急性闌尾炎護(hù)理記錄

院畢業(yè)實(shí)習(xí)〔?？啤硨W(xué)號(hào)： ： 考核科室：護(hù)理記錄科___________病___________床___________ 住院號(hào) ___首次護(hù)理記錄時(shí)間〔…年…月…日…時(shí)〕患者，男〔女，…歲，主因……，于…月…日…時(shí)以……收入院。2015年4月20日09時(shí)性，8歲，主痛3小時(shí)于25年4月20日09時(shí)0分急炎院。簡(jiǎn)要現(xiàn)病史：3小前，兒無(wú)明誘因臍周疼，為痛，持續(xù)，無(wú)畏、發(fā)，無(wú)脹、嘔吐及門，止排、排，無(wú)尿困。在門診治腹痛減輕亦無(wú)顯加，收入院，、正化。簡(jiǎn)要既往史、個(gè)人史及心理社會(huì)情況：既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史。生活習(xí)慣與自理程：心受理顧。身體評(píng)估：評(píng)℃P:101 2次/分〔100/g發(fā)，無(wú)分他病理性雜音。腹平未。輔助檢查和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重要陽(yáng)性和陰性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。規(guī) 腹部B超象。 。第1頁(yè)共6頁(yè)院主要護(hù)理問(wèn)題：激。2.有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。3.體溫升高，與炎癥有關(guān)關(guān)。擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：疼痛：1.腹性2.情3.放松術(shù)，以減輕疼痛4.在診斷未明確前禁用止痛劑。5.鼓勵(lì)年長(zhǎng)患兒術(shù)后早期活動(dòng)，以減少炎粘。6.觀理有體液不足的危險(xiǎn)1.觀察記錄生命體征變化及四肢末梢循環(huán)情況判斷有無(wú)血容量不足2.并膜彈況3.準(zhǔn)確記錄出入量4.重5.根據(jù)醫(yī)囑給予脈液6.口腔護(hù)理每天2口染7.干油水口腔體溫升高：1.遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15-30分暖3.測(cè)體溫、脈搏，呼吸，每4小時(shí)1然升高或驟降時(shí)，要隨時(shí)復(fù)查并記錄；肛溫≥39℃時(shí)，給予物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫擦浴等4.保持敷料清潔燥出汗過(guò)多時(shí)，及換衣服，并保持床褥清潔整5.囑給予輸液、補(bǔ)充電解持簽名日常護(hù)理記錄1.時(shí)間〔…年…月…日…時(shí)，必要時(shí)加上生命體征：2.病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果、心理情緒反應(yīng)。治過(guò)程：院后行闌尾切術(shù)，后與對(duì)處理進(jìn)治療，于10后院予院診隨訪第2頁(yè)共6頁(yè)院3.護(hù)理措施的實(shí)施情況及其效果：1.疼：疼輕2.有液的決人的題可現(xiàn)的發(fā)命粘膚好3.體升體常4.需特殊注意的問(wèn)題：簽名健康教育計(jì)劃〔出院指導(dǎo)〕1、增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生。2、使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。2、按醫(yī)囑服用抗生素。4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。第3頁(yè)共6頁(yè)院要求理入病書首護(hù)記和常理錄日常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄病情平穩(wěn)的至少要連續(xù)記錄3次如為手術(shù)科室日常護(hù)理記錄必須包括手術(shù)前后連續(xù)2-3天的況術(shù)的理錄包麻方手名稱留管情以目況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 分?jǐn)?shù)1.主訴和現(xiàn)病史 152.簡(jiǎn)要的既往史、個(gè)人史及心理社會(huì)情況 4首次3.身體評(píng)估 8護(hù)理4.輔助檢查2記錄5主要護(hù)理問(wèn)題86擬實(shí)施的主要護(hù)理措施 97.內(nèi)容真實(shí)、全面 28.格式標(biāo)準(zhǔn)，描述精練、準(zhǔn)確 21.病情觀察全面、準(zhǔn)確 15日常2.有措施實(shí)施的情況及其效果評(píng)價(jià) 15護(hù)理3.反映病人健康狀/病情的動(dòng)態(tài)變化及護(hù)理措施的調(diào)整 9記錄4.記錄次數(shù)恰當(dāng) 35.內(nèi)容完整、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確 3總體態(tài)度認(rèn)真，字跡清楚 5表現(xiàn)合計(jì) 100第4頁(yè)共6頁(yè)院范例：護(hù)理記錄科___________病___________床___________ 住院號(hào) ___首次護(hù)理記錄20063-2810am5瀉8”于6年3月8日9。于8。。：T9，6次/，P0g，Hm，Wg血