口服降糖藥物使用選擇路徑解讀2

口服降糖藥物使用選擇路徑解讀演示文稿本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分（優(yōu)選）口服降糖藥物使用選擇路徑解讀本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分一、2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制肝臟葡萄糖輸出胰島素抵抗

葡萄糖攝取胰高血糖素(α細(xì)胞)胰島素(β細(xì)胞)胰腺肝臟高血糖胰島細(xì)胞功能障礙肌肉脂肪組織本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分2型糖尿病是進(jìn)展性疾病:亞洲人群年血糖(mmol/L)相對(duì)功能(％)-10-505101520253045.58.511141719胰島素水平空腹血糖餐后血糖發(fā)生糖尿病糖尿病前期

050100150200250-15腸促胰島素水平胰島素抵抗β-細(xì)胞功能胰島素水平較低診斷時(shí)GLP-1水平？受損的β細(xì)胞本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分2型糖尿病患者?細(xì)胞功能隨著病程進(jìn)展逐漸惡化AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.1):S21.細(xì)胞功能

%(

以HOMA檢測(cè))Time(years)020406080100-10-8-6-4-20246?磺脲類二甲雙胍HOMA=Homeostasismodelassessment胰島β細(xì)胞功能=正常人的50%？糖尿病確診時(shí)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分我國(guó)成人糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)，但控制現(xiàn)狀卻不理想患病率?(%)*城市人口患病率?調(diào)查結(jié)果其包括了1型糖尿病人群。我國(guó)糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例小于5%我國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1我國(guó)T2DM患者僅35.3%達(dá)標(biāo)2*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)中國(guó)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分中國(guó)新診斷T2DM患者BMI較低，血糖水平較高平均BMI(kg/m2)華人T2DM患者BMI較低1中國(guó)T2DM患者診斷時(shí)血糖水平較高21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)2.徐國(guó)玲,等.中國(guó)糖尿病雜志.2008;16(5):288-290本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能更差*校正過(guò)種族劃分影響后的結(jié)果HOMA%β*華人β細(xì)胞功能顯著低于白種人1中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能下降較胰島素抵抗增加變化更為劇烈2空腹血糖mmol/L相對(duì)比率TorrénsJI,etal.DiabetesCare.2004;27(2):354-361.安雅莉,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分針對(duì)中國(guó)患者特點(diǎn)的治療需求在重視改善胰島素抵抗的同時(shí)，也應(yīng)重視糾正或改善胰島素分泌關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，更加重視減少血管并發(fā)癥的治療措施治療需求中國(guó)患者特點(diǎn)BMI相對(duì)較低初診時(shí)血糖水平高β細(xì)胞功能下降為主，胰島素分泌不足本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分二、T2DM的治療目標(biāo)改善預(yù)后（降低死亡、改善生活質(zhì)量）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分隨著病程進(jìn)展需要進(jìn)行藥物干預(yù)2型糖尿病進(jìn)程的風(fēng)險(xiǎn)因素糖代謝參數(shù)時(shí)間糖尿病前期糖尿病血糖藥物治療需求糖尿病并發(fā)癥體重腦心血管風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)β細(xì)胞功能診斷糖尿病本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分一般情況下不必快速降糖；血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化；降糖治療首先考慮安全性；應(yīng)盡量避免低血糖；盡量避免超重和肥胖患者的體重增加；還應(yīng)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題及有效性等。若使用胰島素治療，在安全達(dá)標(biāo)的前提下應(yīng)盡量減少注射次數(shù)。聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物作用機(jī)制的互補(bǔ)及患者高血糖發(fā)生的主要病理生理機(jī)制選擇合適的藥物組合。超重/肥胖患者胰島素應(yīng)放在第四線或第五線。三、降糖治療的主要原則中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(3):189-195.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分四、理想的糖尿病口服降糖藥物良好的安全性方便、依從性好良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加超重/肥胖者體重改善β細(xì)胞功能、改善胰島素抵抗經(jīng)濟(jì)減緩或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分五、2型糖尿病降糖治療路徑的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分1.主要口服降糖藥物本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分口服降糖藥體內(nèi)主要的作用靶點(diǎn)

胰島素抵抗二甲雙胍胰島素分泌磺脲、格列奈類

胰島素抵抗TZDs胰腺肝臟肝臟肌肉，脂肪DPP-4抑制劑胰島素分泌

葡萄糖攝取胰高糖素葡萄糖生成胰腺肌肉，脂肪肌肉，肝臟本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分主要作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率降低體重禁忌癥中重度腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min（IDF）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）一線首選：二甲雙胍一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分二甲雙胍的使用特點(diǎn)降糖作用明顯，存在劑量——效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，國(guó)外有最大劑量每日3g的報(bào)道降低空腹血糖為主，也降低餐后高血糖，但對(duì)正常人空腹血糖無(wú)影響。療效呈劑量依賴性治療劑量?jī)?nèi)誘發(fā)乳酸性酸極少，為其它雙胍類的1/50減重或不增加體重，如用于減重劑量可大于2.0g具有調(diào)脂、抗凝作用可全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展）在使用胰島素的同時(shí)服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險(xiǎn)；聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物之一本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分主要作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用非超重/肥胖者增加體重一線備選：胰島素促泌劑本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分胰島素促泌劑劑量范圍（mg/天）服藥次數(shù)（次/天）達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）半衰期（小時(shí)）代謝產(chǎn)物排泄途徑磺脲類促泌劑短效促泌劑格列喹酮15-1801-31.4-4.51-2無(wú)活性肝臟格列吡嗪2.5-25a2-31-32-4無(wú)活性腎臟80%、膽道20%中長(zhǎng)效促泌劑普通劑型格列本脲1.25-201-3~410有活性腎臟50%、膽道50%格列美脲1-612-35-9有活性腎臟60%、膽道40%格列齊特40-3201-2510-12無(wú)活性肝臟/腎臟改良劑型格列吡嗪控釋片5-201給藥數(shù)天后穩(wěn)定-無(wú)活性腎臟80%、膽道20%格列齊特緩釋片30-12016-無(wú)活性肝臟/腎臟格列奈類促泌劑（短效促泌劑）瑞格列奈1.5-12b30.751無(wú)活性膽道那格列奈180-360b30.5-1.91.25腎臟常用的各種胰島素促泌劑的藥理特點(diǎn)a常規(guī)最大有效劑量；b劑量分成三份，每餐前服一份中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分磺脲類促泌劑降糖作用強(qiáng)

中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c2%左右（5級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分減少或延緩微血管及大血管并發(fā)癥的作用

中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.RayKK,SeshasaiSR,WijesuriyaS,etal.Lancet.2009;373(9677):1765-1772.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265.微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥新診斷2型糖尿病：UKPDS研究（1b級(jí)）病程較長(zhǎng)合并心血管高危因素的2型糖尿?。篈DVANCE研究（1b級(jí)）對(duì)UKPDS和ADVANCE等研究的薈萃分析結(jié)果顯示，以氯磺丙脲、格列本脲和格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的降糖治療可使2型糖尿病患者非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低17%、冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低15%1(1a級(jí))薈萃分析結(jié)果本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分主要作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.8%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用減重（阿卡波糖）或不增加體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)使用方法建議劑量1-2片3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無(wú)條件監(jiān)測(cè)餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹和餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇一線備選：α-糖苷酶抑制劑本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶阿卡波糖---伏格列波糖---寡糖或雙糖多糖單糖本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分阿卡波糖的中國(guó)證據(jù)改善消化道激素降低血中胰島素水平改善消化道菌群本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分α-糖苷酶抑制劑

適應(yīng)癥、禁忌癥、使用注意與不良反應(yīng)特別適用以碳水化合物為主的患者(>50%)進(jìn)餐開始時(shí)與飯嚼碎同服，不進(jìn)食不服藥從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用不引起低血糖，與磺脲類、胰島素合用時(shí)發(fā)生低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無(wú)效主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位，未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致：腹脹腹痛腹瀉使用注意不良反應(yīng)2型糖尿病高血糖：餐后血糖升高為主的糖尿病患者IGT干預(yù)：循證醫(yī)學(xué)證明阿卡波糖治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生。國(guó)家藥物監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)阿卡波糖用于治療IGT的餐后高血糖與其它口服降糖藥或胰島素合用：治療空腹、餐后血糖均升高的患者有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）中重度肝功能損害者或腎小球?yàn)V過(guò)率<25ml/min妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用適應(yīng)癥禁忌癥本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分DPP-4抑制劑是新型降糖藥，已在我國(guó)上市多種。有多方面的降糖作用機(jī)制，主要是抑制DPP-4的活性，升高血中GLP-1水平，降低胰高胰素水平，改善β細(xì)胞功能等降低血糖。降糖作用中等。一般不增加體重，單用一般不引起低血糖。由于上市時(shí)間較短，其長(zhǎng)期不良反應(yīng)有待觀察。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分噻唑烷二酮類抑制劑主要作用為改善胰島素抵抗,對(duì)β細(xì)胞有一定保護(hù)作用骨質(zhì)疏松及心功能不全等不能用

羅格列酮

吡格列酮

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分2.2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1受體激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分生活方式干預(yù)是綜合治療策略的的基礎(chǔ)治療措施，并貫穿始終：初治的2型糖尿病患者若HbA1c＜7.5%且能堅(jiān)持強(qiáng)化生活方式干預(yù)即依從性好，可采用單純生活方式干預(yù)若單用強(qiáng)化生活方式干預(yù)3-6月HbA1c不達(dá)標(biāo)者應(yīng)啟動(dòng)口服降糖藥治療若初治患者HbA1c＞7.5%，生活方式干預(yù)與降糖藥物治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，一般情況下首選口服降糖藥物。若初治時(shí)HbA1c＞10-12%或空腹血糖＞16.6mmol/L，或最高血糖＞19.4mmol/L；或明顯消瘦者可考慮首選胰島素治療；若此類患者伴明顯“三多一少”癥狀且伴酮癥，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療3.新診斷或初始時(shí)：藥物治療啟動(dòng)的時(shí)機(jī)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分3.1.新診斷或初始時(shí)：?jiǎn)嗡幹委煴疚臋n共57頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分單藥治療時(shí)：如何選用口服降糖藥若無(wú)禁忌癥，一般情況下均應(yīng)首選二甲雙胍，尤其超重肥胖者。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。對(duì)于體質(zhì)指數(shù)（BMI≤23kg/m2)或二甲雙胍不耐受的患者，可以選擇胰島素促泌劑。胰島素促泌劑一般宜首選長(zhǎng)效磺脲，以餐后血糖升高為主時(shí)可選擇短效磺脲或格列奈類。α-糖苷酶抑制劑主要用于餐后血糖升高為主者，若無(wú)經(jīng)濟(jì)因素，超重及肥胖患者可作為首選。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分不同口服降糖藥物降糖作用比較口服降糖藥種類單藥治療HbA1c降幅二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.8-1.5%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%1.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑STOPNIDDMDPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;大血管獲益;全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降UKPDS80.NEnglJMed2008;359:1565-76PatelA,etalNEnglJMed2008;358(24):2560–72本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分3.2.新診斷或初始時(shí)：聯(lián)合治療本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分初始時(shí)：兩種藥物聯(lián)合治療兩種藥物聯(lián)合治療適用于：初治者HbA1c≥8.5%，且無(wú)使用胰島素指征。因血糖超過(guò)此水平易發(fā)生糖尿甚至高血糖危象本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分4.正在治療者：聯(lián)合治療本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分單藥治療，血糖逐漸升高UKPDS49.JAMA1999;281:2005-12傳統(tǒng)治療格列本脲氯磺丙脲二甲雙胍胰島素本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分β細(xì)胞功能的持續(xù)下降

20406080100常規(guī)治療磺脲類二甲雙胍非超重患者超重患者β細(xì)胞每年損失~4%β細(xì)胞功能(HOMA%β)001234560123456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-58本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分UKPDS研究顯示聯(lián)合用藥的必要性UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-58已控制的血糖在口服抗糖尿病藥單藥治療幾年后會(huì)逐漸惡化結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分在中國(guó)口服降糖藥物治療的T2DM患者中，

超過(guò)60%患者需要接受≥2種藥物治療2010年7月至9月在全國(guó)30個(gè)省級(jí)行政區(qū)81個(gè)城市的414家醫(yī)院，入選目前接受單純口服降糖藥治療的門診97315例T2DM患者，收集患者的一般資料、糖尿病病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療方案，以了解中國(guó)城市地區(qū)口服降糖藥治療的T2DM患者的口服藥治療模式、血糖控制達(dá)標(biāo)率及相關(guān)因素65.52%陸菊明等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):402-6本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分正在治療者：兩種藥物聯(lián)合治療兩種藥物聯(lián)合治療適用于：已應(yīng)用生活方式干預(yù)加一種中等以上或者合適劑量的口服降糖藥治療3個(gè)月HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分二甲雙胍加用其他藥物胰島素促泌劑：適用于糖尿病病程較短，有一定殘存的β細(xì)胞功能者。α糖苷酶抑制劑：適用于以餐后血糖升高為主患者，尤其是伴超重或肥胖者。

DPP-4抑制劑：適用于有殘存的β細(xì)胞功能伴餐后血糖升高為主且有一定經(jīng)濟(jì)條件者。GLP-1受體激動(dòng)劑：適用于肥胖且具有良好的經(jīng)濟(jì)條件和較高的健康需求者。噻唑烷二酮類：適用于有明顯胰島素抵抗者?；A(chǔ)或預(yù)混胰島素：適用于非超重/肥胖且β細(xì)胞功能衰竭或糖尿病病程較長(zhǎng)者。有一定經(jīng)濟(jì)條件者首選長(zhǎng)效或預(yù)混胰島素類似物。也可選擇中效或預(yù)混胰島素。超重/肥胖者胰島素為第4或第5線。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分5.與多次胰島素注射合用的

口服降糖藥的選擇本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分與多次胰島素注射合用的

口服降糖藥的選擇停用胰島素促分泌劑和DPP-4抑制劑：多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑和DPP-4抑制劑。格列美脲是獲得FDA批準(zhǔn)與胰島素聯(lián)合的磺脲類藥物1。合用二甲雙胍：多次胰島素治療與二甲雙胍聯(lián)合使用時(shí)，二甲雙胍可通過(guò)減少肝糖輸出及改善胰島素敏感性，減少胰島素導(dǎo)致的體重增加且減少胰島素的劑量，是一種較為理想聯(lián)合治療的方案。合用α糖苷酶抑制劑：多次胰島素注射與α糖苷酶抑制劑合用可減少血糖波動(dòng)及低血糖發(fā)生，減少胰島素的劑量，且可減少胰島素引起的體重增加。合用噻唑烷二酮：在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相應(yīng)藥管部門批準(zhǔn)。若試用此方案應(yīng)知情同意。多次胰島素注射聯(lián)合噻唑烷二酮類，同樣也可以有效降低HbA1c以及胰島素用量，但對(duì)于嚴(yán)重胰島素抵抗而需使用大劑量胰島素注射的患者，為避免合用引起的水腫和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)減少此類藥物的劑量或停藥。1.BriscoeVJ,etal.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2010Feb;6(2):225-35本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分總結(jié)降糖治療首先考慮安全性；應(yīng)盡量避免低血糖；盡量避免超重和肥胖患者的體重增加；還應(yīng)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題及有效性等雙胍類、胰島素促泌劑和糖苷酶抑制劑是單藥治療的一線用藥血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化必須同樣重視，甚至更重視血糖以外的其他血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的管理本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分格列美脲-新一代磺脲類藥物本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分磺脲類在我國(guó)單藥治療、聯(lián)合治療中都是最常用的藥物糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目-2009年-2010年

紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):397-401.2009、2010年連續(xù)2年在全國(guó)范圍內(nèi)選擇各?。芯哂写硇缘闹攸c(diǎn)醫(yī)院門診就診的單純口服藥或口服藥聯(lián)合胰島素治療的T2DM患者，按照《數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)》詢問(wèn)患者．收集了解患者治療、血精控制和慢性并發(fā)癥情況，并填寫至《監(jiān)測(cè)網(wǎng)登記表》。以了解現(xiàn)階段中國(guó)2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治療情況。MET+SU：最常見的兩藥聯(lián)合n=172,199MET,SU：?jiǎn)嗡幹委熥畛Ｓ玫乃幬锉疚臋n共57頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分血糖譜特點(diǎn)選藥原則PPG升高為主短效促泌劑（如格列奈類）FPG升高為主中長(zhǎng)效磺脲類PPG、FPG均升高中長(zhǎng)效磺脲類中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265.

《中國(guó)成人T2DM胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》《中國(guó)成人T2DM胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》

推薦：FPG升高或FPG、PPG均高首選中長(zhǎng)效磺脲胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案首選本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分中長(zhǎng)效磺脲類藥物可同時(shí)降低空腹和餐后血糖降糖藥物作用機(jī)制對(duì)空腹血糖的影響對(duì)餐后血糖的影響二甲雙胍↓肝糖輸出↓胰島素抵抗直接影響間接影響中長(zhǎng)效磺脲類(如格列美脲)↑基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素分泌直接影響直接影響格列奈類↑餐時(shí)胰島素分泌間接影響直接影響噻唑烷二酮類↓胰島素抵抗直接影響間接影響α-糖苷酶抑制劑↓葡萄糖吸收間接影響直接影響DDP-4抑制劑↑胰島素分泌直接影響直接影響中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌雜志.2012;28(4):261-5.AACEDiabetesCarePlanGuidelines.EndocrPract.2011;17(Suppl2）.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版).P1034.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分格列美脲作為新一代磺脲類藥物，具有雙重作用機(jī)制劉超,王昆.藥品評(píng)價(jià)2011;8(23):6-8.1954甲苯磺丁脲1971格列吡嗪1979

格列齊特1995格列美脲1975格列喹酮1969格列本脲第一代：降糖作用弱不良反應(yīng)嚴(yán)重臨床已較少用第二代：降糖效果增強(qiáng)低血糖和體重風(fēng)險(xiǎn)降低多數(shù)產(chǎn)品每日2-3次服藥，近期開發(fā)的緩釋片每日1次第三代：與二代產(chǎn)品不同的結(jié)合位點(diǎn)降糖效果好低血糖和體重風(fēng)險(xiǎn)降低每日1次更強(qiáng)的胰外作用

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療，格列美脲均可全面降糖單藥治療，GREAT研究：全面降低新診斷T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c一項(xiàng)多中心、開放設(shè)計(jì)、單個(gè)治療組的前瞻性研究，評(píng)估格列美脲?作為T2DM患者的起始口服降糖藥物單藥治療的療效和安全性研究納入了391例新診斷或既往用藥不規(guī)則的T2DM患者，其中195例為新診斷患者，受試者給予格列美脲1mg/d治療，分別在治療2周、4周后檢測(cè)FBG，若FBG>7mmol/L則劑量倍增，若3.9mmol/L<FBG≤7.0mmol/L，則維持原劑量，最大劑量為4mg/d。治療8周后最大劑量仍不能控制血糖（FBG>11.1mmol/l）則加入二甲雙胍500-2000mg/d直至第16周，隨后觀察2周Xiao-huiGuo,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.29,No.3,2013,169–174.González-OrtizM,etal.JDiabetesComplications.2009;23(6):376-9..一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心的12個(gè)月臨床試驗(yàn)152名入組前3個(gè)月接受MET，或格列苯脲單藥治療或ADA推薦的營(yíng)養(yǎng)治療，但血糖控制不佳的T2DM患者，隨機(jī)分為兩組：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列苯脲10mg治療。所有藥物最大劑量增加至4片，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)（FPG≤7.2mmol/l,PPG<10.0mmol/l,A1C<7%,orA1C降低≥1%）結(jié)果顯示：格列美脲聯(lián)合組平均HbA1c水平更低（p=0.025vs格列本脲聯(lián)合組）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期六\0點(diǎn)54分DillsDG,etal.Horm