癌痛規(guī)范化治療演示文稿

癌痛規(guī)范化治療演示文稿本文檔共37頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分優(yōu)選癌痛規(guī)范化治療ppt本文檔共37頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分WHONCCN規(guī)范化治療原則依據(jù)本文檔共37頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分合理的癌痛評(píng)估

治療不當(dāng)痛上加痛評(píng)估內(nèi)容病史用藥史疼痛程度本文檔共37頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分癌癥疼痛評(píng)估的原則和步驟1.相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主5“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”本文檔共37頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分收集全面、詳細(xì)的疼痛病史（了解疼痛的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間、加重或減輕的因素）注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估

癌癥疼痛評(píng)估的原則和步驟本文檔共37頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）臉譜法本文檔共37頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

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9108本文檔共37頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分疼痛強(qiáng)度評(píng)估

數(shù)字評(píng)分量表圈定可以表述你有多痛的數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無痛劇痛分類量表：

0：無痛1~3：輕度痛4~6：中度痛7~10：重度痛疼痛面容評(píng)分量表本文檔共37頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分按階梯治療：強(qiáng)調(diào)以非甾體藥為起始治 療，逐步升級(jí)無創(chuàng)給藥：口服給藥肛塞皮膚貼用按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)規(guī)范治療原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失疼痛中度重度輕度本文檔共37頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第一階梯第二階梯第三階梯非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類阿司匹林撲熱息痛對(duì)乙酰氨基酚布洛芬消炎痛泰勒寧可待因強(qiáng)痛定曲馬多二氫埃托菲哌替啶嗎啡芬太尼羥考酮本文檔共37頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分目前常用的三階梯藥物比較羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。本文檔共37頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分輔助治療藥物種類疼痛類型輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司1997本文檔共37頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意:

不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥；不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物；二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯；一階梯可以和三階梯聯(lián)合。14本文檔共37頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分根據(jù)患者的情況合理選擇止痛藥物反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：國(guó)家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國(guó)內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物弱化三階梯本文檔共37頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。按時(shí)給藥原則本文檔共37頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分過量

鎮(zhèn)痛

疼痛鎮(zhèn)痛藥的給藥原則PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.z時(shí)間時(shí)間本文檔共37頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分敏感度個(gè)體差異很大，阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。疼痛得到緩解，副反應(yīng)最低的劑量--最佳劑量。注意監(jiān)護(hù)，密切觀察，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。個(gè)體化給藥原則本文檔共37頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0

24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)

睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛癌痛的規(guī)范化治療本文檔共37頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分

阿片類止痛藥初始劑量滴定滴定必要性：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。藥物滴定及轉(zhuǎn)換的藥理基礎(chǔ)：“阿片類藥物無論在藥物作用靶點(diǎn)、藥物毒副作用和藥物耐受性方面，都存在不完全交叉”本文檔共37頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分阿片的劑量個(gè)體化方案初始劑量的確定：劑量滴定：TIME原則

根據(jù)疼痛程度，年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從10-30mgQ12h開始本文檔共37頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分

阿片類藥物的TIME原則備注：若經(jīng)放療、化療及靶向治療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐漸停藥

Titrate

Increase

Manage

Elevate如有必要，每24小時(shí)劑量調(diào)整1次應(yīng)按25%-50%的幅度增加劑量

當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如用即釋嗎啡來處理，其量是12小時(shí)嗎啡緩釋片的1/4－1/3當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡緩釋片達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋阿片類藥物（每日超過2次時(shí)），即應(yīng)考慮增加下一次的用量本文檔共37頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥60分鐘后進(jìn)行癌痛再評(píng)估理想止痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評(píng)分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評(píng)估2~3小時(shí)口服原來相同的劑量疼痛評(píng)分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評(píng)估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個(gè)劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評(píng)分沒有變化或增加再評(píng)估60分鐘本文檔共37頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定達(dá)到理想止痛后計(jì)算出前24小時(shí)的嗎啡總量同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類藥物本文檔共37頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分病歷分享患者，馬XX，男，55歲。入院診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移。病理：鱗癌既往無放化療病史，無阿片類藥物治療史。癌性重度疼痛(NRS9)，與腫瘤急癥無關(guān)。本文檔共37頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分調(diào)整劑量：滴定治療劑量滴定：20mg即釋硫酸嗎啡計(jì)算24h總量：10mg+20mg+20mg×5=130mg按需給予20mg即釋硫酸嗎啡（5次）預(yù)防不良反應(yīng):乳果糖全面評(píng)估D1

劑量滴定：10mg即釋硫酸嗎啡60分鐘后再次評(píng)估本文檔共37頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分計(jì)算明日劑量：140mgX(100%+50%)=210mgD3硫酸嗎啡緩釋片：100mg口服Q12h

無爆發(fā)痛出現(xiàn)疼痛滿意控制

TP化療方案+放療5Gy3次硫酸嗎啡緩釋100mg口服Q12hD2硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）：70mg口服Q12h維持治療出現(xiàn)爆發(fā)痛給予20mg即釋硫酸嗎啡（3次）本文檔共37頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分D16

硫酸嗎啡緩釋片80mg口服Q12hD19

硫酸嗎啡緩釋片50mg口服Q12hD22

硫酸嗎啡緩釋片30mg口服Q12hD25

硫酸嗎啡緩釋片10mg口服Q12h本文檔共37頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分

口服緩釋阿片藥物滴定口服滴定適應(yīng)癥：非嚴(yán)重性疼痛依從性差門診家居治療患者藥物選擇：羥考酮緩釋片優(yōu)于嗎啡緩釋片劑量確定：成人，規(guī)律口服弱阿片類藥物疼痛未控制：30mg老年人，虛弱患者：10mg《牛津臨床姑息治療手冊(cè)》本文檔共37頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理的給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的評(píng)分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時(shí)總量的10%~20%爆發(fā)性疼痛本文檔共37頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦兩種緩釋劑同時(shí)用不推薦用于癌癥的藥物：哌替啶和安慰劑。

阿片類轉(zhuǎn)換

本文檔共37頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分口服嗎啡口服羥考酮芬太尼透劑口服可待因60mg/d30mg/d25g/h200mg/d120mg/d60mg/d50g/h400mg/d180mg/d90mg/d75g/h600mg/d240mg/d120mg/d100g/h800mg/d《2010NCCN成人癌痛指南》幾種嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛等效劑量參考本文檔共37頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分“癌痛規(guī)范化治療”中存在的誤區(qū)1.維持治療--即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）2.長(zhǎng)期使用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療3.芬太尼透皮貼劑一線止痛4.同時(shí)使用兩種阿片類藥物止痛本文檔共37頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）頻繁及長(zhǎng)期使用即釋藥物，根據(jù)“三三標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量。本文檔共37頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-2氨酚羥考酮---癌痛患者短期、爆發(fā)痛臨時(shí)用藥存在問題及思考：氨酚羥考酮中含有APAP（對(duì)乙酰氨基酚），F(xiàn)DA指出該成分過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)，因此很難根據(jù)需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超過2g(中國(guó)藥典)，服藥時(shí)間不能超過10天。氨酚羥考酮做為復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，影響患者夜間睡眠。本文檔共37頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\8點(diǎn)29分36“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-3

芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/