一例腦梗死后遺癥的護(hù)理查房

一例腦梗死后遺癥的護(hù)理查房本文檔共23頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分腦梗死后遺癥：指在腦梗死發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗死后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復(fù)期相比，恢復(fù)速度及程度較慢。腦梗死后遺癥主要有偏癱（半身不遂）、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。定義本文檔共23頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分根本原因在于腦血管內(nèi)部出現(xiàn)血粘度高、血脂高、血壓高、血糖高、血小板聚集等血液病變，和動脈粥樣硬化斑塊形成等血管病變，由兩種病變共同作用結(jié)果形成的血栓堵塞腦動脈所致，導(dǎo)致腦局部的血流終端和腦組織缺血缺氧壞死。如果影響到由腦神經(jīng)控制的運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)，就會出現(xiàn)偏癱、肢體障礙等相應(yīng)的后遺癥；如果影響到腦神經(jīng)控制的語言中樞神經(jīng)，就會導(dǎo)致語言障礙甚至失語等相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病因本文檔共23頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分腦梗死病臨床最主要的表現(xiàn)，是神志障礙和運(yùn)動、感覺以及語言障礙。經(jīng)過一段時間的治療，除神志清醒外，其余癥狀依然會不同程度地存在。這些癥狀，稱為后遺癥。后遺癥的輕重，因病人的體質(zhì)和并發(fā)癥而異。常見的后遺癥如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中樞性癱瘓；4.周圍性癱瘓；1）“三偏”①偏癱②偏感覺③偏盲；2）認(rèn)知障礙；3）言語功能障礙；4）日?；顒幽芰φ系K；5）吞咽障礙；6）大便小便障礙。臨床表現(xiàn)本文檔共23頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分病史匯報7床陳開璜男98歲住院號：2018061965于入院主訴：（代訴）右側(cè)肢體減退半年患者因半年前被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒之地，后急診送入我科，行顱腦磁共振提示左側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號，考慮左側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死伴左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量腦出血。予抗腦梗死治療，現(xiàn)留有右側(cè)肢體偏癱，口齒不清，吞咽困難等后遺癥，家屬要求繼續(xù)住院治療，因住院時間過長，予以辦理周轉(zhuǎn)，病程中，患者精神尚可，鼻飼飲食，導(dǎo)尿中，無大小便異常。

本文檔共23頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分病史匯報患者神清，推入病房，自動體位護(hù)理體檢：T:36.1℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg查體欠合作，失語口角輕度歪斜，伸舌不合作右側(cè)肢體肌力0級既往史：冠心病史未規(guī)律服藥，急性腦梗死病史，現(xiàn)長期予以抗PLT，穩(wěn)定斑塊藥物，有缺鐵性貧血史。吸煙飲酒史30余年，已戒。本文檔共23頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分病史匯報入院診斷：1.腦梗死后遺癥2.冠心病3.缺鐵性貧血本文檔共23頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分實驗室檢查日期項目8月27日8月29日8月30日8月31日9月3日9月4日9月9日9月10日9月15日正常值單位C反應(yīng)蛋白7.81↑

46.74↑

15.01↑

9.89↑0-6mg/L血紅蛋白濃度102↓

99↓

96↓

98↓94↓130-175g/L降鈣素原

0.129↑

0.049↑

0.048↑

0.129↑0-0.046ng/ml白蛋白36.5↓

40-55g/L尿白細(xì)胞計數(shù)

1082.3↑

130.9↑

0-9.2/尿紅細(xì)胞計數(shù)

250.5↑

3.5

0-13.1/白細(xì)胞

3+P

1+P

-/本文檔共23頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分胸部CT上下腹部CT平掃盆腔CT平掃兩肺少許炎癥，兩側(cè)胸膜稍增厚；心包及左側(cè)胸腔少量積液膽囊結(jié)石，右腎囊腫；前列腺增生伴鈣化灶。輔助檢查本文檔共23頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分中心吸氧QH頭孢西丁(抗感染)2gBid氨溴索（止咳化痰）前列地爾（改善心腦血管微循環(huán)障礙）神經(jīng)節(jié)苷酯粉針（治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷）Po：呋塞米20mgQd利尿氯吡格雷50mgQd抗凝劑阿托伐他汀10mgQN穩(wěn)定斑塊

氯化鈉注射液10mgBid補(bǔ)充電解質(zhì)治療本文檔共23頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分我們?nèi)绾巫o(hù)理這位病人呢？？？？本文檔共23頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理問題P1生活自理缺陷：與右側(cè)肢體無力、麻木，長期臥床有關(guān)。P2語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關(guān)。P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關(guān)知識有關(guān)。P5有皮膚受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)。P6有受傷的危險：Morse評分60分。P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)。P8排便異常：與疾病所致排便中樞神經(jīng)異常。P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多有關(guān)。P10潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激反應(yīng)、長期臥床有關(guān)。本文檔共23頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P1生活自理缺陷：與右側(cè)肢體無力、麻木，長期臥床有關(guān)。I：1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.協(xié)助病人定時翻身，拍背，溫水擦浴，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處教會病人使用床頭鈴。4.按摩和被動運(yùn)動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，增強(qiáng)病人的信心。5.做好安全護(hù)理，預(yù)防患者跌倒墜床。O:患者生活不能自理。本文檔共23頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P2語言溝通障礙：可能與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。I：1.鼓勵家屬多與病人溝通，營造輕松、充滿親情的交流環(huán)境。2.鼓勵病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需求，可借助筆、紙、手勢等進(jìn)行。3.指導(dǎo)病人發(fā)音訓(xùn)練。4.囑家屬監(jiān)督及鼓勵病人進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。O：病人較前好轉(zhuǎn)，可通過手勢、眼神與他人進(jìn)行溝通表達(dá)自己需求。本文檔共23頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關(guān)。I：1.基礎(chǔ)訓(xùn)練：（1）舌肌、咀嚼肌運(yùn)動（2）頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動（3）吞咽動作。2。保持口腔清潔，每天進(jìn)行口腔護(hù)理。3.插胃管鼻飼流質(zhì)，進(jìn)行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練。4.攝食訓(xùn)練：（1）攝食體位（2）食物的形態(tài)（3）食物在口中的位置（鍵側(cè)）O：患者改善不明顯。本文檔共23頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關(guān)知識有關(guān)。I：1、用通俗易懂的語言告知病人及其家屬疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，增強(qiáng)病人及家屬的信心。2.講解疾病各個階段可能出現(xiàn)的情況，告知飲、活動、休息等注意事項。3.指導(dǎo)病人看相關(guān)疾病的書籍，提高自我保健意識。O：患者及家屬了解疾病部分相關(guān)知識，并可根據(jù)指導(dǎo)配合治療。本文檔共23頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P5有皮膚完整性受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)。I：1.定時翻身，避免局部組織長期受壓。2.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，積極治療病因。

3.促進(jìn)血液循環(huán)，定期背部護(hù)理。4.向患者級家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的護(hù)理方法。

O：病人及家屬學(xué)會預(yù)防壓瘡的護(hù)理方法，病人在院內(nèi)皮膚完整性良好。本文檔共23頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P6有受傷的危險：Morse評分60分I：1.建立Morse評分單，班班交接班，動態(tài)評估。2.確保環(huán)境安全，保持地面清潔干燥，無障礙物，各種安全設(shè)施完好3.向患者及家屬加強(qiáng)安全知識宣教，知道穿合適衣褲、防滑鞋，臥床休息時拉上床欄，夜間開啟地?zé)簦参矐覓炀緲?biāo)識。4.加強(qiáng)巡視。5.陪護(hù)一人O：患者在院期間無跌倒/墜床的發(fā)生。本文檔共23頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)。I：1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4.告知患者前半年鍛煉的重要性。O：患者活動能力較前稍提高，可協(xié)助坐于椅上。本文檔共23頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P8排便異常：與留置導(dǎo)尿有關(guān)I：1.定時夾管定時排尿，并觀察其量及顏色、性狀。2.妥善固定尿袋，保持引流通暢。3.會陰消毒Bid，保持尿道口清潔。4.予以夾管指導(dǎo)，防止尿液逆流。5.尊重患者的人格，給予安慰和鼓勵，使其樹立信心，積極配合治療好護(hù)理。O：患者無泌尿系感染本文檔共23頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多有關(guān)。I：1.指導(dǎo)病人皮膚保健，經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，勤換衣褲、床單、襯墊。2.鼓勵病人下床活動，臥床時予以適度抬高床頭，如病人咳嗽咳痰，注意觀察并告知醫(yī)生。3.做好病人牙齒保健，定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。4.做好病人飲食指導(dǎo)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療原發(fā)病。O：患者感染程度較之前減輕。本文檔共23頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\10點(diǎn)44分護(hù)理措施P10潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激反應(yīng)、長期臥床有關(guān)。I：1.密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.定時給患者翻身、拍背，限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會。3.遵醫(yī)囑予以利尿劑，控制好輸液速度，避免過快大量輸入液體，加重心臟負(fù)荷。4.遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防感染。5.病室保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，保持適宜的溫度與濕度，定時開窗通風(fēng)O：患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。本文檔共23頁