽紅素濃度繼續(xù)增加.可引起眼睛、皮膚黃疸。由于膽汁酸的排出障礙，血液中膽汁酸濃度增高，過多的膽汁酸沉積于皮膚。刺激末梢神經(jīng)，引起皮膚瘙癢。4、 肝區(qū)疼癰：肝臟內(nèi)部缺乏癰覺神經(jīng)，乙肝一般沒有劇烈的疼癰。但肝的表面有一層很薄的膜，稱肝包膜，肝包膜上有癰覺神經(jīng)分布，當(dāng)肝臟發(fā)炎腫大時，肝包膜緊張，癰覺神經(jīng)受刺激，因而部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱癰。如果疼癰劇烈，還要注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病的可能性，以免誤診。5、 肝脾腫大：由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，乙肝常有肝臟腫大。如果慢性炎癥期不愈，反復(fù)發(fā)作.肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，肝臟質(zhì)地變硬。晚期由于大量肝細(xì)胞破壞，纖維組織收縮，肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾臟多無明顯腫大，以后可因脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，以及門靜脈高壓。脾臟淤血，引起脾臟腫大。持續(xù)性進(jìn)行性脾臟腫大提示肝硬化。6、 肝外表現(xiàn)：不少慢性肝炎特別是肝硬化患者面色黝黑晦暗，稱肝病面容，這可能是由于內(nèi)分泌失調(diào)，皮膚色素沉著.或者是由于持續(xù)或反復(fù)黃疸，膽綠素在皮膚沉著所致。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管稱蜘蛛痣，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，壓之退色，常見于面部、頸部、前胸和手背。蜘蛛痣偶爾也可分布于全身。男性可出現(xiàn)勃起功能障礙，對稱或不對稱性的乳腺增生、腫癰，甚至可誤診為乳腺癌，施行乳腺切除術(shù) ；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等。這些可能與肝功能減退，雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。乙肝的治療原則治療乙型肝炎的原則今天我概括地談一下乙型肝炎的發(fā)病和治療現(xiàn)狀，重點談?wù)剛€人治療乙型肝炎的點滴體會，供諸位專家參考，批評指導(dǎo)。第一部分乙型肝炎的發(fā)病病蠹性肝炎是由多種病蠹引起的肝臟炎癥。目前，已經(jīng)明確的病蠹性肝炎的病蠹原有5種：即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病蠹。這五種病蠹在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起肝臟炎癥。乙肝是世界上三大頑癥之一。全世界乙肝帶蠹者約3.5億人，而我國是乙肝高發(fā)區(qū)，約有7.2億人感染過乙型肝炎病蠹，乙肝病蠹的攜帶率為總?cè)丝诘?10%左右，乙肝表面抗原帶蠹者約1.2億人。全國現(xiàn)有慢性肝炎病人約3000萬人。這些慢性肝炎的危害：一是通過血液將乙肝病蠹傳染給他人，二是激發(fā)肝纖維化，可形成肝硬化。如果治療不當(dāng)或保養(yǎng)不好，發(fā)展到晚期會有腹水、食道靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合癥等并發(fā)癥。慢性肝炎中約40%左右會形成肝硬化或出現(xiàn)原發(fā)性肝癌。我國每年用于治療肝病的醫(yī)療費約 1000億元，每年肝病死亡人數(shù)約30萬人，其中50%為原發(fā)性肝癌。如何治療乙肝？如何在治療乙肝陽性轉(zhuǎn)陰的同時， 阻斷和治療肝纖維化，從而防止肝硬化的產(chǎn)生？乂如何治療肝硬化？這是我們醫(yī)療界的重大科研課題。乙肝病蠹HBV是不完全雙鏈DNA病蠹，呈球狀，屆于包膜病蠹。HBVDNA是病蠹的基因組。它與病蠹復(fù)制所必需的DNA聚合酶密切相關(guān)，兩者被殼蛋白［核心蛋白、核心抗原(HBcAg)］包繞而受到保護(hù)。核酸與殼體共同構(gòu)成核殼體，即病蠹的核心顆粒。包膜是由含有表面蛋白(HBsAg)的脂多糖蛋白構(gòu)成。核心顆粒以蛋白質(zhì)包膜包裹，組裝成完整的病蠹體。這種病蠹體具有感染性， 病蠹的復(fù)制在肝細(xì)胞內(nèi)。肝炎病蠹HBV的排出途徑：乙肝病蠹可存在于人的血液、唾液、汗液、尿液、眼淚、精液、陰道分泌物、月經(jīng)排出物、母乳、關(guān)節(jié)液、腹水和腦脊液中。乙肝病蠹的傳播途徑是通過血液、血液制品傳播，醫(yī)源性傳播，母嬰垂直傳播，交義感染傳播，密切接觸傳播。乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制是一較復(fù)雜的過程，有實驗表明，乙型肝炎病蠹入侵靶細(xì)胞，可引起細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能紊舌L,介導(dǎo)細(xì)胞蠹性反應(yīng)，引起肝細(xì)胞的損傷。 HBV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝細(xì)胞的損傷與機(jī)體免疫應(yīng)答所致的免疫損害有關(guān)，其中T細(xì)胞和非T細(xì)胞對肝細(xì)胞的細(xì)胞蠹作用是引起肝細(xì)胞損傷的重要原因，并決定著 HBV感染者的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸。所以如何消滅病蠹，糾正不正常的細(xì)胞免疫反應(yīng)成為治療乙肝的重要環(huán)節(jié)。第二部分乙型肝炎的治療現(xiàn)狀目前，我們國家治療乙肝常用的抗病蠹藥物有十?dāng)_素、核苜類藥物。一、十?dāng)_素十?dāng)_素有a、6、丫三種，分別由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和免疫淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有抗病蠹、抗細(xì)胞分裂和免疫調(diào)節(jié)活性。用于抗病蠹性肝炎治療的主要是十?dāng)_素a,它是目前國內(nèi)、外公認(rèn)治療病蠹性肝炎的有效藥物。 十?dāng)_素a用藥24周，e抗原的血活轉(zhuǎn)換和HBV-DNA定量轉(zhuǎn)陰、HBV-DNA拷貝數(shù)V105/ml只有35%左右，對前C區(qū)和C區(qū)基因變異的慢性乙肝病例，即e抗原陰性，e抗體陽性者，用藥24周，HBV-DNA拷貝數(shù)V105/ml只有10-15%。普通十?dāng)_素注射后半衰期只有4-6h,目前十?dāng)_素有新的發(fā)展，即聚乙二醇十?dāng)_素，療效略有提高。聚乙二醇十?dāng)_素，是聚乙二醇和十?dāng)_素相結(jié)合，進(jìn)入血液中緩慢釋放，使藥物半衰期延長，療效提高，這種十?dāng)_素也叫長效十?dāng)_素，長效十?dāng)_素的半衰期可延長至一周或近于一周，所以每周只需注射一次。長效十?dāng)_素有兩種：一是羅士公司生產(chǎn)的派羅欣，另一種是先靈葆雅生產(chǎn)的佩樂能。派羅欣能延長半衰期，同時減少了蛋白的抗原性暴露，從而減少體內(nèi)免疫系統(tǒng)的識別而產(chǎn)生抗十?dāng)_素抗體。派羅欣主要在肝內(nèi)解除聚乙二醇和十?dāng)_素的共價結(jié)合，使肝內(nèi)十?dāng)_素濃度增加，靶位性好。每周注射一次，血內(nèi)十?dāng)_濃度能保持在原治療水平，從而提高了療效。派羅欣治療乙肝病蠹e抗原陽性慢性乙肝病例，國外報導(dǎo)用派羅欣治療24周，HBeAg血活轉(zhuǎn)換率33%，用十?dāng)_素24周，血活HBeAg轉(zhuǎn)換率為25%。對ALT<2倍正常值，HBVDNA定量>108拷貝/ml者，一般認(rèn)為是難治性乙肝，經(jīng)派羅欣治療24周，HBeAg血活轉(zhuǎn)陰率44%,對照組十?dāng)_素用藥24周，血活HBeAg轉(zhuǎn)陰率為25%……總之，派羅欣治療慢性乙肝比普通十?dāng)_素提高10-20%療效。佩樂能是十?dāng)_能，半衰期長，在肝臟內(nèi)代謝，釋放十?dāng)_素，靶位性好，十?dāng)_素可分布于血液和器官，治療用量按體重計算。二、核苜類似物賀普?。ɡ追蚨ǎ?、泛昔洛韋，恩替卡韋、阿地福韋（國內(nèi)尚無商品，正在臨床實驗），單磷酸阿糖腺苜、磷甲酸鈉（可耐）。國際上推廣的抗病蠹藥物主要是十?dāng)_素、拉咪味噬?，F(xiàn)在具體把十?dāng)_素與拉咪味噬的作用做一對照：十?dāng)_素的主要作用靶位點是 HBVDNA,因此，十?dāng)_素治療有效的病人，不僅可以抑制HBVDNA復(fù)制，同時還可以抑制病蠹蛋白的表達(dá)，表現(xiàn)HBVDNA和HBeAg均可陰轉(zhuǎn)。而核苜類似物（拉米味噬）的作用靶位是抑制HBVDNA多聚酶的活性，使HBVDNA的復(fù)制受到抑制，但不影響病蠹蛋白的表達(dá)。因此，核苜類似物（拉米味噬）治療有效的病人，可以見到HBVDNA的轉(zhuǎn)陰，而HBeAg常不轉(zhuǎn)陰。在第三屆世界肝臟病研討會上，國外專家曾報導(dǎo)：十?dāng)_素對于HBV病蠹的轉(zhuǎn)陰率明顯高于拉米味噬，停藥后的復(fù)發(fā)率低于拉米味噬，停藥觀察一年、兩年、五年長期療效明顯高于拉米味噬。十?dāng)_素對肝炎病蠹的作用特點：十?dāng)_素不能直接殺滅病蠹，而是作用于細(xì)胞上的十?dāng)_素受體，誘導(dǎo)和激活細(xì)胞抗病蠹蛋白基因，產(chǎn)生抗病蠹蛋白，起到抑制病蠹復(fù)制的作用。一旦撤除十?dāng)_素，病蠹就乂重新復(fù)制。因此十?dāng)_素對肝炎病蠹的治療復(fù)發(fā)率高，療程長（4-6個月）最好與其它抗病蠹藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等聯(lián)用，以期提高十?dāng)_素的療效。十?dāng)_素a的適應(yīng)癥應(yīng)選擇ALT明顯升高（3-5倍正常值上限）,HBV復(fù)制（HBV-DNA和HBeAg均陽性）的慢性肝炎病人，不宜用于慢性肝炎HBV攜帶者和HBeAg陰性的慢性乙肝病蠹，因其療效不好。對于重癥肝炎和失代償期肝硬化應(yīng)禁用。十?dāng)_素的副作用：常見流感樣發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、乏力、納差等，有的人出現(xiàn)惡心、嘔吐、手足麻木、脫發(fā)、血小板、白細(xì)胞下降。拉米味噬為核苜類似物，是HBV復(fù)制的強(qiáng)大抑制劑。其特點：蠹性低、副作用小，可以長期治療；口服吸收良好，每天服藥一次，使用方便，短期治療后，停藥復(fù)發(fā)率高；長期治療后乙肝病蠹發(fā)生變異及耐藥。拉米味噬對于慢性乙型肝炎的治療，應(yīng)選擇治療前ALT升高且升高較明顯的病人，同時HBVDNA陽性滴度較高的病人。ALT升高3-5倍時用藥療效最好。拉米味噬對HBVDNA轉(zhuǎn)陰明顯高于用十?dāng)_素及其它藥物。拉米味噬還用于預(yù)防和治療重型肝炎和乙肝肝硬化肝移植病人的乙肝復(fù)發(fā)。服用拉米味噬6個月時會出現(xiàn)變異，服用一年時變異率會達(dá)到24%,4年時為67%，服用拉米味噬停藥后，HBVDNA復(fù)發(fā)快，復(fù)發(fā)率很高。最好與其它抗病蠹藥物聯(lián)合用藥，或與中藥抗病蠹藥及調(diào)節(jié)免疫功能藥聯(lián)合用藥，方能克服副作用，提高療效。在慢性乙型肝炎的抗病蠹治療中，應(yīng)用有效的免疫調(diào)節(jié)劑，提高人體的免疫功能，打破免疫耐受，是十分重要的。免疫調(diào)節(jié)劑有非特異性和特異性兩種，用于治療慢性乙肝的非特異性免疫調(diào)節(jié)劑有胸腺肽、胸腺5肽、日達(dá)仙、免疫核糖核酸等，雖然有一定的療效但療效是有限的。目前主要的研究重點放在特異性免疫調(diào)節(jié)劑，因其能提高對HBV特異性免疫功能，可以特異性識別、清除HBV，但目前尚無實用、可靠的藥物，正在研究的有治療性疫苗等。中藥常用的抗病蠹藥有甘草甜素片、苦參素、乙肝散、雙虎顆粒等。總之，目前尚無藥效理想的藥物。各醫(yī)院都應(yīng)根據(jù)患者的病情和各自的治療經(jīng)驗， 選擇性的聯(lián)合用藥，加上院內(nèi)自己的協(xié)定處方藥，中西結(jié)合綜合性地治療，才會有比較理想的療效。然而人們心理常有個疑問，得了乙型肝炎為什么那么難治愈？事實卻是如此，人們得了乙型肝炎盡管四處求醫(yī)，多年治療也很難徹底治愈。據(jù)國內(nèi)有關(guān)專家報導(dǎo)其原因：第一，HBV抵抗力較強(qiáng)，對熱、低溫、十燥、紫外線和一般消蠹濃渡的化學(xué)消蠹劑均能耐受。在-20C穩(wěn)定活性可保存20年；反復(fù)凍融20-40次，腐敗或以酸、堿處理，其抗原性很少改變。 HBV在細(xì)胞外有很強(qiáng)的存活能力，因而有很強(qiáng)的傳播活性或傳染性。第二抗病蠹的難點：①HBV的棋板cccDNA頑固地存在肝細(xì)胞核內(nèi)，它的半衰期很長，與肝細(xì)胞的壽命相仿，一般可能為10-100天，同時乂可以隨著肝細(xì)胞的分裂而進(jìn)入新的肝細(xì)胞， 現(xiàn)有的抗病蠹藥，對cccDNA無效。②HBV容易變異，HBV每年核苜酸的代替率高達(dá)2.1X104/nc,HBV不斷地在變異，而逃逸免疫活除，造成難治性慢性乙肝，在免疫的壓力下，常見的變異是在HBV基因的前C區(qū)和C區(qū)，目前研究認(rèn)為病蠹的變異和HBV-DNA的基因型有關(guān)，HBV-DNA基因型可分為A、B、C、D、E、F、G、H8個型，B、C型容易發(fā)生變異，而B、C型多見于業(yè)洲和我國病人，所以業(yè)洲和我國的乙肝治療難度增大；③HBV感染后常引起人體免疫系統(tǒng)對HBV的免疫耐受和部分耐受。因此，抗HBV的策略：（1）要注意中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用抗HBV藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，有效地調(diào)節(jié)免疫功能。 （2）根據(jù)不同的發(fā)病階段和發(fā)病機(jī)理，按療程及時調(diào)換抗病蠹藥物，同時逐步適當(dāng)增加藥量或采用復(fù)方治療聯(lián)合用藥、中西結(jié)合的方法，才能有效地減少病蠹變異和打破免疫耐受，提高治愈率。（3）要積極研制新的能活除HBVcccDNA的高效、低蠹的抗病蠹藥。（4）乙型肝炎乂有急性、慢性、肝硬化之分。所以在治療大法上，應(yīng)分階段用不同的藥物聯(lián)合用藥，方能取得療效。第三部分乙型肝炎的分階段治療河北中醫(yī)肝病醫(yī)院，從2001年1月至6月份的病歷中，選出1000例乙肝病歷，進(jìn)行了臨床病歷調(diào)查分析，調(diào)查結(jié)果：乙肝無癥狀慢性攜帶者79例，占7.9%;急性乙肝3例，占0.3%;慢性乙肝725例，占72.5%;肝硬化184例，占18.4%;重癥乙肝9例，占0.9%;其中轉(zhuǎn)氨酶增高的有594例，占59.4%;出現(xiàn)肝纖維化的有909例，占90.9%;出現(xiàn)脾腫大的有350例，占35%;門靜脈增寬的有264例，占26.4%;合并膽囊炎的276例，占27.6%,合并胃炎的有234例，占23.4%。從臨床調(diào)查看，乙型肝炎大概可分為三個階段，在每個階段中，肝功能異常輕重不同，肝纖維化、脾腫大程度各有差異，每個人的體癥、合并癥乂各不相同，從中醫(yī)辨證施治觀點看，發(fā)病的每個階段每個患者會出現(xiàn)不同的證型。所以治療時必須分階段，根據(jù)病情差異，選擇不同的中、西醫(yī)方藥綜合治療，才能使患者病情緩解，逐步恢復(fù)健康。關(guān)于乙肝分階段治療，1986年在廈門召開的第二次全國中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)會上反復(fù)論證，認(rèn)為乙肝發(fā)病過程中表現(xiàn)出的證候，按中醫(yī)辨證分型，可以歸納為 3個最基本的證候，初期為肝膽濕熱、疫蠹蘊結(jié)；中期為肝郁脾虛，濕阻陽遏；后期多為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)。按西醫(yī)相對應(yīng)的病名可分為：1.沒有明顯癥狀、體征，也沒有肝功能改變的 HBsAg攜帶者稱為無癥狀HBsAg攜帶者。無癥狀乙肝攜帶者處在免疫耐受狀態(tài)，在這個階段用藥，療效極差，需不需要治療呢？不少專家認(rèn)為先暫且不治，半年可做一次臨床檢驗， 若出現(xiàn)了肝功能改變、B超明顯異常，或出現(xiàn)明顯體癥，應(yīng)抓住時機(jī)治療。我認(rèn)為HBV無癥狀攜帶者還是提前治療為佳，但應(yīng)發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，重點用中醫(yī)中藥辨證施治，同時還可結(jié)合西醫(yī)抗病蠹藥及免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合用藥， 以提高療效。若中醫(yī)治療，應(yīng)以健脾益腎、活熱解蠹、活熱利濕為主，適當(dāng)因人而異配合舒肝藥、健胃藥提高療效。即調(diào)節(jié)免疫功能，結(jié)合殺滅病蠹為主。調(diào)節(jié)免疫功能藥：人參、黨參、太子參、炙黃茂、靈芝草、冬蟲夏草、熟地、何首烏、桑寄生、巴戟天、當(dāng)歸等?；顭峤怏妓帲禾锘S、白花蛇舌草、苦參、貫眾、山豆根、平地木、苦味葉下珠、錦燈籠、蒲公英等?；顭崂麧袼帲捍簏S、黃柏、茵陳、虎杖等。健脾燥濕藥：豬苓、土茯苓、白術(shù)、茯苓等。對乙肝出現(xiàn)肝功能異常，B超提示有脾略增大，門V略增寬的叫“慢性乙型肝炎”。分為慢肝輕、中、重度，若配合中醫(yī)治療，就應(yīng)用中藥退黃、降酶、降濁保肝治療為主，結(jié)合抗病蠹、抗纖維化治療。即選用健脾益氣、活熱解蠹、活熱利濕、活血養(yǎng)肝藥，有效地調(diào)節(jié)免疫功能，抑制病蠹復(fù)制、殺滅病蠹，恢復(fù)肝功能，減少肝臟炎癥，促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)與再生，減少和防止肝纖維化。 （中醫(yī)、西醫(yī)常用藥舉例略）中醫(yī)辨證分型：肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱內(nèi)蘊型。辨證施治，也可復(fù)方治療。我院常用院內(nèi)制劑：養(yǎng)肝退黃丸、降酶丸、肝復(fù)康膠囊、強(qiáng)肝膠囊I號、強(qiáng)肝膠囊II號、健脾養(yǎng)胃膠囊、脾腎陽虧膠囊復(fù)方治療或結(jié)合針劑治療或結(jié)合退黃湯藥及降酶湯藥治療， 慢性肝炎輕度、中度門診治療，慢肝重度收住院中西結(jié)合治療。肝功能異常，蛋白異常，B超提示：肝表面欠光，肝內(nèi)光點粗大、不均，門V增寬，脾臟腫大，脾V增寬或有胸、腹水的叫“代償期肝硬化”或“失代償期肝硬化”。中醫(yī)診斷屆于中醫(yī)“積聚”、“服脹”的范疇，中醫(yī)辨證分型：肝氣郁結(jié)型、脾虛濕盛型、濕熱內(nèi)蘊型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、血瘀絡(luò)阻型、氣滯水停型。若中醫(yī)治療，就應(yīng)用滋陰、活熱、利濕藥，恢復(fù)肝功能。用益氣養(yǎng)血藥調(diào)整蛋白比值。用活血化瘀、舒肝通絡(luò)、軟堅散結(jié)藥，軟化肝脾，緩解門脈高壓。用涼血止血藥防止出血。用通絡(luò)軟堅藥配合健脾利濕、行氣利水藥，消除胸腹水。對肝硬化活動期、胸腹水、腎衰、消化道出血、肝昏迷的患者，最好是住院中西醫(yī)結(jié)合治療，方能使患者病情緩解，轉(zhuǎn)危為安。第四部分對典型病癥的用藥體會.治療肝硬化、門脈高壓。從中醫(yī)觀點講，肝硬化門脈高壓是肝絡(luò)阻塞，血瘀氣滯造成。治宜健脾益氣、活血化瘀、舒肝通絡(luò)。益氣活血比單純活血化瘀軟肝效果更好。舒肝通絡(luò)比單純活血軟堅對緩解門脈高壓效果更佳。常用中藥：大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯等。我院常用院內(nèi)制劑：肝復(fù)康膠囊配合通絡(luò)軟堅膠囊、健脾養(yǎng)胃膠囊、止血生血靈膠囊復(fù)方治療。具體講在組方中常用中草藥：①健脾益氣、 養(yǎng)血補血藥如人參、黨參、黃茂、砂仁、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地、何首烏、雞血藤、白芍等。②活血化瘀藥如丹參、鱉甲、龜板、炮山甲、紅花、桃仁、生牡蠣、莪術(shù)、三棱、土元、水蛭等。③舒肝通絡(luò)藥如絲瓜絡(luò)、地龍、川寫、炮山甲、莪術(shù)、柴胡、郁金、宵皮、赤芍、澤蘭葉、枳殼、枳實、香附等。④涼血止血藥如三七、地榆、小薊等。.治療慢性肝炎脾腫大或肝硬化脾腫大。從中醫(yī)理論講，肝脾腫大乃濕熱阻于肝脾之絡(luò)，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)留，日久為積，形成肝郁脾虛，出現(xiàn)肝脾腫大。在臨床治療中還發(fā)現(xiàn)，有少部分乙肝患者尚未出現(xiàn)肝郁體癥，即肝損害較輕，然而脾臟較腫大。其原因是患者過去曾出現(xiàn)過多次發(fā)燒，導(dǎo)致肝脾受損。 還有部分患者，肝損害也較輕，只因胃失和降，長期腹脹便浦、納差、消化不良因脾胃不和造成脾臟腫大。所以在治療上，第一要強(qiáng)調(diào)注意保養(yǎng)，第二要根據(jù)病因各異采用不同的方藥辨證施治，方能取得較好療效。對于大多數(shù)慢性肝炎、肝脾腫大者，屆于肝郁脾虛之列，治宜舒肝健脾、養(yǎng)陰活血、益氣和胃。常用中草藥：黨參、黃茂、砂仁、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、茯苓、黃精、白芍；柴胡、郁金、當(dāng)歸、丹參、重樓、板藍(lán)根、丹皮、赤芍；桃仁、紅花、鱉甲、片姜黃、川楝子、澤蘭葉；熟地、生地、杜仲、川斷、女貞子、枸杞子、香附、木香、厚樸、陳皮等辨證選藥組方即可。我院常用院內(nèi)制劑肝復(fù)康膠囊、強(qiáng)肝膠囊 I號（強(qiáng)肝膠囊皿號）配合健脾養(yǎng)胃膠囊復(fù)方治療；對于肝硬化脾腫大患者常用中草藥：黨參、黃茂、當(dāng)歸、丹參、鱉甲、炮甲珠、龜板、紅花、赤芍、郁金、澤蘭葉、桃仁、生牡蠣、莪術(shù)、三棱、土元、水蛭、三七、地榆、小薊等。我院常用院內(nèi)制劑：肝復(fù)康膠堅、通絡(luò)軟堅皿號、健脾養(yǎng)胃膠囊、止血生血靈復(fù)方治療。對慢性肝炎、早期肝硬化頑固性轉(zhuǎn)氨酶升高的治療在臨床上經(jīng)常遇到一些慢性肝炎、早期肝硬化患者、轉(zhuǎn)氨酶反反復(fù)復(fù)難以得到穩(wěn)定，其原因大概有四種：有些患者平時愛上火或有鼻炎、扁桃體腫大經(jīng)常感冒，這些人臨床表現(xiàn)口苦、咽十、舌苔黃膩，因肝膽濕熱過重，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。治療時首先要告訴患者注意保養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。防止勞累、生氣、上火、感冒、熬夜。不食熱性食品（如羊肉、狗肉、烏雞、辣椒等）配合治療。這些患者濕熱留戀，郁結(jié)脾胃，肝膽濕熱過重，濕郁痰聚，熱郁阻絡(luò)，治有疏肝健脾，活熱利濕，適當(dāng)活血化痰。辨證用藥：柴胡、黃苓、山松龍膽草、秦充、丹參、半夏、茯苓、陳皮等。有些患者平時身體虛弱，氣血虧虛，衛(wèi)氣不足，經(jīng)常感冒。對于這些患者加以扶正藥品，即配合健脾益氣，養(yǎng)陰利肺藥。辨證用藥：黨參、炙黃茂、生地、沙參、白芍、當(dāng)歸、五味子、黃精、白術(shù)等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力整體用藥，方能提高療效。有些患者手腳心發(fā)熱，渾身容易發(fā)熱、發(fā)燥，口十、咽十、失眠多夢、舌紅少苔或無苔，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛。治宜滋養(yǎng)肝陰為主。辨證用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、丹參、五味子粉等。肝陰復(fù)、舌苔生，轉(zhuǎn)氨酶自會下降。有些患者在降轉(zhuǎn)氨酶過程中，由于過用苦寒藥，攻伐傷正，濕熱未活，脾胃重傷，轉(zhuǎn)氨酶久治不降或升高，表現(xiàn)為食后腹脹、惡心、納差、疲倦乏力、舌苔微黃或薄白，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)，便浦。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，陰津略傷。治宜減少活利藥用量，重用舒肝健脾養(yǎng)陰和胃藥。辨證用藥：柴胡、炙黃茂、黨參、沙參、麥冬、生地、丹參、蕾香、佛手、炒白術(shù)等，方能胃納增加，體癥消失，轉(zhuǎn)氨酶隨之下降。第五部分治療大法的創(chuàng)擬辨證施治，選藥組方，對癥下藥，確實能提高療效。然而，在此基礎(chǔ)上，如果能創(chuàng)擬出一個非常科學(xué)的治療大法聯(lián)合用藥，那么會更進(jìn)一步保證療效。使患者早日康復(fù)，同時乂減少藥物的副作用，降低復(fù)發(fā)率。只有這樣才會真正體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“辨證施治與整體治療”相結(jié)合的治療大法。我們多年來通過臨床實踐驗證，突出中醫(yī)特色、主張中西結(jié)合，逐步創(chuàng)擬了三個特色療法，在療效上狠下功夫，大大提高了治愈率。復(fù)方同步療法多年來我院一直采用復(fù)方同步療法治療慢性乙型肝炎，以院內(nèi)制劑為主，部分患者中西結(jié)合治療，取得了明顯療效。所謂復(fù)方同步療法即調(diào)節(jié)免疫功能、殺滅病蠹、恢復(fù)肝功能、阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，軟肝縮脾、降低門脈高壓同步綜合性用藥。中成藥復(fù)方療法所謂中成藥復(fù)方療法就是：選用一組主方辨證施治，再配合專方專藥退黃、降酶及治療體癥，達(dá)到靈活配伍方藥，整體治療的目的。運用“復(fù)方同步療法”或“中成藥復(fù)方療法”治療半年至兩年左右，能做到體癥消失，肝功能得到恢復(fù)及穩(wěn)定。HBsAg滴度都能明顯下降到低量并有少數(shù)人轉(zhuǎn)陰， HBeAg、HBV-DNA大部分轉(zhuǎn)陰，少數(shù)人滴度降到微量。肝纖維化、脾腫大、門V增寬都能得到緩解或恢復(fù)正常。從而有效地防止了肝硬化的發(fā)生。在治療中， 由于有效地調(diào)節(jié)免疫功能和強(qiáng)有力地殺滅病蠹，停藥后HBsAg不但不反跳，而且滴度繼續(xù)下降或轉(zhuǎn)陰。治療肝硬化、脾大、門脈高壓、大量腹水或重癥肝炎高黃疸、肝昏迷，我院對于比較穩(wěn)定的肝硬化患者采用了門診中成方藥復(fù)方治療（本院制劑） ，四個月一個療程，可達(dá)到體癥消除，肝功能基本正常，蛋白得以調(diào)整，纖維化指標(biāo)如透明質(zhì)酸和膠原開始下降。治療一年，大部分患者蛋白比值能得到糾正，血常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)或正常，B超顯示可使脾臟變小，增寬的門靜脈得到緩解而變窄。治療三年左右多數(shù)患者可因基本臨床恢復(fù)而停藥恢復(fù)工作。中西結(jié)合“三聯(lián)法”重癥肝炎、肝硬化頑固性腹水、胸水，肝腎綜合征，消化道出血，肝性腦病及肝硬化多臟器衰竭，則收住院治療。該院采用了“三聯(lián)法”即中醫(yī)特色療法配合西醫(yī)現(xiàn)代診療手段。具體講三聯(lián)法就是：①中成藥復(fù)方治療整體，如用肝復(fù)康膠囊配合消服軟堅丸調(diào)整蛋白比值，軟肝縮脾，緩解門脈高壓，利尿理氣，治腹水、胸水。②針對某個體征、病癥配合湯藥采用口服及高位保留灌腸或低位保留灌腸法辨證施治。比如為加強(qiáng)治腹水、胸水，該院協(xié)定湯藥方劑：“治腹水湯藥”、“治胸水湯藥”、“治巖腹水湯藥”、“健脾消脹湯”、“治血性腹水湯藥”、“治陰虛腹水湯藥”，治腹部或胸部感染高熱不退，中醫(yī)采用復(fù)方大承氣湯加減，一天兩付，配合西醫(yī)輸抗生素，或抗生素局部注射，幾天高熱即可消退。治一般發(fā)燒：有治高燒湯藥，治低燒、牛后熱湯藥、治肝腎陰虛湯藥、治結(jié)核湯藥，治尿蛋白血癥：有治急、慢性腎炎湯藥（方一、方二、方三）等配合治療。治腎衰尿素氮、肌酊升局有局位保留濯腸湯藥等。治重癥肝炎局黃疸、肝昏迷， 有口服治重肝黃疸的中成藥養(yǎng)肝退黃丸，有辯證施治的重肝退黃湯四個協(xié)定處方，治重癥肝炎肝昏迷采用低位保留灌腸法，用“退黃降氨湯”保留灌腸等。③結(jié)合西醫(yī)的常規(guī)治療及先進(jìn)的診療技術(shù)：為了盡快消除大量腹水，適應(yīng)癥患者定時做腹水超濾濃縮回輸以配合治療，為了提高對肝癌、脾腫大、門脈高壓的治愈率經(jīng)常開展影像介入治療。住院一個月左右，絕大部分患者可達(dá)到病情緩解，即肝功能基本恢復(fù)，血氨正常、電解質(zhì)正?；蚧菊?。腎功能基本正?；蛘?，腹膜炎消失，從而達(dá)到肝功能得以穩(wěn)定，胸腹水消退，出血停止，肝性腦病得以糾正，病情轉(zhuǎn)危為安，順利出院，繼續(xù)接受門診中醫(yī)治療。打三針防乙肝一生！中國每年約30萬人因感染與乙肝病蠹有關(guān)的疾病死亡乙肝是我國發(fā)病率最高的傳染病之一，死亡率也居我國報告?zhèn)魅静〉那叭弧Ｎ覈囊腋尾◇紨y帶者大約有1.2億人。全國每年用于肝病的直接醫(yī)療費用高達(dá)1000多億元。乙肝的肆虐嚴(yán)重地危害著公眾的健康。我國的乙肝傳染源有多大我國人口眾多，乂是乙型肝炎（以下簡稱“乙肝”）的高流行區(qū)，大約有1.2億人是乙肝病蠹攜帶者。在乙肝病蠹攜帶者中，大約有2000萬人至3000萬人是慢性乙肝患者。每年大約有30萬人死于與乙肝病蠹感染有關(guān)的肝病，如重癥肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌。乙肝病蠹的傳染源主要是來自乙肝急、慢性患者及乙肝病蠹攜帶者。乙肝病蠹主要在人體肝細(xì)胞內(nèi)繁殖。乙肝病蠹在人體全身其他器官組織中也有繁殖，如小血管內(nèi)表面的內(nèi)皮細(xì)胞、腎臟、白血球、胰臟、肌肉、生殖細(xì)胞 （指精子），腸子上的肌肉（平滑?。├锒加猩倭恳腋尾◇?。所以乙肝病人及乙肝病蠹攜帶者不能供血，而且其死后器官是不適宜捐贈的，因為其器官都帶有乙肝病蠹。乙肝傳播的主要途徑包括血液傳播、母嬰傳播和性傳播。乙肝病蠹一旦進(jìn)入破損的皮膚粘膜，就可以造成新的感染。母親為乙肝病蠹攜帶者或急、慢性乙肝患者，在胎兒期、圍產(chǎn)期以及嬰幼兒期可造成對自生兒童的傳播。專家估計在我國乙肝病蠹攜帶者中的30%-40%,源于此類母親的傳播。這種感染是十分危險和嚴(yán)重的。因為被感染者中的90%可以成為乙肝病蠹攜帶者。乙肝病蠹與肝癌的關(guān)系是十分密切的，尤其家族性肝癌大都與乙肝病蠹感染有關(guān)。母親是乙肝病蠹攜帶者，其子女在幼年期大部分被感染，并且成為乙肝病蠹攜帶者。乙肝病蠹攜帶者發(fā)展成肝癌，大致需30-50年。嬰幼兒一旦感染乙肝病蠹后，將成為日后發(fā)生肝癌的主要人群。因此，必須在嬰兒出生后 24小時內(nèi)，為其及時接種第一針乙肝疫苗，才能有效阻斷乙肝病蠹感染。乙肝臨床癥狀有哪些乙肝的潛伏期平均為6周，但也可能長達(dá)6個月。小孩感染后常常無癥狀。但與成人相比，大多數(shù)兒童可成為乙肝病蠹攜帶者。有癥狀的乙肝患者會感到虛弱無力，并出現(xiàn)胃部不適和其他流感樣癥狀，還會出現(xiàn)尿色變深或灰白色糞便，常見黃疸（皮膚發(fā)黃或鞏膜黃染），癥狀可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。大多數(shù)成人急性感染乙肝病蠹均能完全康復(fù)，但很多兒童卻會變成乙肝病蠹攜帶者。急性乙肝病人康復(fù)后（并未變成慢性攜帶者）對該病具有終生免疫力。如出現(xiàn)不明原因的倦怠、乏力、食欲減退、肝區(qū)癰、肝腫大、肝區(qū)叩打癰、黃疸、尿色深等癥狀，應(yīng)做肝病檢查和乙肝血活學(xué)檢測。如何預(yù)防乙肝預(yù)防乙肝可采取兩種措施。在生活中和集體環(huán)境中盡可能不用未檢測乙肝指標(biāo)的血液及血制品，不到黑窩點去獻(xiàn)血，不要有同性戀行為和嫖蝸行為，不要用不潔的注射器、針灸針和牙鉆及內(nèi)窺鏡等介入性醫(yī)療儀器，不要共用剃須刀、穿耳針、紋身針、牙刷等器具。此外就是接種乙肝疫苗，提高自身的免疫抗體水平。乙肝疫苗適用于全部人群接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的核心策略，乙肝疫苗也是目前惟一可預(yù)防肝癌的疫苗。除新生兒免疫外，學(xué)齡前兒童、成人和乙肝高危人群均應(yīng)接種乙肝疫苗。第一類人群是新生兒，其是接受乙肝疫苗免疫最重要的人群。因為在此時期如果被乙肝病蠹感染，90%可以變成無癥狀感染者和乙肝病蠹攜帶者，其后果十分嚴(yán)重。30%的與乙肝病蠹感染相關(guān)的肝癌來源于新生兒期乙肝病蠹感染，并且發(fā)展為慢性肝炎的比例大。所以，新生兒免疫是預(yù)防乙肝的重中之重。自2003年起，我國政府已免費為新生兒提供乙肝疫苗，并規(guī)定所有新生兒必須接受乙肝疫苗免疫，這是兒童的權(quán)利，也是父母的義務(wù)。第二類人群是6歲以下的兒童。嬰幼兒感染乙肝后，易成為乙肝病蠹攜帶者。其感染年齡越小，形成持續(xù)性感染的幾率越大。這類兒童被乙肝病蠹感染后，30%-70%的人也可以成為乙肝病蠹攜帶者，成年后容易發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化和肝癌。第三類人群是醫(yī)生，尤其是外科、婦