神經(jīng)內(nèi)科氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究

神經(jīng)內(nèi)科氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究

【Summary】

目的

調(diào)查并評價住院患者氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制藥(PPIs)聯(lián)合應(yīng)用情況。方法

對該院2018年1-6月神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者中應(yīng)用氯吡格雷及PPIs病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，統(tǒng)計氯吡格雷與PPIs聯(lián)用情況并分析其使用合理性。結(jié)果

共納入患者184例，其中男112例(60.9%)，女72例(39.1%)；年齡>65歲119例(64.67%)。氯吡格雷與PPIs合用例數(shù)排序?yàn)榘緤W美拉唑>雷貝拉唑>蘭索拉唑>奧美拉唑>泮托拉唑。結(jié)論

該院神經(jīng)內(nèi)科存在氯吡格雷與PPIs不合理使用現(xiàn)象。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，為患者優(yōu)先選擇相互作用影響小的藥物，以保證治療效果，規(guī)避用藥風(fēng)險?！綤eys】神經(jīng)內(nèi)科；腦血管；腦梗；質(zhì)子泵抑制藥；藥物多篇文獻(xiàn)報道，質(zhì)子泵抑制藥的口服劑型和注射劑型在半衰期和對pH控制的作用是相似的，不同之處表現(xiàn)在起效時間上。而與注射劑型相比，口服劑型的價格更低。因此，腦梗死患者聯(lián)合使用氯吡格雷與PPIs時，需要權(quán)衡這兩類藥物聯(lián)合的獲益與風(fēng)險。1資料與方法1.1

資料檢索我院合理用藥管理系統(tǒng)，回顧性調(diào)查2018年1—6月神經(jīng)內(nèi)科確診為急性腦梗死并使用氯吡格雷和PPIs的患者病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院或住院過程中診斷為胃腸道出血、消化道潰瘍、急性胃黏膜病變或新發(fā)胃食管反流病、食管炎患者。1.2

研究內(nèi)容對納入研究的病歷，統(tǒng)計患者年齡、性別、診斷等一般情況，以及氯吡格雷與PPIs聯(lián)用情況，分析藥物使用合理性。1.3

相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)科使用PPI的主要目的是預(yù)防消化道出血，依據(jù)藥品說明書、相關(guān)指南及文獻(xiàn)-制定PPI預(yù)防性使用指征及合理性評價標(biāo)準(zhǔn)如下。PI預(yù)防使用指征評價具備以下1項及以上高危因素者視為有使用PPI的指征：①年齡>65歲；②消化道潰瘍及潰瘍并發(fā)癥史；③既往消化道出血史；④合并幽門螺桿菌(Hp)感染；⑤合并消化不良或胃食管反流病；⑥有吸煙、飲酒史；⑦聯(lián)合用藥如雙重抗血小板用藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥等。1.4

研究方法及統(tǒng)計學(xué)方法采用回顧性分析方法，利用MicrosoftExcel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匯總分析。2結(jié)果2.1

一般資料共納入患者184例，其中男112例(60.9%)，女72例(39.1%)，年齡42～92歲，其中>65歲119例(64.67%)，年齡分布見表1。表1入選患者年齡分布情況2.2

氯吡格雷使用情況184例病例中，氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板163例(88.6%)，氯吡格雷單藥抗血小板21例(11.4%)。用量：氯吡格雷75mg·d-1154例，50mg·d-125例，150mg·d-12例，劑量調(diào)整(50mg/75mg)3例，見表2。表2氯吡格雷用法用量2.3

PPIs使用情況與抗血小板藥物聯(lián)合使用的PPI主要有5個品種，8個品規(guī)，包括注射用奧美拉唑(每支20mg)、注射用蘭索拉唑(每支30mg)、注射用泮托拉唑(每支40mg)、注射用泮托拉唑(每支60mg)、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(每粒20mg)、雷貝拉唑腸溶片(每粒10mg)、艾司奧美拉唑腸溶膠囊(每粒20mg)、注射用艾司奧美拉唑(每瓶40mg)。各品種使用例數(shù)分別為：雷貝拉唑64例，艾司奧美拉唑72例，蘭索拉唑9例，泮托拉唑4例，奧美拉唑7例，兩種PPIs交替使用28例。其中使用注射劑型27例(14.7%)，口服劑型137例(74.5%)，靜脈與口服交替使用20例(10.9%)。3討論3.1

氯吡格雷使用合理性分析根據(jù)抗血小板治療中國專家共識，非心源性卒中患者抗血小板治療首選阿司匹林或氯吡格雷。對于高?；颊呋蛘吆喜⑻悄虿〉幕颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林且較阿司匹林顯著降低缺血事件發(fā)生率。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合適用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的非心源性輕型卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，且應(yīng)用時間為21d。目前無證據(jù)表明雙聯(lián)抗血小板聚集治療適用于NIHSS>3分的缺血性卒中患者和低危卒中風(fēng)險的TIA患者，雙重抗血小板聚集治療可能增加非輕型卒中的出血風(fēng)險。因此，腦梗死患者是否采用雙聯(lián)抗血小板治療，一方面考慮是否在上述治療指征范圍內(nèi)，另一方面還應(yīng)充分權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險。研究表明，雙聯(lián)抗血小板聚集治療藥物初始劑量應(yīng)該給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。如果氯吡格雷起始劑量僅為75mg，其抗血小板聚集的作用需要5～7d才能逐漸達(dá)到穩(wěn)態(tài)，而負(fù)荷劑量(首劑300mg，之后75mg·d-1)在3h內(nèi)即可達(dá)到對血小板的最大抑制作用。因此建議在選用氯吡格雷前最好做基因檢測，根據(jù)基因多態(tài)性選擇和調(diào)整藥物劑量，以減少氯吡格雷抵抗而發(fā)生腦血管不良事件的發(fā)生，提高氯吡格雷合理使用率。3.2

PPIs使用合理性分析對于進(jìn)行雙重抗血小板治療的患者可給予PPIs，而對于單用一種抗血小板藥物的患者，應(yīng)先評估患者是否屬于胃腸損傷高?；颊?胃腸損傷高?；颊邽槟挲g>65歲，患有消化性潰瘍或有潰瘍并發(fā)癥史或有幽門螺桿菌感染，吸煙與飲酒等)。本次調(diào)查的病例均為急性缺血性腦卒中患者，大多數(shù)有一項或多項消化道出血的危險因素，如高齡、腦血管意外、使用雙抗、吸煙飲酒等，因此有使用質(zhì)子泵抑制藥預(yù)防消化道出血的指征。在用法用量方面，《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識》指出，不同的適應(yīng)證，對胃內(nèi)pH值有不同的要求，應(yīng)選擇對應(yīng)劑量的PPIs。常用雷貝拉唑的標(biāo)準(zhǔn)劑量為10mg·d-1，老年患者盡量避免大劑量(加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或以上)。因此，本次調(diào)查中雷貝拉唑腸溶膠囊的使用劑量普遍為20mg·d-1，劑量偏大。給藥途徑方面不合理主要表現(xiàn)在可用口服劑型卻沒有用口服劑型的情況。因此，腦梗死患者聯(lián)合使用氯吡格雷與PPIs時，需要權(quán)衡這兩類藥物聯(lián)合的獲益與風(fēng)險。一方面，在有明確指征合用這兩種藥時，應(yīng)充分考慮不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如艾司奧美拉唑和蘭索拉唑、奧美拉唑，而選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等依賴性較低的藥物，同時最好能減到最低有效劑量或錯開時間服用。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，服藥期間密切監(jiān)測血常規(guī)及血小板抑制率等相關(guān)指標(biāo)，最大程度降低心腦