上消化道出血的診斷與治療演示文稿

上消化道出血的診斷與治療演示文稿本文檔共75頁；當前第1頁；編輯于星期一\22點56分（優(yōu)選）上消化道出血的診斷與治療本文檔共75頁；當前第2頁；編輯于星期一\22點56分

潰瘍病40-50%門脈高壓

食管胃底靜脈曲張門脈高壓胃病10-20%<1%粘膜糜爛性疾病5-15%食管賁門粘膜撕裂5-15%血管異常

擴張(血管發(fā)育不良、西瓜胃)Dieulafoy病血管瘤1-2%腫瘤4%其他

胃石息肉電切術(shù)后括約肌切開術(shù)后膽道出血

食管粘膜剝脫等5-15%原因不明10%病因本文檔共75頁；當前第3頁；編輯于星期一\22點56分臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便

所有患者均有黑便，不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以及部位(幽門)有關(guān)。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣—血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。嘔血為鮮紅或兼有血塊—出血量大或部位高。黑便呈柏油樣—血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵。暗紅、鮮紅色便—出血量大或出血部位低。本文檔共75頁；當前第4頁；編輯于星期一\22點56分臨床表現(xiàn)

失血性周圍循環(huán)改變

頭暈、心慌、出汗、甚至暈倒；程度與出血量和速度有關(guān)。注意脈搏、血壓等生命體征，部分患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征。本文檔共75頁；當前第5頁；編輯于星期一\22點56分臨床表現(xiàn)

發(fā)熱特點：一般不超過38．5℃，持續(xù)3～5d。機制：循環(huán)血量減少—體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。本文檔共75頁；當前第6頁；編輯于星期一\22點56分臨床表現(xiàn)

腹部體征腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。大出血時由于病情緊急，需依據(jù)簡要的病史查體。本文檔共75頁；當前第7頁；編輯于星期一\22點56分實驗室檢查出血后3～4小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。白細胞在出血期間亦有增高，但少有超過15109/L者，肝硬化出血患者則多無升高。血尿素氮升高-腸源性氮質(zhì)血癥所致，出血數(shù)小時后,一般不超過14．2mmol／L（40mg／dl），3～4天降至正常,可用以監(jiān)測是否繼續(xù)出血。肌酐一般不升高。本文檔共75頁；當前第8頁；編輯于星期一\22點56分胃鏡檢查

急診檢查（出血24～48小時內(nèi)）準確率達95％，發(fā)現(xiàn)出血部位、病因、估計再出血危險。食管靜脈曲張破裂出血、潰瘍病及血管畸形等可同時進行治療。有休克，循環(huán)穩(wěn)定后盡早進行（6小時以內(nèi)）。無休克，出血后24～48小時內(nèi)進行。

本文檔共75頁；當前第9頁；編輯于星期一\22點56分

X線鋇餐99mTc標記紅細胞核素掃描選擇性腸系膜血管造影對上消化道大出血價值都不如胃鏡。其他本文檔共75頁；當前第10頁；編輯于星期一\22點56分

診斷與鑒別診斷

本文檔共75頁；當前第11頁；編輯于星期一\22點56分確定是否上消化道出血嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者應排除鐵劑、鉍劑、活性炭、動物血。短期內(nèi)大出血者有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，此時應高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。

本文檔共75頁；當前第12頁；編輯于星期一\22點56分失血量的估計僅依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，主要根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10％（400ml左右）以下時可無循環(huán)功能不全的全身表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達到血容量20％（1000ml左右），可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13．3kPa（100mmHg）以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次／min以上。失血量更大時即致明顯失血性休克。

本文檔共75頁；當前第13頁；編輯于星期一\22點56分確定有無活動出血

提示活動出血：置胃管抽出鮮紅血。嘔血與黑便的性狀：嘔血鮮紅而持續(xù)，黑便稀薄或轉(zhuǎn)暗紅，伴以腸鳴活躍、腹痛、急迫等癥狀。補充血容量后循環(huán)不穩(wěn)定，甚至惡化者。血色素、紅細胞壓積持續(xù)下降。血尿素氮在循環(huán)穩(wěn)定，尿量充足時仍持續(xù)不降或再度上升。

本文檔共75頁；當前第14頁；編輯于星期一\22點56分急性上消化道出血病程出血自行停止80-90%繼續(xù)出血需要緊急的干涉10-20%出血無復發(fā)75%出血復發(fā)25%本文檔共75頁；當前第15頁；編輯于星期一\22點56分再次出血和死亡危險因素1.嚴重的出血(引起休克和需要輸血若干單位)2.老年3.有不穩(wěn)定的基礎(chǔ)病4.有肝病5.慢性腎功能衰竭6.凝血障礙7.服用NSAIDs8.住院病人9.內(nèi)鏡檢查有近期出血指征本文檔共75頁；當前第16頁；編輯于星期一\22點56分

出血的病因診斷

注意有無慢性上腹痛的病史肝病的病史與體征應用抗炎藥、皮質(zhì)類固醇等藥物史飲酒及進食情況既往出血史積極內(nèi)鏡檢查95％以上的出血可以確診。本文檔共75頁；當前第17頁；編輯于星期一\22點56分

上消化道出血的常見病

本文檔共75頁；當前第18頁；編輯于星期一\22點56分一、胃十二指腸潰瘍—上消化道出血病因之首慢性病程，周期性發(fā)作。與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關(guān)。疼痛節(jié)律性。GU多餐后上腹痛；DU多饑餓痛及夜間痛。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和（或）黑使，體位性低血壓，失血性休克。黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。胃鏡是首選，見到活動性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端、幾天后可見愈合期、瘢痕期潰瘍及粘膜皺襞集中等內(nèi)鏡像。X線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺襞集中等征象。HP檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復發(fā)有重要作用。

本文檔共75頁；當前第19頁；編輯于星期一\22點56分十二指腸球前壁活動期潰瘍本文檔共75頁；當前第20頁；編輯于星期一\22點56分胃活動期潰瘍本文檔共75頁；當前第21頁；編輯于星期一\22點56分上消化道出血Forrest分型

近期出血指征stigmataofrecenthemorrhage(SRH)typeIa:噴血SpurtingbleedingIb:滲血OozingbleedingtypeIIa：顯露血管不出血NonbleedingvisiblevesselIIb：黑色基底黏附血凝塊Adherentbloodclotblackbase

typeIII：病灶無近期出血指征lesionwithoutstigmataofrecentbleeding本文檔共75頁；當前第22頁；編輯于星期一\22點56分Ia:噴血

Ib:滲血有近期出血指征本文檔共75頁；當前第23頁；編輯于星期一\22點56分IIa：顯露血管不出血；IIb：黑色基底黏附血凝塊IIaIIb有近期出血指征本文檔共75頁；當前第24頁；編輯于星期一\22點56分III：病灶無近期出血指征本文檔共75頁；當前第25頁；編輯于星期一\22點56分消化性潰瘍再次出血預測近期出血指征

風險

ForrestIIa顯露血管不出血

高(40-85%)ForrestIIb基底黏附血凝塊中

(20-30%)無近期出血指征ForrestIII

基底清潔

非常低

(0-4%)有明顯出血的潰瘍在某一時間必然有可見的血管。內(nèi)鏡下有近期出血指征并伴有低血壓者再出血率高(65%)。本文檔共75頁；當前第26頁；編輯于星期一\22點56分X線造影示胃小彎潰瘍龕影本文檔共75頁；當前第27頁；編輯于星期一\22點56分X線造影示十二指腸球前壁潰瘍龕影本文檔共75頁；當前第28頁；編輯于星期一\22點56分二、食管胃底靜脈曲張破裂出血—

肝硬變的主要死因

診斷依據(jù)：慢性肝病史、長期飲酒史、肝硬變史有門脈高壓（側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大）基礎(chǔ)的體征突然大量嘔血（往往為暗紅色）及黑便。重者失血性休克甚至死亡。部分出血原因是門脈高壓胃病，粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。內(nèi)鏡：見食管、胃底靜脈曲張門脈高壓胃病本文檔共75頁；當前第29頁；編輯于星期一\22點56分食管靜脈曲張（Esophagealvarices，EV）（－）記錄方法1．形態(tài)（Form，F(xiàn)）F1：EV呈直線形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F3：EV呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀附記：如EV不同形態(tài)同時存在，應選擇最重的記錄。2．基本色調(diào)（color，C）（l）白色靜脈曲張（whitevarices，CW）（2）藍色靜脈曲張（Bluevarices，CB）3．紅色征（redcolorsign，RC）無紅色征RC（－）；有紅色征RC（+）：表現(xiàn)為紅斑，紅色條紋，血泡樣。4．部位（location，L）EV最重的部位，以其與門齒的距離分為：食管下段（locusinferior，Li）；食管中段（locusmedialis，Lm）；食管上段（locussuperior，Ls）。附記：伴發(fā)食管炎（esophagitis，E）有／無（+／-）粘膜糜爛。本文檔共75頁；當前第30頁；編輯于星期一\22點56分食管靜脈曲張（EV）分級（grad，G）標準分級（度）EV形態(tài)（F）EV紅色征（RC）輕度（GI）直線或略有遷曲（F1）無中度（GII）F1蛇形迂曲隆起（F2）有無重度（GIII）F2串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有無或有本文檔共75頁；當前第31頁；編輯于星期一\22點56分ab

食管靜脈曲張

a：輕度曲張靜脈呈線狀（F1）

b：中度曲張靜脈呈蛇行迂曲（F2）本文檔共75頁；當前第32頁；編輯于星期一\22點56分abc

食管靜脈曲張(重度)

a、b：食管靜脈曲張，曲張靜脈呈串珠狀（F3）；

c：曲張靜脈呈串珠狀伴出血（F3）。本文檔共75頁；當前第33頁；編輯于星期一\22點56分ab

食管靜脈曲張(重度)

a、b：食管靜脈曲張，曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀（F3）。

本文檔共75頁；當前第34頁；編輯于星期一\22點56分ab

食管靜脈曲張紅色征（CR）

a：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為櫻桃紅點

b：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為蚯蚓狀擴張的紅色血管。本文檔共75頁；當前第35頁；編輯于星期一\22點56分ab

食管靜脈曲張出血

a：重度食管靜脈曲張，曲張靜脈有紅色血栓。

b：內(nèi)鏡檢查時可見紅色血栓處活動出血。本文檔共75頁；當前第36頁；編輯于星期一\22點56分

胃靜脈曲張(部位Lg)胃賁門部靜脈曲張Lg-C胃底孤立性（或瘤樣）靜脈曲張Lg-f賁門胃底靜脈曲張Lg-cf

a:Lg-cb:Lg-fc：Lg-cfc本文檔共75頁；當前第37頁；編輯于星期一\22點56分abc

a：胃底黏膜典型馬賽克征，在充血水腫黏膜出現(xiàn)黃白網(wǎng)狀間隔

b、c：胃黏膜櫻桃紅點及紅斑門脈高壓胃病本文檔共75頁；當前第38頁；編輯于星期一\22點56分

病前多有應激病史，如急性腦血管疾病、嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭、服用阿司匹林、非類固醇抗炎藥和激素史等。嘔血和黑便為主。出血量較少，為間斷性、常自行停止。內(nèi)鏡檢查可見到胃竇、體粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變，病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。三、粘膜糜爛性疾病本文檔共75頁；當前第39頁；編輯于星期一\22點56分四、食管賁門粘膜撕裂（MalloryWeiss綜合征）

起病急，中年男性、酒后多見。

因劇烈嘔吐、咳嗽等造成胃、腹內(nèi)壓的增高，致食管賁門區(qū)在嘔吐時的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的粘膜撕裂。多發(fā)生在粘膜和粘膜下，有時可達肌層，出血程度不同，有時嘔血可以很兇險。本文檔共75頁；當前第40頁；編輯于星期一\22點56分五、血管異常Dieulafoy病上消化道大出血為特點，高齡多見。病變是突露于胃腸道腔內(nèi)活動出血的或黏附血塊的動脈，動脈周圍無潰瘍形成。發(fā)生在胃腸道任何部位，近端胃多見。胃體小彎側(cè)Dieulafoy病

a：噴射性出血

b：出血停止后血管裸露

c：組織學改變：（U）缺損黏膜上皮，（A）黏膜下恒徑動脈abc本文檔共75頁；當前第41頁；編輯于星期一\22點56分十二指腸球前壁Dieulafoy病

a,b：出血停止后血管裸露

c：2周后

abc五、血管異常Dieulafoy病本文檔共75頁；當前第42頁；編輯于星期一\22點56分五、血管異常

血管發(fā)育不良貧血反復黑便胃鏡小片狀擴張血管團簇本文檔共75頁；當前第43頁；編輯于星期一\22點56分五、血管異常

胃竇血管擴張癥（西瓜胃）長期消化道隱性出血，可伴有黑便和嘔血；病程可長達數(shù)年至數(shù)十年；缺鐵性貧血，血紅蛋白（Hb）低于70g／L者多見。體檢多無異常發(fā)現(xiàn)。部分患者伴有肝硬化、萎縮性胃炎、系統(tǒng)性硬化癥等。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇部點狀或條紋狀出血紅斑。本文檔共75頁；當前第44頁；編輯于星期一\22點56分六、腫瘤

胃癌-潰瘍型早期癥狀不明顯、不特異。貧血、乏力、體重進行性下降可為首發(fā)癥狀。可出現(xiàn)嘔血及柏油便。胃鏡潰瘍不規(guī)則，潰瘍底不平、周邊不規(guī)則、周圍粘膜皺襞中斷、變細、融合及蟲咬征是惡性潰瘍的特點。另外，惡性潰瘍可以有癌性假愈合。X線檢查：壁內(nèi)性潰瘍、潰瘍面大、粘膜皺襞不規(guī)則、胃壁

不光滑、蠕動消失是惡性潰瘍的X線表現(xiàn)。CEA等癌相關(guān)性抗原的升高，有輔助診斷價值。

本文檔共75頁；當前第45頁；編輯于星期一\22點56分六、腫瘤

胃間質(zhì)瘤黏膜下腫瘤中央凹陷橋形皺襞本文檔共75頁；當前第46頁；編輯于星期一\22點56分七、其他

胃息肉電灼后出血粗蒂大息肉切割過快，電凝不充分本文檔共75頁；當前第47頁；編輯于星期一\22點56分七、其他

胃石進食紅果、柿子、黑棗后；上腹痛、脹；可嘔血和黑便，出血量少，常自行停止。內(nèi)鏡檢查可見到胃石和粘膜糜爛、潰瘍、出血等。a,b:胃石,c:潰瘍,d:潰瘍2周后abcd本文檔共75頁；當前第48頁；編輯于星期一\22點56分七、其他

剝脫性食管炎少見病，可發(fā)生于任何年齡，中青年居多。多與吞食干硬粗糙食物或進食過速有關(guān)。典型表現(xiàn)：進食粗糙干硬食物時突然出現(xiàn)吞咽痛及胸骨后痛，嘔吐大量鮮血。隨后有長短不等的食管粘膜糜爛、潰瘍、滲血及大片粘膜缺失或游離于食管腔內(nèi)或吐出管狀模性物懸于口外。a：粘膜脫落，脫落部位可見紅色粗糙面，見片狀滲血。

b：26cm處食管粘膜游離呈橋狀，其下見紅色粗糙面及活動性滲血。ab本文檔共75頁；當前第49頁；編輯于星期一\22點56分治療

本文檔共75頁；當前第50頁；編輯于星期一\22點56分緊急搶救措施

臥床休息，頭低位，加強護理。保持呼吸道通暢，監(jiān)護室監(jiān)護。密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，對老年、重要器官病變者更應密切監(jiān)護。立即配血。本文檔共75頁；當前第51頁；編輯于星期一\22點56分補充血容量

建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時內(nèi)用量不宜超過1000ml。輸血指征為：Hb＜70g／L；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者。必要時中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護。

本文檔共75頁；當前第52頁；編輯于星期一\22點56分留置胃管

小量至中量出血不必置胃管。大出血者主張置胃管，以便監(jiān)測出血，在減壓同時局部給藥。注意抽吸負壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。

本文檔共75頁；當前第53頁；編輯于星期一\22點56分

止血藥物

治療出血的基本手段，少量出血藥物治療常達到滿意效果。去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水250～500ml；凝血酶適量加入生理鹽水經(jīng)胃管灌注或口服。立止血有凝血激酶和凝血酶的作用，既可靜脈用藥又可口服，臨床常用。傳統(tǒng)的止血藥物有止血芳酸、安絡(luò)血、止血敏、云南白藥等。本文檔共75頁；當前第54頁；編輯于星期一\22點56分抑酸劑

提高胃內(nèi)pH對潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。要求pH達到6。PPI如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時1次西米替丁每日800～1200mg靜脈滴注；法莫替丁每日40mg靜脈滴注。本文檔共75頁；當前第55頁；編輯于星期一\22點56分胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH>6止血反應正常pH<5血小板易解聚，不易凝血

本文檔共75頁；當前第56頁；編輯于星期一\22點56分pH與人胃蛋白酶活性pH1-4 可溶解纖維蛋白血栓pH4 胃蛋白酶活性明顯降低pH>6 胃蛋白酶活性完全喪失本文檔共75頁；當前第57頁；編輯于星期一\22點56分肝源性出血

垂體后葉素生長抑素置入三腔管預防再出血的治療β受體阻滯劑普奈洛爾（心得安）本文檔共75頁；當前第58頁；編輯于星期一\22點56分

內(nèi)鏡止血指征有活動性出血的住院病人有進一步出血或死亡的高危住院病人包括:

大出血的臨床指征和或內(nèi)鏡檢查有近期出血指征本文檔共75頁；當前第59頁；編輯于星期一\22點56分內(nèi)鏡止血治療的選項內(nèi)鏡熱治療

熱探頭

氬氣治療

激光雙極的或單極的電凝法內(nèi)鏡注射治療

血管收縮藥(腎上腺素)

硬化劑高張生理鹽水

纖維蛋白膠表面的噴霧劑

纖維蛋白膠

凝血酶機械的止血的裝置

血管夾

皮圈結(jié)扎

尼龍圈套器(可分離的圈套器)本文檔共75頁；當前第60頁；編輯于星期一\22點56分內(nèi)鏡止血治療的好處減少:

再次出血

輸血

住院日期

急救外科需求本文檔共75頁；當前第61頁；編輯于星期一\22點56分內(nèi)鏡止血治療的并發(fā)癥并發(fā)癥比率低潰瘍發(fā)生所有的治療類型通常自限性

不延長消化性潰瘍治愈率誘發(fā)出血

(看得見的血管和著色的小隆起)穿孔本文檔共75頁；當前第62頁；編輯于星期一\22點56分非肝源性出血內(nèi)鏡注射治療

血管收縮藥(腎上腺素)

硬化劑高張生理鹽水

纖維蛋白膠表面的噴霧劑

纖維蛋白膠

凝血酶機械的止血的裝置

血管夾

本文檔共75頁；當前第63頁；編輯于星期一\22點56分局部注射治療止血方法

a：注射部位

b：注射后本文檔共75頁；當前第64頁；編輯于星期一\22點56分abc

a：胃體小彎側(cè)活動出血注射硬化劑

b：注射硬化劑后活動出血停止

c：4周后病變愈合本文檔共75頁；當前第65頁；編輯于星期一\22點56分十二指腸球小彎側(cè)活動出血夾子止血成功本文檔共75頁；當前第66頁；編輯于星期一\22點56分食管、胃靜脈曲張破裂出血

內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑內(nèi)鏡直視下橡皮圈套扎止血本文檔共75頁；當前第67頁；編輯于星期一\22點56分

靜脈內(nèi)注射