神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀護理

概述本文檔共93頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點19分神經(jīng)系統(tǒng)疾病

指腦、脊髓、周圍神

經(jīng)和骨骼肌所發(fā)生的

疾病。

本文檔共93頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點19分臨床特點：病情復雜，并發(fā)癥多，病死率、致殘率高護理主要目標：挽救生命、減輕痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、促進康復本文檔共93頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點19分臨床常見癥狀：頭痛，感覺、運動、意識障礙，顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共93頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點19分頭痛一、概念：指額、頂、顳、枕部疼痛本文檔共93頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點19分本文檔共93頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點19分（二）身心狀況1、頭痛特征及伴隨癥狀2、心理狀況本文檔共93頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點19分頭痛特征及伴隨癥狀1、部位：顱外：在病灶附近，局限與表淺顱內(nèi)：彌散與深在本文檔共93頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點19分頭痛特征及伴隨癥狀2、時間：顱內(nèi)占位?。撼块g加劇，進行性加重鼻竇炎：晨起后明顯，午后減輕偏頭痛：周期性發(fā)作神經(jīng)官能癥：波動性，易變性本文檔共93頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點19分頭痛特征及伴隨癥狀3、性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛：面部電擊樣短促劇痛血管性頭痛：搏動性跳痛本文檔共93頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點19分頭痛特征及伴隨癥狀4、程度：最劇烈：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激中度：五官病變較輕（持續(xù)性，逐漸加重）：腦腫瘤本文檔共93頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點19分頭痛特征及伴隨癥狀⑴急起頭痛＋發(fā)熱→急性傳染病、顱內(nèi)炎癥⑵緩慢頭痛，進行加重＋劇烈嘔吐→顱內(nèi)占位?、峭蝗粍×翌^痛（中老年人）＋昏迷→腦出血⑷※頭痛（劇烈）＋嘔吐（噴射狀）、R↓、P↓、BP↑→顱內(nèi)高壓⑸搏動性頭痛＋反復發(fā)作→血管性頭痛⑹焦慮＋慢性頭痛（無顱內(nèi)高壓）→肌收縮性頭痛5、伴隨癥狀本文檔共93頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點19分（三）護理診斷本文檔共93頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點19分（四）預(yù)期目標本文檔共93頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點19分（五）護理措施1.生活護理環(huán)境安靜，舒適體位，減少頭部活動，保持大便通暢2.病情觀察頭痛的特點及癥狀改善情況伴隨癥狀：意識、瞳孔、P、BP本文檔共93頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點19分3.緩解疼痛避免加重誘因教會減輕疼痛的方法：冷、熱敷，按摩等遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑4.心理護理：消除焦慮本文檔共93頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點19分二、感覺障礙本文檔共93頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點19分感覺是機體對外界刺激的一種感受或體驗。

感覺障礙是指感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損時引起的各種感覺異常（無感知、感知減退或異常）。本文檔共93頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點19分（一）護理評估1、病因（1）中樞疾?。焊腥?，外傷，腫瘤，腦血管病變（2）椎間盤脫出（3）全身性疾病：中毒，代謝障礙本文檔共93頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點19分（一）護理評估2、身心狀況（1）感覺障礙性質(zhì)（2）程度（3）定位（4）伴隨癥狀：易凍、燙、撞傷（5）心理狀況：驚恐、焦慮本文檔共93頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點19分（二）護理診斷感知改變：定義：機體對刺激的量和型態(tài)方面的感受發(fā)生變化。本文檔共93頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點19分（三）護理措施1、防止意外2、預(yù)防褥瘡3、指導知覺訓練，用視覺彌補感覺不足本文檔共93頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點19分三、運動障礙本文檔共93頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點19分（一）概念1、運動障礙指因神經(jīng)系統(tǒng)執(zhí)行運動功能的部分發(fā)生病變引起人體運動功能的異常。

表現(xiàn)為：癱瘓、共濟運動失調(diào)和不自主運動。2、癱瘓是指隨意運動減弱或喪失本文檔共93頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點19分（二）護理評估1、病因：腦、脊髓感染、腦血管病、腫瘤、外傷、先天畸形神經(jīng)變性、脫髓鞘本文檔共93頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點19分2、身心狀況

（1）起病方式及伴隨癥狀（2）癱瘓性質(zhì)（3）程度（4）定位本文檔共93頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點19分（1）起病方式及伴隨癥狀1）突然發(fā)?。杭毙阅X血管病，腦外傷、感染2）起病緩慢：慢性中毒，代謝及營養(yǎng)障礙3）慢而漸重：腦腫瘤，神經(jīng)變性4）伴隨癥狀（見下頁）本文檔共93頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點19分伴隨癥狀①伴腦膜刺激征：腦膜炎，腦出血②伴顱內(nèi)高壓：顱外傷，腦腫瘤③生命征、意識、瞳孔變化對中樞性癱瘓病人有助于判斷病情及預(yù)后4）本文檔共93頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點19分（2）癱瘓性質(zhì)上運動神經(jīng)元癱瘓（中樞性癱、硬癱）：腦、脊髓疾病引起下運動神經(jīng)元癱瘓（周圍性癱、軟癱）：周圍神經(jīng)疾病引起

鑒別要點（見下表）本文檔共93頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點19分上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓病損部位大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊、脊髓前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)肌張力增強（痙攣）減退（弛緩）腱反射亢進減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無（不明顯）明顯本文檔共93頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點19分（3）程度以肌力表示，分6級（0~5級）肌力是指隨意運動時，肌肉收縮的力量本文檔共93頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點19分肌力評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn) 生動作（不能活動關(guān)節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動， 但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面， 但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未 達到正常。5級：正常肌力。本文檔共93頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點19分（4）定位①皮質(zhì)運動區(qū)：單癱—對側(cè)一個肢體癱②內(nèi)囊：偏癱—對側(cè)面、舌癱及上、下 肢癱 ③腦干（一側(cè)）：交叉癱同側(cè)顱神經(jīng)癱（周圍性）對側(cè)上、下肢癱（中樞性）④脊髓：截癱—雙下肢（受損平面以下）頸髓：四肢癱—雙上肢（周圍性）癱雙下肢（中樞性）癱⑤肌肉病變：單肌或一組肌肉癱瘓本文檔共93頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點19分（三）護理診斷1.軀體移動障礙：定義：個人處于獨立移動軀體能力受限的狀態(tài)，但并非不能活動完全靜止不動不應(yīng)用此護理診斷，而代之以廢用綜合征更合適其護理措施要針對加強和恢復功能并

防止退化2.有廢用綜合征的危險本文檔共93頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點19分（四）預(yù)期目標本文檔共93頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點19分（五）護理措施本文檔共93頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點19分護理措施1、心理護理2、協(xié)助完成日常生活活動3、保持皮膚清潔完整4、保持癱肢功能位5、制定肢體功能鍛煉計劃本文檔共93頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點19分四、昏迷本文檔共93頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點19分（一）

概念：昏迷是大腦皮質(zhì)

和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生病

變抑制的一種病理狀態(tài)。

表現(xiàn)：為意識喪失，任 何刺激均不能轉(zhuǎn)醒。本文檔共93頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點19分（二）護理評估本文檔共93頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點19分（二）護理評估1、病因（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（2）全身病變（3）急性中毒（藥物、化學品）本文檔共93頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點19分2、身心狀況（1）程度：1）淺昏迷：意識喪失，反射存在2）深昏迷：意識喪失，反射消失本文檔共93頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點19分2、身心狀況（2）發(fā)生緩急的誘因1）急驟、首發(fā)：急性腦血管病、腦外傷、中毒、中暑、中樞NS感染2）緩慢：代謝障礙、腦腫瘤3）高溫下突然昏迷：中暑高血壓者突然昏迷：急性腦血管病發(fā)熱→昏迷：感染、中暑昏迷→發(fā)熱：急性腦血管病、中毒

本文檔共93頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點19分2、身心狀況（3）伴隨癥狀昏迷病人應(yīng)注意觀察：①生命征②瞳孔（最重要）：大小、對稱、光反射③神經(jīng)系統(tǒng)體征：偏癱、生理反射、病理反射、腦膜刺激征等

本文檔共93頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點19分（三）護理診斷1.急性意識障礙定義：人的意識、注意力、理解力、記憶力、定向力、思維、睡眠周期和心理動力行為突然發(fā)生紊亂

2.自理缺陷

本文檔共93頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點19分（四）預(yù)期目標本文檔共93頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點19分（五）護理措施本文檔共93頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點19分護理措施1、密切觀察病情變化：⑴生命征、瞳孔⑵神經(jīng)系統(tǒng)體征⑶昏迷程度變化本文檔共93頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點19分瞳孔檢查本文檔共93頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點19分2.生活護理（1）臥位與飲食與營養(yǎng)①平臥、頭偏一側(cè)（防誤吸），頸下墊高（防舌后墜）②及早鼻飼③教會親屬配制高熱量、高蛋白、高維生素富含營養(yǎng)的食物勻漿本文檔共93頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點19分高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼留置胃管的護理本文檔共93頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點19分（2）大小便護理大小便失禁：保持會陰部清潔、干燥，必要時涂護膚軟膏留置尿管：嚴格無操菌作，清醒后及時拔除保持大便通暢，3天無大便應(yīng)及時處理（3）衛(wèi)生清潔：保持頭發(fā)、面部、眼睛、鼻腔、耳道、手、足等部位清潔本文檔共93頁；當前第52頁；編輯于星期二\4點19分3.防治并發(fā)癥（1）壓瘡（2）口腔炎（3）肺部感染（4）尿路感染本文檔共93頁；當前第53頁；編輯于星期二\4點19分紅斑、水皰期淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期壓瘡本文檔共93頁；當前第54頁；編輯于星期二\4點19分骨突處按摩臥氣墊床本文檔共93頁；當前第55頁；編輯于星期二\4點19分昏迷病人的口腔護理本文檔共93頁；當前第56頁；編輯于星期二\4點19分吸痰護理本文檔共93頁；當前第57頁；編輯于星期二\4點19分留置導尿的護理本文檔共93頁；當前第58頁；編輯于星期二\4點19分顱內(nèi)壓增高和腦疝本文檔共93頁；當前第59頁；編輯于星期二\4點19分一.概述1.顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常值范圍（成人為70～200mmH2O）稱之2.腦疝：顱內(nèi)壓增高（尤其是局限性增高），使顱腔內(nèi)壓失去平衡，部分腦組織從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)。腦疝是顱內(nèi)壓增高病人的必然后果和主要死因本文檔共93頁；當前第60頁；編輯于星期二\4點19分3.治療（1）去除病因（2）內(nèi)科治療①脫水劑②糖皮質(zhì)激素③冬眠低溫療法④輔助過度換氣療法⑤鎮(zhèn)靜及止痛本文檔共93頁；當前第61頁；編輯于星期二\4點19分二.護理評估1、健康史 （1）病因腦水腫顱內(nèi)占位病顱骨骨折先天性畸形 （2）病后心理狀況，診治經(jīng)過本文檔共93頁；當前第62頁；編輯于星期二\4點19分2、身心狀況⑴癥狀①頭痛：最早、劇烈，夜間、睡眠加重②嘔吐：噴射狀，與進食無關(guān)，嘔吐后不緩解③視力下降或失明④意識障礙本文檔共93頁；當前第63頁；編輯于星期二\4點19分⑵體征1）急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)①意識障礙②視乳頭水腫（重要體征）③庫欣反應(yīng)(Cushing征)：呼吸深慢、脈搏慢而有力、血壓升高（兩慢一高）↓血壓下降、脈搏細弱、呼吸呈潮式或不規(guī)則 ↓呼吸、心跳停止本文檔共93頁；當前第64頁；編輯于星期二\4點19分2）小腦幕切跡疝的臨床特征：

①劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安②顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)：血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的進行性意識障礙③同側(cè)瞳孔散大④對側(cè)肢體癱瘓、病理反射陽性⑤去大腦強直本文檔共93頁；當前第65頁；編輯于星期二\4點19分本文檔共93頁；當前第66頁；編輯于星期二\4點19分本文檔共93頁；當前第67頁；編輯于星期二\4點19分去大腦強直發(fā)作本文檔共93頁；當前第68頁；編輯于星期二\4點19分3）枕骨大孔疝的臨床特征：①進行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。②生命體征紊亂，出現(xiàn)典型的Cushing征,（即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。）③病人瞳孔變化、意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。本文檔共93頁；當前第69頁；編輯于星期二\4點19分（3）心理狀態(tài)3.輔助檢查：CT、MRI腰穿：壓力、CSF檢查本文檔共93頁；當前第70頁；編輯于星期二\4點19分（二）護理診斷（三）護理目標本文檔共93頁；當前第71頁；編輯于星期二\4點19分1.心理護理2.生活護理⑴休息與體位：床頭抬高15～300臥位 昏迷者左右交替?zhèn)扰P位⑵飲食①保證熱量、基本營養(yǎng)供給，減少鈉鹽②不能進食者給予補液：量：2000以內(nèi)/d 速度：15～20滴/分 保證尿量≮600ml/d（四）護理措施本文檔共93頁；當前第72頁；編輯于星期二\4點19分3.癥狀護理⑴高熱：物理或藥物降溫⑵躁動：①查找原因處理 ②遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑 ③不可強行約束⑶嘔吐：防誤吸，嘔吐后清潔護理⑷視力與活動障礙：生活照顧，防止受傷⑸頭痛、意識障礙：（按前述癥狀護理）本文檔共93頁；當前第73頁；編輯于星期二\4點19分約束帶使用本文檔共93頁；當前第74頁；編輯于星期二\4點19分4.病情觀察⑴意識：反映顱內(nèi)高壓程度

可通過格拉斯哥昏迷評分法判斷； 分值越低，意識障礙越重⑵瞳孔：一側(cè)縮小擴大，光反射消失＋意識 障礙為小腦幕切跡疝重要征象⑶生命體征：持續(xù)生命征紊亂

無明顯意識障礙和瞳孔改變，突然哷吸停止，為枕骨大孔疝特征本文檔共93頁；當前第75頁；編輯于星期二\4點19分⑷頭痛、嘔吐、視力障礙⑸肢體活動和癲癇發(fā)作⑹顱內(nèi)壓監(jiān)測本文檔共93頁；當前第76頁；編輯于星期二\4點19分5.配合治療⑴脫水療法藥物：氫氯噻嗪、呋噻米，20％甘露醇護理：遵醫(yī)囑給藥 記24h出入量 觀察病情有無好轉(zhuǎn)與藥物不良反應(yīng)⑵糖皮質(zhì)激素藥物：地塞米松等不良反應(yīng)：上消化道出血本文檔共93頁；當前第77頁；編輯于星期二\4點19分⑶冬眠低溫療法藥物：異丙嗪、氯丙嗪護理：①用藥前測量與記錄生命征、意識、瞳孔和肢體活動②用藥后待病人“熟睡”后給物理降溫，降溫速度以每小時10C為宜，維持肛溫34～330C（或腋溫33～310C）③治療期間，應(yīng)每1～2h觀察、記錄生命征、意識 當P＞100次/分、SBP＜100mmHg、R＜10次/分或不規(guī)則應(yīng)報告④停止冬眠療法：分批撤離物理降溫→停冬眠藥物＋蓋毛毯保暖，待自然升溫本文檔共93頁；當前第78頁；編輯于星期二\4點19分⑷輔助過度換氣：目的：排出體內(nèi)CO2，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓⑸消除加重顱內(nèi)壓增高因素①保持氣道通暢②防止用力、劇咳和便秘③控制癲癇發(fā)作⑹去除病因本文檔共93頁；當前第79頁；編輯于星期二\4點19分⑺腦疝的急救①20％甘露醇200～400ml，快速靜滴或推注（15～30分鐘內(nèi)注入）②地塞米松10mg靜注③留置尿管，觀察尿量、脫水效果④保特呼吸道通暢，給氧；做好輔助呼吸準備⑤做好術(shù)前準備本文檔共93頁；當前第80頁；編輯于星期二\4點19分thankyou！本文檔共93頁；當前第81頁；編輯于星期二\4點19分感覺障礙性質(zhì)

①痛覺1）淺感覺②觸覺③溫度覺為周圍N、后根、①位置覺傳導束損害2）深感覺②振動覺③平衡覺①實體覺3）復合感覺②圖形覺為丘腦以上中樞損害③兩點辨別覺本文檔共93頁；當前第82頁；編輯于星期二\4點19分程度（1）感覺消失、減退：感覺神經(jīng)部分或完全損害（2）感覺過敏：輕微刺激引起明顯感覺（3）自發(fā)性感覺異常：無外界刺激而產(chǎn)生的異常感覺（4）自發(fā)性疼痛：無外界刺激而產(chǎn)生疼痛本文檔共93頁；當前第83頁；編輯于星期二\4點19分定位1）末梢型：對稱性、四肢遠端，呈手套、襪套型分布2）脊髓型：受損節(jié)段平面以下雙側(cè)全部感覺缺失（橫貫性損害）3）腦干型：交叉性感覺障礙4）內(nèi)囊型：對側(cè)偏身感覺障礙5）皮質(zhì)型：對側(cè)單肢感覺障礙本文檔共93頁；當前第84頁；編輯于星期二\4點19分感覺障礙的類型和范圍末梢型：呈手套、襪套樣分布，常為多發(fā)性神經(jīng)炎后根型：呈節(jié)段性帶狀分布。脊髓型：受損平面以下所有感覺消失腦干型延髓中部病變：只引起對側(cè)肢體深感覺障礙，