神經(jīng)病學(xué)課件：帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病

帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病錐體外系在錐體系之外，另有連系大腦皮質(zhì)與腦、脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的軀體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)途徑，統(tǒng)稱為錐體外系。它包括大腦皮質(zhì)、丘腦的一些核團(tuán)、紋狀體、紅核、黑質(zhì)、底丘腦核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦和前庭神經(jīng)核等。

錐體外系的主要功能是調(diào)節(jié)肌緊張、協(xié)調(diào)肌的活動(dòng)、維持和調(diào)整體態(tài)姿勢(shì)、進(jìn)行習(xí)慣性和節(jié)律性動(dòng)作等。錐體外系的活動(dòng)是在錐體系的主導(dǎo)下進(jìn)行的，而錐體外系的活動(dòng)又給錐體系的活動(dòng)以最適宜的條件。

錐體外系并非一個(gè)簡(jiǎn)單、獨(dú)立、集中的結(jié)構(gòu)，而是一個(gè)復(fù)雜、分散的系統(tǒng)。

與錐體束不同，錐體外系的通路較短，相互聯(lián)系復(fù)雜?；坠?jié)接受大腦皮質(zhì)，丘腦傳來(lái)的沖動(dòng)，蒼白球發(fā)出纖維到丘腦和皮層。

錐體外系不直接影響脊髓前角的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其下行通路均主要經(jīng)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與紅核，再由此發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束、被蓋脊髓束等下行到脊髓。黑質(zhì)為大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系的中間站。基底節(jié)是錐體外系的纖維聯(lián)絡(luò)中心，進(jìn)入其的纖維大部分終止于新紋狀體，而其傳出纖維主要由蒼白球發(fā)出。錐體外系的纖維聯(lián)系錐體外系統(tǒng)的纖維聯(lián)系構(gòu)成4個(gè)環(huán)路1）皮質(zhì)—新紋狀體—蒼白球—丘腦環(huán)路：新紋狀體丘腦腹前核腹外側(cè)核大腦皮質(zhì)蒼白球皮質(zhì)紋狀體纖維

紋狀體蒼白球纖維

蒼白球丘腦纖維

丘腦皮質(zhì)束

錐體外系的纖維聯(lián)系2）蒼白球—丘腦—紋狀體環(huán)路：

蒼白球丘腦尾狀核殼核蒼白球丘腦纖維丘腦紋狀體纖維尾狀蒼白球纖維3）蒼白球—底丘腦環(huán)路：4）紋狀體黑質(zhì)環(huán)路：蒼白球

底丘腦核蒼白球底丘腦纖維

底丘腦蒼白球纖維

新紋狀體黑質(zhì)紋狀體黑質(zhì)纖維黑質(zhì)紋狀體纖維錐體外系病變的臨床表現(xiàn)錐體外系病變的癥狀：肌張力改變和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類。肌張力改變：肌張力增高、肌張力減低、游走性肌張力增強(qiáng)和減弱。不自主運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、抽搐等。錐體外系病變的臨床表現(xiàn)

黑質(zhì)和蒼白球損害：典型者為Parkinson’sDisease，伸肌和曲肌的肌張力均升高，因此，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，各方向所遇到的阻力是一致的，稱為鉛管樣強(qiáng)直。當(dāng)伴有震顫時(shí)，則為齒輪樣強(qiáng)直。運(yùn)動(dòng)減少，聯(lián)合伴隨動(dòng)作減少，動(dòng)作緩慢，表情呆板，言語(yǔ)單調(diào)，靜止性震顫（4-6次/秒）。錐體外系病變的臨床表現(xiàn)

殼核及尾狀核病變：肌張力減低及舞蹈樣動(dòng)作。典型代表為舞蹈病，不隨意運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為無(wú)目的、無(wú)定型、突發(fā)、快速和粗大的急跳動(dòng)作，面部常有擠眉弄眼，扮鬼臉。扭轉(zhuǎn)痙攣及手足徐動(dòng)或指劃動(dòng)作，手、足間歇的、緩慢的變曲的蚯蚓蠕動(dòng)樣動(dòng)作，其特點(diǎn)為肌張力時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。運(yùn)動(dòng)障礙病的定義錐體外系疾病：Extrapyramidaldiseases由于腦基底節(jié)或黑質(zhì)結(jié)構(gòu)功能紊亂導(dǎo)致的以隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾?。篗ovementDisorders發(fā)生于意識(shí)清醒病人的隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病的特點(diǎn)通常與基底節(jié)或多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能紊亂有關(guān)；臨床上導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，而非運(yùn)動(dòng)能力本身；故肌力、感覺(jué)和小腦一般不受影響；臨床上主要表現(xiàn)為：肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多所致的異常不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少所致的運(yùn)動(dòng)貧乏兩大類；所有不自主運(yùn)動(dòng)受病人精神狀態(tài)影響，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或易動(dòng)癥（dyskinesia）震顫（tremor)舞蹈征(chorea)肌張力障礙(dystonia)抽動(dòng)癥（Tic）投擲癥（Ballism）手足徐動(dòng)癥(athetosis)不自主運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)障礙或易動(dòng)癥（Dyskinesia）可指任何類型的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。但通常指較復(fù)雜的舞蹈樣、手足徐動(dòng)癥或肌張力障礙常發(fā)生于長(zhǎng)期使用抗精神病藥后發(fā)生的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardivedyskinesia，TD)或長(zhǎng)期使用左旋多巴后舞蹈征（chorea）在希臘文中指跳舞；表現(xiàn)為快速、不規(guī)則的、主要影響肢體遠(yuǎn)端的不自主運(yùn)動(dòng)。常伴有肌張力低。多見于小舞蹈病、Huntington病、肝豆?fàn)詈俗冃缘炔?。舞蹈樣?dòng)作常為雙側(cè)性。以面部最明顯；肢體表現(xiàn)為一種極快的不規(guī)則無(wú)目的的不自主運(yùn)動(dòng)，上肢各關(guān)節(jié)交替伸直、屈曲、內(nèi)收等動(dòng)作，下肢步態(tài)顛簸、行走搖晃、易跌倒；軀干表現(xiàn)為脊柱不停的彎、伸或扭轉(zhuǎn);以上均在情緒緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。肌張力障礙(dystonia)指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過(guò)度收縮引起的以肌緊張異常動(dòng)作和異常姿勢(shì)為特征相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。阂罁?jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位，可分為局限性、節(jié)段性、偏身性和全身性。

常見于：扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)

、痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)

、Meige綜合征

、書寫痙攣（writer’scramp）等。抽動(dòng)癥（Tic）

指重復(fù)發(fā)生在同一組肌肉群的快速運(yùn)動(dòng)，發(fā)生的時(shí)間不規(guī)則。常在急于運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，可以自己短時(shí)間（30-60秒）控制。抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征或Tourette綜合征：由表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動(dòng)起病，表現(xiàn)為擠眼、撅嘴、皺眉、搖頭、仰頸、提肩等；約有30％～40％的患孩因口喉部肌肉抽搐而發(fā)出重復(fù)性暴發(fā)性無(wú)意義的單調(diào)怪聲。其他不自主運(yùn)動(dòng)的類型：投擲癥（Ballism）：一種以肢體近端大幅度運(yùn)動(dòng)為特征的舞蹈樣動(dòng)作?？梢娪谀X卒中或丘腦底核毀損后。手足徐動(dòng)癥(athetosis)或稱指痙癥：指以肢體遠(yuǎn)端為主的緩慢、彎曲、蠕動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)；需與扭轉(zhuǎn)痙攣鑒別。前者不自主運(yùn)動(dòng)主要位于肢體遠(yuǎn)端，后者主要侵犯頸肌、軀干肌及四肢的近端肌，以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運(yùn)動(dòng)是其特征。

ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson1817JamesParkinsonArvidCarlsson2000NobelPrizeinMedicineandPhysiology

Inthelate1950sAdministeredreserpinetolaboratoryanimalsReserpinecausedbradykinesia

LevodopareversedbradykinesiaSpeculatedthatdopaminedeficiencycausedPD.帕金森病的流行病學(xué)發(fā)病率全世界：5-24/105(美國(guó):20.5/105)隨年齡增長(zhǎng)而增高患病率全世界：57-371/105(美加300/105)未診斷率：35%-42%北京、上海和西安調(diào)查：65歲2.1%，約40~70%未診斷發(fā)病年齡平均62.4歲30歲前少見;40歲前4-10%PD的病因不清;與老化有關(guān)但不是單純的acceleratedaging遺傳常染色體顯性（或隱性）遺傳性家族性

陽(yáng)性家族史、雙胞胎研究環(huán)境大部分病例為散發(fā)性,支持環(huán)境因素的作用遺傳與環(huán)境的相互作用？與家族性PD相關(guān)的基因和位點(diǎn)

已克隆;5AD;4AR;1LOSPDPINK1可能導(dǎo)致帕金森綜合征的毒素MPTP一氧化碳中毒金屬錳氰化物農(nóng)藥、殺蟲劑EtiologyofParkinson’sDiseaseDegenerationofthesubstantianigra(withLewybodies?)Parkinson’sdiseasePARK-1

(a-Synuclein)PARK-2(Parkin)mitochondrial

dysfuction?oxidativestress?geneticsusceptibilies

Debrisoquinhydroxylase?PARK-5(UbiquitinCterminalhydrolaseL1)Toxins?(MPTP,Rotenone)Neuroinflammation?InfectionPARK-4

(3xa-Synuclein)PARK-7(DJ1)帕金森病的病理生化改變黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生。路易氏（Lewy）小體：胞漿內(nèi)園形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白。紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比。進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。帕金森病病理改變Whatfeaturehaveyouobserved?Asymmetriclesions臨床前期神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性變性死亡可能至少存在2-5年P(guān)ET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護(hù)性治療的理論基礎(chǔ)帕金森病的臨床特點(diǎn)靜止性震顫Tremor運(yùn)動(dòng)遲緩Akinesia肌張力增高Rigidity姿勢(shì)平衡障礙PosturalinstabilityTrap帕金森震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫，4～6次/秒。多為不對(duì)稱性。情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差運(yùn)動(dòng)遲緩指病人有∶（1）運(yùn)動(dòng)起動(dòng)困難；（2）動(dòng)作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。早期以肢體遠(yuǎn)端受累對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn)一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語(yǔ)減少，語(yǔ)音低沉、單調(diào)。肌強(qiáng)直初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺(jué)，出現(xiàn)動(dòng)作困難。對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高?！般U管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。姿勢(shì)平衡障礙慌張步態(tài)病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。后拉試驗(yàn)提示疾病已進(jìn)入中晚期其他植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少。小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。定義帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動(dòng)脈硬化）帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體?。―iffuseLewybodydisease,LBD）提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征無(wú)靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)行為功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能檢查眼共視運(yùn)動(dòng)障礙；皮層感覺(jué)檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動(dòng)遲緩：對(duì)指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在至少兩個(gè)下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒(méi)有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒(méi)有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。AsymmetricsymptomsandresponsetoL-dopaDefinitivediagnosiscanonlybemadebyautopsy

帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：病人生活完全不能自理，必須臥床ClinicalStage基底神經(jīng)節(jié)Parentetal1993正常大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+帕金森大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+舞蹈病大腦運(yùn)動(dòng)皮層蒼白球外側(cè)核/黑質(zhì)網(wǎng)狀帶蒼白球內(nèi)側(cè)核丘腦底核丘腦黑質(zhì)致密帶腦干脊髓+-+----+++紋狀體

D2D1+PD治療原則改善病人運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能----康復(fù)增加神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能-----對(duì)癥治療阻斷神經(jīng)細(xì)胞的變性和死亡----治愈帕金森病治療方法藥物治療抗膽堿能藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類制劑多巴胺受體激動(dòng)劑

B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護(hù)劑外科治療毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術(shù)（DBS）干細(xì)胞治療基因治療多巴胺的合成和代謝DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑一、多巴胺受體激動(dòng)劑作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺(jué)及意識(shí)模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。帕金森病對(duì)癥治療：多巴胺受體激動(dòng)劑嗅隱停協(xié)良行泰舒達(dá)藥物劑量作用受體7.5-20mg/dD2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+50-150mg/dD2+，D3+藥物劑量作用受體1.5-4.5mg/dD3+，D2+0.75-24mg/dD3+，D2+1-2mg/dD2+，D1+2-6mg/dD2+Cabergoline麥角乙脲Lisuride羅匹克羅Ropinirole普拉克索Pramipexole二、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)。機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。三、左旋多巴制劑左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對(duì)各期病人均有效。但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效。機(jī)制：補(bǔ)沖外源性多巴胺前體

藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧

左旋多巴制劑劑型劑型：普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴制劑治療原則治療原則：以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長(zhǎng)效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時(shí)服用四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時(shí)間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦；機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象，與左旋多巴同時(shí)服用；藥物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；100~200mg副作用：肝臟損害五、其它對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對(duì)以震顫為主的早期病人有效機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過(guò)速、記憶減退、意識(shí)模糊等。對(duì)６５歲以上和有認(rèn)知障礙者不用。五、其它對(duì)癥治療：金剛烷胺1969年Schwab等使用作用：早期病人的運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金剛烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時(shí)不用。忌急撤藥。治療PD藥物的分類DopaminergicagentsLevodopa美多巴、泰舒達(dá)Dopamineagonists協(xié)良行、COMTinhibitors恩托卡朋MAO-Binhibitors司吉寧OthersAnticholinergics安坦Amantadine金剛烷胺L-dopa的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47左旋多巴治療并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理疾病早期疾病晚期左旋多巴療效減退的階段性StageI:感覺(jué)不到每次劑量之間的差別StageII:感覺(jué)中午藥效減退StageIII:睡眠后癥狀改善效果消失，早晨動(dòng)作不能及足肌張力不全StageIV:開始較常出現(xiàn)劑未現(xiàn)象，“開”時(shí)間逐漸縮短StageV:頻繁出現(xiàn)劑未現(xiàn)象、突然出現(xiàn)的開-關(guān)現(xiàn)象劑未現(xiàn)象長(zhǎng)期使用左旋多巴制劑后出現(xiàn)的有規(guī)律的、可預(yù)測(cè)的藥物療效減退以運(yùn)動(dòng)波動(dòng)為最常見調(diào)整方法:改換息寧,or增加美多芭次數(shù)減少美多芭,增加恩托卡朋或激動(dòng)劑癥狀波動(dòng)—原因外周原因:胃排空速度減慢飲食中蛋白太多血中半衰期縮短中樞原因:對(duì)多巴胺受體脈沖式刺激多巴胺貯存能力下降多巴胺受體的變化癥狀波動(dòng)--治療增加劑量增加多巴脫羧酶抑制劑的劑量增加多巴胺受體激動(dòng)劑增加COMT抑制劑注意減少左旋多巴的藥物運(yùn)動(dòng)障礙及其處理(1)劑量高峰多動(dòng)癥，表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動(dòng)作。常出現(xiàn)在用藥2～3h后，可能與用藥過(guò)量或受體超敏有關(guān)。減量或停藥可改善或消失，加用DA受體激動(dòng)劑，也有加用舒必利或泰必利治療。(2)清晨運(yùn)動(dòng)不能，以腿、足痙攣多見。與左旋多巴濃度有關(guān)。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動(dòng)劑，使用力奧來(lái)素、鋰劑。運(yùn)動(dòng)障礙及其處理(3)雙相多動(dòng)：表現(xiàn)為較突出的肌張力障礙成分加上肢體抽動(dòng)、投擲樣動(dòng)作混合在一起。主要見于起病年齡較輕的病人，較劑峰多動(dòng)少見，但比劑峰多動(dòng)嚴(yán)重，處理起來(lái)極為棘手。處理原則是減少癥狀波動(dòng)，但控釋片可能并無(wú)幫助應(yīng)避免使用。可增加每次L-DP劑量，單用DA受體激動(dòng)劑，皮下注射阿樸嗎啡(試驗(yàn)性治療)等。峰期異動(dòng)癥舞蹈癥狀較異動(dòng)癥更常見癥狀重一側(cè)可能更容易出現(xiàn)較動(dòng)作不能和肌張力增高導(dǎo)致的對(duì)生活質(zhì)量的影響輕處理：減少每次左旋多巴制劑用量但增加用藥次數(shù)改用左旋多巴控釋劑：息寧左旋多巴減量、加用激動(dòng)劑、COMT抑制劑,或MAO-